常见的真菌性疾病.doc

常见的真菌性疾病真菌性疾病是由真菌引起的感染性疾病。真菌是广泛存在于自然界的一类真核细胞生物，具有真正的细胞核和细胞器，不含叶绿素，以寄生和腐生方式吸取营养，能进行有性和无性繁殖。真菌的基本形态是单细胞个体（孢子）和多细胞丝状体（菌丝）。估计全世界已记载的真菌有10万种以上，其中绝多数对人类无害，只有少数真菌（约200余种）与人类疾病有关。真菌最适宜的生长条件为温度2236，湿度95%100%，pH56.5。真菌不耐热，100时大部分真菌在短时间内死亡，但低温条件下可长期存活；紫外线和X射线均不能杀死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和过氧乙酸等化学消毒剂均能迅速杀灭真菌。按照菌落形态，真菌可分为酵母菌（yeast）和霉菌（mold）两大类，前者菌落呈乳酪样，由孢子和芽生孢子组成，后者菌落呈毛样，由菌丝组成，故又称为丝状真菌。有的致病真菌在自然界或25培养时呈菌丝形态，而在组织中或在37培养时则呈酵母形态，称为双相真菌。根据真菌入侵组织深浅的不同，临床上把引起感染的真菌分为浅部真菌和深部真菌。浅部真菌浅部真菌主要指皮肤癣菌（dermatophyton），包括毛癣菌属（Trichophyton）、小孢子菌属（Microsporum）和表皮癣菌属（Epidermophyton），其共同特点是亲角质蛋白，侵犯人和动物的皮肤、毛发、甲板，引起的感染统称为皮肤癣菌病（dermatophytosis），简称癣（tinea）。目前浅部真菌病仍按发病部位命名（如头癣、体癣、股癣、手癣和足癣等），少数按皮损形态的传统命名，如叠瓦癣、花斑癣。皮肤癣菌病为接触传染，不洁的卫生习惯、多汗浸渍、共用拖鞋、毛巾、梳子及接触患癣的动物是皮肤癣菌传播的主要途径。深部真菌深部真菌病一般按致病菌命名（如着色芽生菌病、念珠菌病等）。多数深部真菌系条件致病，多侵犯免疫力低下者，近年来随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的使用增多，器官移植、各种导管和插管技术的开展以及艾滋病患者的增多，条件致病菌的感染机会也不断增加，同时还发现了许多新的致病菌种。头癣头癣是头皮和头发的浅部真菌感染，根据病原菌和临床表现的不同可分为黄癣、白癣和黑点癣三种。发病原因头癣是真菌感染头皮和头发所引起的疾病。患了头癣，头皮上会出现很多灰白鳞屑或大片的黄痂，还可引起头发折断或脱落。严重者头发参差不齐甚至所剩无几，即人们所说的“癞痢头”。头癣的发生主要是通过接触头癣患者或有病的动物而被传染的，从自然界中感染来的极罕见。正常人与患头癣者经常密切接触，特别是儿童在一起玩耍，头碰头的接触，很容易被传染。还有与有病的动物接触后患病，这都属于直接传染。如果使用头癣患者用过的帽子、头巾、枕头、梳子或理发推子、剪刀等也可被传染，这叫做间接传染。可见头癣是很容易传染的。过去头癣在我国流行很广，医院里常可看到头癣患者。但是，真菌感染后不一定都引起头癣，这与机体对真菌的抵抗力密切相关。大多数成人对真菌抵抗力较强，而儿童较弱，所以头癣多见于儿童。发病机制宿主皮肤合适的环境对于皮肤癣菌病的发展是非常重要的。除外伤外，浸渍皮肤的水分增多也适于皮肤癣菌生长。不透气的衣物可增加皮肤局部的温度和湿度，干扰角质层的屏障功能。