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文档简介
一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论 患者信息 患者 吴某某性别 男年龄 60岁身高 体重不详入院日期 2018年5月2日出院日期 2018年5月9日 病史简介 主诉 发现乙肝后肝硬化15年 血便半天现病史 15年前 患者体检时发现 大三阳 乙肝后肝硬化 长期服用恩替卡韦1片 天 未出现肤黄及尿黄 未出现厌油及恶性等不适 5年前因呕血及便血于重医附一院就诊 行胃镜检查提示食管静脉曲张破裂出血并行食管静脉曲张套扎术 于2014年行第二次食管静脉曲张套扎术 术后至今定期复查肝功 血常规等指标 未定期复查胃镜 半天前 患者无明显诱因出现血便 不伴心慌 乏力 头昏 不伴意识障碍及视物旋转 不伴呕血及气促等不适 不伴出汗 共排黑色糊状大便2次 量约250g 冲水后可见暗红色血液 未服用特殊药物及治疗 病史简介 过敏史 否认药物 食物过敏史婚育史 家族史 已婚 配偶身体健康 夫妻关系和睦 现有1儿 父母已故 具体原因不详 无家族遗传倾向及传染性疾病 辅助检查 5月2日 1 47 血常规 WBC 1 51 109 LN 66 4 中性粒细胞数 1 109 L RBC 3 74 1012 LHb 118g L HCT 0 359L L PLT 24 1012 L 9 55 血常规 WBC 1 11 109 LN 60 7 中性粒细胞数 0 67 109 L RBC 3 53 1012 LHb 111g L HCT 0 337L L PLT 20 1012 L凝血象 D 二聚体 PT 21sAPTT 49 8sINR 1 8电解质检查 钾 3 45mmol L血生化 PA 61mg LALB 33 8g LTP 57 9g LTBil 43 3umol LDBil 17 1umol LIbil 26 2umol LALP 313U L感染性疾病血清标志物 乙肝表面抗原 2 44ng ml 乙肝表面抗体 11 17mIU ml 乙肝e抗体 大于6 000PEIU ml 乙肝核心抗体 大于11 820PEIU ml 辅助检查 5月2日尿液分析 尿葡萄糖 4 粪便常规 隐血 隐血 阳性颜色 黑色生化 糖化血红蛋白 贫血四项 甲胎蛋白未见异常 辅助检查 5月2日心脏超声 1 左房增大2 二 三尖瓣中度反流3 左室舒张功能减退无痛胃镜 1 食管静脉重度曲张第一次静脉曲张套扎术2 食管癌3 门脉高压性胃病4 胃窦溃疡 A1期 内镜下见 35 40cm可见4条静脉曲张 并可见红色征 未见血栓及活动性出血 于镜头前方装上套扎器后进镜 进镜后于胃食管结合部起 密集结扎7个环 结扎轨迹呈螺旋状向上 手术顺利 术毕 术中病人无明显异常 诊断 1 消化道出血原因待查 1 食管静脉曲张破裂出血 2 消化性溃疡 3 急性糜烂出血性胃炎 4 消化道肿瘤 2 乙肝肝硬化食管静脉曲张套扎术后 1 食管胃底静脉曲张破裂出血第一次静脉曲张套扎术 2 乙肝后肝硬化失代偿期脾大腹腔积液腹膜炎低蛋白血症3 食管浸润性鳞状细胞癌4 乙肝病毒携带者5 2型糖尿病 入院诊断 出院诊断 初始治疗方案 问题讨论 1 结合该患者情况 请评价初始治疗方案是否合理 参考答案 1 结合该患者情况 请评价初始治疗方案是否合理 肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会内镜学分会 临床肝胆病杂志 参考答案 1 结合该患者情况 请评价初始治疗方案是否合理 肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会内镜学分会 临床肝胆病杂志急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 中国医师协会医师分会 参考答案 1 结合该患者情况 请评价初始治疗方案是否合理 肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会内镜学分会 临床肝胆病杂志肝硬化门静脉高压症食管 胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识 2015 中华医学会外科学分会门静脉高压症学组 中国实用外科杂志 参考答案 1 结合该患者情况 请评价初始治疗方案是否合理 肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会内镜学分会 临床肝胆病杂志 抗感染 治疗日志 5月3日 D2 查体 T36 5 P86次 分R20次 分Bp121 63mHg患者无腹痛 黑便 腹胀 无胸闷 心悸 乏力等 精神 睡眠尚可 大小便未见明显异常 辅助检查 乙肝DNA定量 乙肝病毒DNA定量 小于1 00 10 3IU ml胸部CT平扫 1 双肺下叶后份部分膨胀不全 双侧胸腔少量积液 2 右肺上叶后段胸膜下陈旧性病灶 3 食管下段壁增厚 考虑伴周围静脉曲张 上 下腹及盆腔CT平扫 1 肝硬化 脾大 腹腔积液 门脉高压 侧支循环开放 建议进一步增强检查 2 腹膜炎 3 胆囊壁水肿 腔内密度增高 胆汁淤积 建议进一步增强检查 4 肝内多发囊性病灶 治疗日志 5月3日 D2 医嘱调整 停用 注射用艾司奥美拉唑注射用生长抑素钠钾镁钙葡萄糖注射液加用 注射用奥美拉唑40mg 0 9 氯化钠注射液100mlq12hivgtt20 人血白蛋白注射液50mlqdivgtt呋塞米注射液20mg注射用还原型谷胱甘肽1 8g 5 葡萄糖注射液250mlqdivgtt注射用门冬氨酸鸟氨酸10g 