抗炎保肝在肝炎肝硬化治疗中的作用PPT课件.ppt

肝细胞损伤机制及抗炎保肝药物的临床应用 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科华静 2020 3 19 1 主要内容 肝脏炎症和肝细胞损伤是各类慢性肝病进展的共同病理基础正确认识肝脏炎症同ALT之间的关系抗炎保肝药在慢性肝病治疗中的地位及重要性 2020 3 19 2 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础1随着炎症加重 肝脏疾病最终可进展为肝硬化和肝癌2 肝脏炎症是各类慢性肝病进展的共同病理基础 5年发生率12 25 5年发生率6 15 5年发生率20 30 肝癌 正常肝脏 肝衰竭 王宇明 中华肝脏病杂志 2011 19 1 76 77 AdaptedfromEASLConsensusStatement JHepatol 2003 39 s1 s3 25 肝硬化 肝脏炎症 肝纤维化 3 2020 3 19 3 肝细胞损伤机制 病原因素 病毒 酒精等 氧应激 活性氧自由基 细胞色素P450活化 线粒体损伤细胞因子网络微循环障碍异常的免疫反应 正常肝脏 肝纤维化 肝硬化 2020 3 19 4 炎症是各类慢性肝病进展的主要原因 王宇明 中华肝脏病杂志 2011 19 1 76 77AdaptedfromEASLConsensusStatement JHepatol 2003 39 s1 s3 25GressnerOA etal CompHepatol 2007 6 7 5 2020 3 19 5 肝硬化发展的三部曲 3个相互联系的病理过程 6 2020 3 19 6 主要内容 肝脏炎症是各类慢性肝病进展的共同病理基础正确认识肝脏炎症同ALT之间的关系抗炎保肝药在慢性肝病治疗中的地位及重要性 2020 3 19 7 各种病因引起的肝功能损伤 病毒性肝炎 酒精性肝病 自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病 其他 药物性肝损伤 ALT ASTSB AKP r GT 1 姚光弼 主编 临床肝脏病学 第二版 上海 上海科学技术出版社 2020 3 19 8 判定肝脏存在炎症的标准 肝脏炎症的明确诊断依赖于血清生化和组织学检查的组合 实验室检查常被用于临床预测肝炎活动和随访监测 Chenongjy etal LiverInt 2011 31 9 1352 1358 9 2020 3 19 9 ALT是肝脏炎症 肝纤维化进展的重要标志 ALT越高 肝炎疾病进展的发生率就越高1 肝纤维化进展主要发生在ALT升高的患者2 2 1980年 2000年收治符合标准的123例慢性丙型肝炎患者 在4 212个月 平均44个月 内经历2次肝活检 进行不干预治疗 肝脏组织学评估和预测纤维化进展速率 平均肝纤维化进展评分 年 初步肝活检ALT 升高倍数 SinnDH etal WorldJGastroenterol 2013 19 14 2256 2261 GhanyMG etal GASTROENTEROLOGY 2003 124 97 104 累计发病率 随访时间 yr n 16 n 33 n 47 n 22 1 对232ALT正常 40IU L 的慢性丙型肝炎患者进行分析 升值高于正常 41IU L 仍在 正常高值 仍在 正常低值 10 2020 3 19 10 ALT高于2ULN肝组织学有显著炎性病变 ZhuangL etal JCliniHepatol 2011 27 12 1278 1284 将HBeAg阳性和阴性的两种ALT轻度升高的CHB患者120例 按不同HBVDNA水平分组 再以ALT正常值上限的二倍 80U L 分为ALT 80U L和ALT 80U L两组进行肝组织学研究 探讨ALT轻度升高的慢性乙型肝炎 CHB 患者ALT正常值上限二倍上下的肝脏组织学改变有无差异 11 2020 3 19 11 ALT轻度升高的慢性肝病患者炎症 纤维化明显 研究显示 在年龄大于40岁 ALT 60IU L的患者肝组织病变也处于活动期 仍有炎症存在 G274 5 及 S284 3 DaiXF etal JClinHepatol 2012 15 3 229 231 不同年龄及ALT水平cHB患者肝组织病理学改变 的比较 选择216例ALT轻度升高的慢性乙型肝炎患者及83例慢性HBV携带者 进行肝活检 分析肝脏炎症分级 G 及纤维化分期 s 与ALT及年龄的关系 12 2020 3 19 12 肝脏炎症的评估 ALT水平正常时 ALT水平异常时 EuropeanAssoclatlOnForTheStudyOfTheLlver JHepatol 2009 50 2 227 242 中华医学会感染病学分会 肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会 中华肝脏病杂志 2014 22 1 95 104 当ALT指标高于正常值 40 50IU L 时 可基本判定肝脏有炎症的存在 但是仍需应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害的程度进行评估 建议对患者进行肝组织穿刺活检 来判断肝脏炎症和纤维化的存在 13 1 2 2020 3 19 13 肝脏纤维化的评估 肝组织学检查 血清学检测 判断肝纤维化存在和分期的金标准 KnodellHAI和Ishak等肝纤维化半定量计分评价 14 1 2 HA 层粘连蛋白 胶原酶 FIB4 APRI 3 影像学检查 FibroScan Fibrothuch CT MRI 2020 3 19 14 主要内容 肝脏炎症是各类慢性肝病进展的共同病理基础正确认识肝脏炎症同ALT之间的关系抗炎保肝药在慢性肝病治疗中的地位及重要性 2020 3 19 15 抗炎保肝药物在各种肝病中的应用 病因治疗 抗炎保肝药 2020 3 19 16 2015年中国指南治疗目标 最大限度地长期抑制HBV复制 减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化 达到延缓和减少肝功能衰竭 肝硬化失代偿 HCC及其它并发症的发生 从而改善生活质量和延长生存时间 