皮肤癣菌侵入皮肤后，还要经过几个发展阶段，包括孵育期、在抗感染过程中增大和退化期。体癣及股癣体癣是指发生在平滑皮肤上的浅部真菌感染，而股癣则是发生在腹股沟、会阴部和肛门周围这些特殊部位的体癣。病原菌以小孢子菌、毛癣菌为主，也有表皮鲜菌。临床表现1. 体癣：炎症反应的严重程度取决于致病菌和宿主的免疫应答，毛囊是感染的蓄积所，因此，毛囊丰富的部位会表现出更强烈的炎症反应。潜伏期一般13周。感染从侵入皮肤的部位离心性播散，中央消退，形成典型的大小不等的环状损害，也可为弓形、螺旋形等。皮损大多有鳞屑，若局部外用糖皮质激素制剂，鳞屑会减少或消失（难辨任癣）。自觉瘙痒和烧灼感。体癣的其他临床类型包括深在性体癣、Majocchi肉芽肿和叠瓦癣。深在性体癣是由于机体对皮肤癣菌的过度炎症反应所致（类似于头皮的脓癣），可以表现为肉芽肿或疣状损害。Majocchi肉芽肿是由红色毛癣菌引起，其特征为毛囊周围脓疱或肉芽肿。常见于患足癣或甲癣并常刮腿毛的女性，感染毛发穿透毛囊壁后出现。皮损可以广泛，可能增殖，可见于免疫抑制者。叠瓦癣是由亲人性皮肤癣菌同心性毛癣菌引起的一种皮肤癣菌病。表现为同心性环状圈，大多环纹有白色翘起的鳞屑，其向心缘游离，而离心缘紧贴皮面，有时鳞屑脱落而遗有浅棕色的同心圆纹。股癣：更多见于男性（阴囊可提供潮湿温暖的环境），常与足癣有关，其他易感因素包括肥胖和出汗过多。典型损害境界清楚，具有隆起的、红色的、附着鳞屑的活动性边缘，边缘可有脓疱或水疱。皮损起初为环形，可匍行性发展，可单侧或双侧发生。通常阴囊不受累，如果受累则需考虑皮肤念珠菌病。实验室检查刮取皮损边缘鳞屑进行真菌直接镜检，找到菌丝及关节孢子即可以确诊。真菌培养有助于确定致病菌，对致病菌来源及选择合适的治疗非常有益。手癣和足癣足癣是由致病性真菌引起的足部皮肤病，具有传染性。足癣在全世界广为流行，在热带和亚热带地区更为普遍。在我国，足癣的发病率也相当高。人的足底和趾间没有皮脂腺，从而缺乏抑制皮肤丝状真菌的脂肪酸，生理防御机能较差，而这些部位的皮肤汗腺却很丰富，出汗比较多，加之空气流通性差、局部潮湿温暖，有利于丝状真菌的生长。此外，足底部位皮肤角质层较厚，角质层中的角蛋白是真菌的丰富营养物质，有利于真菌的生长。妇女在妊娠期间，由于内分泌的变化，引起皮肤抵抗真菌感染的能力下降，易患足癣。肥胖者因趾间潮湿，汗液浸渍易患足癣。足部皮肤受外伤，破坏了皮肤的防御功能，也是诱发足癣的因素之一。糖尿病患者由于缺乏胰岛素导致物质代谢紊乱，皮肤含糖量增加导致抵抗力下降，也易患足癣。滥用抗生素，长期使用皮质类固醇激素和免疫抑制剂等，使皮肤正常菌群失调，也会增加足癣的易感性。足癣的发病还与生活习惯有关。有些人不注意足部清洁卫生和鞋袜的情况，为真菌提供了良好的孳生场所。临床表现临床表现为脚趾间起水疱、脱皮或皮肤发白湿软，也可出现糜烂或皮肤增厚、粗糙、开裂，并可蔓延至足跖及边缘，剧痒。可伴局部化脓、红肿、疼痛，腹股沟淋巴结肿大，甚至形成小腿丹毒及蜂窝组织炎等继发感染。由于用手抓痒处，常传染至手而发生手癣（鹅掌风）。真菌在指（趾）甲上生长，则成甲癣（灰指甲）。真菌喜爱潮湿温暖的环境，夏季天热多汗，穿胶鞋、尼龙袜者更是为真菌提供了温床；冬季病情多好转，表现为皮肤开裂。有以下几种类型：1.