5 葡萄糖注射液500mlqdivgtt 治疗日志 5月3日 D2 新增诊断 1 食管胃底静脉曲张破裂出血第一次静脉曲张套扎术 2 乙肝后肝硬化失代偿期脾大腹腔积液腹膜炎低蛋白血症3 胃溃疡 A1 期4 食管肿瘤病变 问题讨论 2 结合该患者情况 使用白蛋白是否合理 参考答案 2 结合该患者情况 使用白蛋白是否合理 2016年意大利肝病学会和意大利输血医学及免疫血液学会立场声明 肝硬化患者白蛋白的合理使用 参考答案 2 结合该患者情况 使用白蛋白是否合理 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南 中华医学会肝病学分会内科学 人民卫生出版社 第8版 根据人卫版内科学 第8版 低蛋白血症 白蛋白低于30g L时 血浆胶体渗透压降低 毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙 该患者入院血生化 总蛋白 57 9g L 白蛋白 33 8g L 低蛋白血症诊断 患者CT提示 腹膜炎 使用人血白蛋白合理 问题讨论 3 结合该患者情况 抗乙型肝炎病毒指征 参考答案 3 结合该患者情况 抗乙型肝炎病毒指征 慢性乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 2015年 参考答案 3 结合该患者情况 抗乙型肝炎病毒指征 慢性乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 2015年 参考答案 3 结合该患者情况 抗乙型肝炎病毒指征 抗病毒治疗适应症 慢性乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 2015年 参考答案 3 结合该患者情况 抗乙型肝炎病毒指征 慢性HBV感染者管理流程图 慢性乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 2015年 参考答案 3 结合该患者情况 抗乙型肝炎病毒指征 参考答案 3 结合该患者情况 抗乙型肝炎病毒指征 抗病毒治疗 治疗日志 5月4日 D3 查体 T36 5 P86次 分R20次 分Bp113 60mHg患者无头昏 心悸 乏力等 精神 睡眠尚可 大小便未见明显异常 神清 轻度贫血貌 肝区无叩痛 脾区无叩痛 全腹未触及包块 腹部移动性浊音阴性 肠鸣音活跃 约5次 分 双下肢不肿 今日患者已食管静脉曲张套扎术后48小时 嘱其可进食冷流质 酌情减少液体入量 辅助检查 粪便常规未见明显异常 活检结果 食管病理 食管 浸润性鳞状细胞癌医嘱调整 停用10 葡萄糖注射液500ml 10 氯化钾注射液15ml 注射用复方维生素 3 1支 50 葡萄糖注射液60ml葡萄糖氯化钠注射液500ml 50 葡萄糖注射液60ml 10 氯化钾注射液15ml 注射用脂溶性维生素 1wu 5月4日 D3 会诊记录 诊断 1 肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张脾大脾功能亢进腹腔积液 2 食管癌 2 目前Child pugh评分10分 肝功能处于C级肝功 为手术禁忌 建议近期内优先改善肝功能 3 针对食管癌手术 有术中发生大出血 术后发生肝功能衰竭 吻合口瘘的风险 请胸外科会诊评估相关情况 处理 患者食管活检结果提示食管鳞状细胞癌 结合肝胆科会诊意见 与患者沟通目前治疗方案 患者目前肝功能差 恐不能耐受手术风险 先维持目前治疗方案 待胸外科会诊结果回后再决定是否手术 治疗日志 治疗日志 5月6日 D5 查体 T36 5 P86次 分R20次 分Bp113 60mHg 患者无黑便 血便等 精神 睡眠尚可 大小便未见明显异常 神清 轻度贫血貌 全身皮肤无黄染 无肝掌 蜘蛛痣 未见瘀斑 瘀点 睑结膜稍苍白 辅助检查 C13呼气试验 阴性胸外科会诊意见 诊断 食管癌建议 患者明确诊断食管癌 但乙肝后肝硬化失代偿 食管静脉重度曲张 存在手术禁忌 建议非手术治疗 治疗日志 5月7日 D6 查体 T36 5 P86次 分R20次 分Bp113 60mHg 患者无黑便 血便等 精神 睡眠尚可 大小便未见明显异常 神清 轻度贫血貌 全身皮肤无黄染 无肝掌 蜘蛛痣 未见瘀斑 瘀点 睑结膜稍苍白 医嘱调整 停用注射用头孢唑肟20 人血白蛋白注射液呋塞米注射液 治疗日志 5月9日 D8 查体 P80次 分Bp118 62mHg无进食哽咽感 无进行性吞咽困难 无呕血 便血 无腹痛 黑便等不适 精神 睡眠 食欲可 大小便未见明显异常 患者及家属要求出院 今日出院 出院带药 奥美拉唑镁肠溶片20mg1 日铝碳酸镁片1g3 日卡维地洛片10mg1 日门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂3g3 日水飞蓟宾胶囊105mg3 日 问题讨论 4 患者出院用药指导及注意事项 奥美拉唑钠肠溶胶囊该药为抑制胃酸保护胃黏膜药物 一日一次 一次一粒 应在早晨饭前半小时整粒服用 不宜打开或溶解后服用 常见的不良反应为 头痛 腹泻 恶心 呕吐等胃肠道反应 偶见头晕 嗜睡 乏力 皮疹 瘙痒等不适 若出现吞咽困难或疼痛 呕血 黑便或便血 出现烧心持续或加重症状 请勿使用并及时就医 患者电子胃镜提示胃窦溃疡 服用该药疗程为6 8周 铝碳酸镁片该药为抗酸药 于饭后1 2小时服用 一次1 2片 一日3次 该药偶见便秘 稀便 口感和食欲缺乏 问题讨论 4 患者出院用药
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