水疱型多发生在夏季，表现为趾间、足缘、足底出现米粒大小，深在性水疱，疏散或成群分布，疱壁较厚，内容清澈，不易破裂，相互融合形成多房性水疱，撕去疱壁，可见蜂窝状基底及鲜红色糜烂面，剧烈瘙痒。2.糜烂型表现为局部表皮角质层浸软发白。由于走动时不断摩擦表皮脱落，露出鲜红色糜烂面；严重者趾缝间、趾腹与足底交界处皮肤均可累及，瘙痒剧烈，多发于第3、4、5趾缝间。常见于多汗者。3.鳞屑角化型症状是足跖、足缘、足跟部皮肤脚趾增厚、粗糙、脱屑，鳞屑成片状或小点状，反复脱落。糠秕孢子菌性毛囊炎糠秕孢子菌毛囊炎是由圆形或卵圆形糠秕孢子菌引起的毛囊炎改变，其皮损特征表现为圆顶状毛囊性丘疹或脓疱样损害。疾病描述糠秕孢子菌性毛囊炎是由糠秕马拉色菌引起的毛囊性皮肤真菌病。1973年Potter对糠秕孢子菌性毛囊炎作为一种临床及组织学病种的存在提出了充分的证据，正式命名为糠秕孢子菌性毛囊炎。症状体征主观症状有不同程度的瘙痒，常伴有灼热和刺痛感。运动或洗澡后出汗，可加剧瘙痒。本病多见于中青年，平均发病年龄在30岁左右。男女均可发病，男多于女。亦有报告女多于男。本病好发于皮脂腺丰富的部位，如背上部、胸前、双肩、颈部，少数见于前臂、小腿和面部，腹部有时亦会发生。皮损呈弥漫性或散在性，多呈对称性。皮疹为圆顶状毛囊红色小丘疹，间有毛囊性小脓疱，可挤出粉状物。周边有红晕。长期服用皮质类固醇或广谱抗生素的病人易并发本病。本病往往并发花斑癣、面部痤疮。常见于多汗症、油性皮肤、脂溢性皮炎的患者。病理生理发病机制：糠秕马拉色菌是人体皮肤正常菌群之一。在促发因素影响下，在毛囊内大量繁殖。其脂肪分解酶使毛囊的甘油三酯变成游离脂肪酸，刺激毛囊口产生多量脱屑，引起毛囊导管阻塞。糠秕孢子菌的过度繁殖，皮脂的潴留，细胞碎片的积聚和游离脂肪酸的刺激，导致阻塞的毛囊扩张，继而破裂，内容物释入组织而产生炎症。病理变化：切下完整的毛囊丘疹作病理切片，PAS染色，在扩大的毛囊腔内可见大量圆形或卵形的芽生孢子，聚集成堆，直径25m。偶见单个、小群或成簇分布。HE染色，表皮轻度角化增厚，毛囊上部及周围有单核细胞聚集，附近真皮有淋巴细胞和组织细胞在血管周围浸润。有时可见少数中性粒细胞浸润。诊断检查根据临床表现、直接镜检或真菌培养。(1)直接镜检：用柳叶刀片把整个毛囊丘疹削下，加10%KOH溶液1滴，盖上盖玻片，微微加温，压成单层细胞。不染色，镜下可见圆形或卵圆形带厚壁的成堆孢子或香蕉状菌丝。中央蓝色反光，其周围有一圈透亮区即为厚壁。有时可找到出芽的孢子。不染色的孢子很容易和脂肪滴混淆，脂肪滴是蓝色均质反光，没有厚壁。(2)染色法：在盖玻片周边放乳酸酚苯胺蓝染色液1滴，让其渗进片内。镜下见糠秕马拉色菌的厚壁透亮，胞质周围染成较深的蓝色，呈圈状。中央较淡，有时可找到芽生孢子。脂肪滴不染色，不易混淆，直接镜检阳性率达60%。染色法阳性率达98%。(3)培养：糠秕马拉色菌具嗜脂性，在含油的培养基中可培养出来。本病需要与寻常痤疮、细菌性毛囊炎、皮肤念珠菌病、嗜酸性脓疱性毛囊炎、毛囊虫性毛囊炎相鉴别。嗜酸性脓胞性毛囊炎临床表现与糠秕孢子菌性毛囊炎相似，好发于男性青壮年。脂溢部位有毛囊性丘疹、脓疱性瘙痒，但血液中嗜酸性粒细胞升高，最高可达40%以上，毛囊内的脓液含有大量的嗜酸性粒细胞和中性粒细胞、单核细胞及上皮细胞，皮质类固醇内服或外用有效。念珠菌病念珠菌病是由念珠菌属，尤其是白色念珠菌引起的一种真菌病。该病原菌既可侵犯皮肤和黏膜，又能累及内脏。通常按照受累部位分类，最常见的两种综合征为黏膜皮肤念珠菌病（例如口咽念珠菌病或鹅口疮，食管炎和阴道炎）和侵袭性或深部器官念珠菌病（例如念珠菌血症，慢性播散性或肝脾念珠菌病，心内膜炎等）。在大多数患者中，念珠菌病为机会感染性疾病。病因本病的病原菌是念珠菌，它不仅广泛存在于自然界，而且也可寄生在正常人体皮肤、口腔、胃肠道、肛门和阴道黏膜上而不发生疾病，是一种典型的条件致病菌。白色念珠菌是本病的主要病原菌，此菌正常情况下呈卵圆形，与机体处于共生状态，不引起疾病。另外念珠菌属还有少数其他致病菌，如克柔念珠菌、类星形念珠菌、热带念珠菌等。念珠菌的致病性是相对的。念珠菌感染的来源可以是外源性的，即念珠菌病可由接触外界菌体而受染。念珠菌感染也可自医院环境获得；但大部分感染属于内源性感染，即自身口咽部、消化道、阴道等处的念珠菌。正常菌群因内、外环境改变和人体免疫功能下降而转为致病相，从而引起感染。临床表现念珠菌感染无性别差别，可累及任何年龄组，包括未出生的胎儿，感染可侵犯人体几乎所有的组织和器官。累及多个系统或脏器成播散性念珠菌病，包括念珠菌血流感染。1.黏膜皮肤念珠菌病（1）口咽部念珠菌病 以白念珠菌口咽炎最为常见，也称急性假膜性念珠菌病、鹅口疮。白念珠菌口炎常见于舌、软腭、颊黏膜、齿龈、咽部等处。患者自觉疼痛、吞咽困难、食欲不振。儿童和老人最为多见；新生儿出生一周后出现；成人白念珠菌口炎少见。对长期使用广谱抗菌药、皮质激素、免疫抑制剂、放疗、化疗以及有白血病、恶性肿瘤等诱发因素的患者，若出现念珠菌口炎，应高度警惕是否已伴有呼吸道、消化道甚至播散性念珠菌感染。应及时作进一步的真菌检查。（2）食管念珠菌病 念珠菌食管炎主要见于恶性肿瘤和艾滋病患者，表现为食管痉挛、咽下困难、胸骨后灼痛感，偶可引起上消化道大出血。食管镜可见黏膜上有色斑块及广泛的炎症。（3）阴道念珠菌病 为仅次于细菌性阴道炎的第二位阴道感染，表现为阴道壁充血水肿，阴道黏膜覆盖灰白色假膜，形同白色念珠菌口炎，阴道分泌物增多，白而黏稠，也可稀薄，典型病例伴有豆渣样白色小块。外阴累及可见红斑、糜烂、溃疡和皲裂，可扩展至肛周甚至整个会阴部。外阴部红肿、烧灼感和剧烈瘙痒是本病的突出症状，日久可因搔抓刺激而产生湿疹样变。阴道念珠菌病更多见于妊娠期妇女，也常见于糖尿病患者，其他还可见因穿着不透气的紧身裤和使用广谱抗菌药物等。通过性交可传染给男性，引起念珠菌龟头炎或包皮龟头炎，包皮过长者易感染。 2.皮肤念珠菌病（1）念珠菌间擦症 常累及光滑部皮肤相互直接摩擦的部位。如腋窝、乳房下、腹股沟、肛周、臀沟、会阴等处。常多汗，局部潮湿，通气不良。较多见于肥胖的中年妇女和儿童，初起为间擦部位红斑、丘疹或小水疱，随之扩大融合较清楚的红斑。水疱破后脱屑或形成糜烂面，有少量渗液，偶有皲裂和疼痛。呈卫星状分布，常有自觉瘙痒。（2）慢性皮肤黏膜念珠菌病 较为罕见。主要见于先天性T淋巴细胞功能异常患者。多在3岁内发病，先出现口腔念珠菌病，特别是白色念珠菌口炎，后累及全身皮肤，表现为红斑鳞屑性皮疹，头发稀疏脱落，外观呈早老样，赘疣增殖性皮损，有时呈蛎壳或皮质状。3.播散性念珠菌病为危及生命的严重真菌感染。由于多个脏器受累，临床表现多种多样。（1）念珠菌血症 单次或多次血培养念珠菌阳性，但无器官受累的证据。多见于粒细胞缺乏者或其他高危患者，最常见的临床表现为发热，常可超过38。偶有寒战和血压降低。（2）急性播散性念珠菌病 表现为持续发热，广谱抗菌药治疗无效。依累及部位不同可表现为脑膜炎、脑脓肿、脑炎、心肌炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、肌炎（肌压痛）等。30%非粒细胞缺乏者出现眼内炎，表现为视力模糊、眼疼痛。眼科检查可见视网膜炎、脉络膜炎、玻璃体脓肿甚至前房脓肿等，单侧或双侧，可导致失明。累及皮肤，有边缘清楚的痛性红色丘疹，伴坏死性焦痂，还可有深部脓肿、坏疽性深脓疱样损害、蜂窝织炎、结节等，血小板减少者可有紫癜。（3）慢性播散性念珠菌病 又称肝脾念珠菌病，当白血病患者经治疗缓解，白细胞数恢复正常而体重持续下降时，则应高度怀疑本病。常同时累及其他器官，患者肝脾肿大，自觉腹痛，血碱性磷酸酶可明显升高，其余肝功能试验正常或轻度异常。4.深部器官念珠菌病（1）泌尿道念珠菌病 肾念珠菌病 大部分播散性念珠菌病累及肾脏，少数为泌尿道上行感染所致。主要症状为发热、寒战、腰痛和腹痛。常导致肾脓肿形成或因菌块阻塞导致肾盂积水或无尿。婴儿常少尿或无尿。念珠菌膀胱炎 症状与细菌性膀胱炎相似，可出现尿频、尿痛、尿急和排尿困难及血尿等。尿液检查呈阳性。（2）下呼吸道念珠菌病 多为支气管和肺部念珠菌的内源性感染。（3）念珠菌性骨髓炎和关节炎 表现为局部疼痛，可形成瘘管，有溶骨现象，但常无发热，好发于腰椎和肋骨。念珠菌关节炎可见于行关节治疗术后，如抽吸关节液、关节内注射或人工关节植入手术等。多为播散性念珠菌病的血行播散。（4）腹膜及胆念珠菌感染 念珠菌腹膜炎一般见于血液透析、胃肠道手术和腹腔脏器穿孔患者，先前曾用抗生素为危险因素。感染一般局限于腹腔。慢性腹膜透析患者播散性极少。婴幼儿播散相对多见。念珠菌感染也可累及胆囊和胆管。（5）念珠菌心内膜炎 多见于心脏瓣膜病、静脉注射毒品、接受心脏手术或心导管检查的患者。起病突然或隐匿，有发热、食欲减退、乏力和体重下降、贫血等。（6）念珠菌脑膜炎 对于已有念珠菌感染的低体重新生儿，衰弱者或神经外科手术者，但更多见于播散性念珠菌病患者。（7）念珠菌眼内炎 通过血行播散或手术时直接接种感染，表现为视物模糊、漂浮盲点和眼痛。检查实验室检查包括直接镜检法和培养法，病理学方法，血清学方法和分子生物学方法等。1.直接镜检根据感染累及的部位不同采取不同标本，制作氢氧化钾湿推片，或涂片革兰染色置显微镜下检查，阳性者可见大量的球状出芽酵母菌型和假菌丝存在，有诊断价值。2.真菌培养涂片检查阴性的患者，可进行念珠菌培养。培养检查法可进一步提高病原体检出的阳性率，验证直接镜检的结果，同时确定致病菌的种类。3.组织病理怀疑有念珠菌食管炎的患者，则不仅应做内镜刷取标本检查，同时应做活检,以进一步从组织病理学查找念珠菌侵袭黏膜的证据。深部念珠菌的组织反应不具特征性。一般呈急性化脓或坏死，可有多个脓肿或微小脓肿，内含大量中性粒细胞、假菌丝和芽胞。组织中的假菌丝和芽胞是深部念珠菌病的确诊证据。4.G试验和GH试验采集患者标本做1，3-D葡聚糖试验（G试验）和半乳甘露聚糖试验（GH试验）。可用于血液系统恶性肿瘤患者深部真菌感染和真菌血症的诊断，但接合菌和隐球菌除外。检测标本为血液、支气管肺管肺灌