对于部分适合的患者尽可能追求慢性乙肝的临床治愈 即停止治疗后持续的病毒学应答 HBsAg消失 并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善 2005年中国指南治疗目标 最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 2010年中国指南治疗目标 最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎治疗目标 2020 3 19 17 单纯抗病毒治疗 不能阻止炎症进展 单纯抗病毒治疗并不能及时 直接和充分控制肝脏炎症反应 包括ALT增高的问题 炎症一直存在 中华医学会感染病学分会 肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会 中华肝脏病杂志 2014 22 1 95 104 18 2020 3 19 18 保肝抗炎药物在CHB治疗中的地位 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分 并不能取代抗病毒治疗 抗病毒治疗初期 对于ALT升高者或肝组织学明显炎症坏死者 在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物 抗病毒治疗中出现ALT反弹 排除耐药及其它使ALT升高原因后 可用抗炎保肝药治疗 在各种抗病毒药物足量 正规疗程中 ALT AST仍异常者可用抗炎保肝药治疗 疗效不好 不宜或不能用抗病毒治疗者 2020 3 19 19 NAFLD分步骤干预 20 20 保肝抗炎药物在NAFLD NASH患者中的应用 肝组织学确诊的NASH患者 临床特征 实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和 或 进展性肝纤维化者 拟用的其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者 或在他汀类药物降低血脂过程中出现无症状性孤立性转氨酶轻度增高者 合并嗜肝病毒现症感染或其他慢性活动性肝病的FLD患者 存在慢性肝病相关症象的隐源性脂肪肝 特别是合并肝酶异常 者 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 胃肠病学和肝病学杂志 2010 19 6 483 487 2020 3 19 21 22 自身免疫性肝炎的治疗指征 是 否 中重度界面炎 中国 自身免疫性肝炎诊断和治疗共识 2015 2020 3 19 22 不适合免疫抑制剂治疗的患者 轻微炎症活动 转氨酶水平 3倍正常值上限 ULN IgG 1 5XULN 轻度界面性肝炎 G1 S1 对标准治疗应答不佳 有激素治疗禁忌证 不能耐受长期激素治疗的患者 中重度AIH患者的辅助用药 抗炎保肝药在AIH患者中的应用 2020 3 19 23 保肝药物治疗目的 目的是维护肝细胞功能的稳定性 减少肝脏组织的炎症程度 尽可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维的发展 2020 3 19 24 抗炎保肝药物的作用分类 中华医学会感染病学分会 肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会 中华肝脏病杂志 2014 22 2 94 103 25 2020 3 19 25 抗类保肝药物的作用机制 中华医学会感染病学分会 肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会 中国实用内科杂志 2014 34 2 152 162 推荐意见 保肝药物的药理作用存在差异 各有特点 应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择 2020 3 19 26 抗炎类保肝药物 干草甜素类制剂 复方甘草甜素 异甘草酸镁 已发展有四代 作用机制 通过控制炎症因子和免疫因子而发挥抗炎作用 有类激素样作用 其他作用 具有刺激单核细胞 巨噬细胞系统 诱生IFN r并增强自然杀伤细胞活性 从而发挥免疫调节功能 假性醛固酮增多症 低钾 水钠潴留 浮肿是主要不良反应 2020 3 19 27 稳定肝细胞膜性结构 抑制凋亡 多烯磷脂酰胆碱 易善复 提供高剂量容易吸收利用的高能必需磷脂 增加膜的完整性 稳定性和流动性 调节肝脏能量代谢 通过增加RNA和蛋白合成及糖原含量而促进肝细胞再生 磷脂分子尚可分泌入胆汁 并能将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式 稳定胆汁 由于其多元不饱和磷脂胆碱是肝细胞膜的天然成分 目前尚未见该药物的不良反应报道 2020 3 19 28 熊去氧胆酸 UDCA 促进内源性胆酸排泌 改变BA的组成 增加亲水性胆酸的比例 保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害 阻止疏水性胆酸对线粒体膜的干扰 抑制肝细胞凋亡 PBC患者唯一有效的药物 2020 3 19 29 S 腺苷蛋氨酸 SAMe 腺苷蛋氨酸是蛋氨酸和三磷酸腺苷经腺苷蛋氨酸合成酶催化生成 在肝细胞转甲基和转硫基两个重要的生化反应中起关键作用 体内50多种物质需要SAMe提供甲基 在肝内 增加谷胱甘肽合成 增强抗氧化功能 提高了肝细胞膜上的Na K ATP酶的活性 改善了胆汁分泌和流动 清除肝内胆汁淤积 改善肝功能 2020 3 19 30 拮抗氧化应激 还原型谷胱甘肽 GSH 和N 乙酰半胱氨酸 NAC NAC能刺激GSH合成 两者可提高细胞内GSH的生物合成 减轻氧化应激和脂质过氧化反应 NAC可特异性应用于对乙酰胺基酚引起的急性肝功能衰竭的治疗 GSH和NAC不良反应偶可见 恶心 呕吐 头痛及皮疹发生 停药后可消失 2020 3 19 31 抗炎及抗纤维化 水飞蓟素制剂通过抗脂质过氧化反应维持肝细胞膜的流动性 增强肝细胞对多种损伤因素的抵抗力 直接抑制各种细胞因子对肝星状细胞的激活作用 从而达到抗肝纤维化作用 2020 3 19 32 保肝药物的临床疗效 保肝药物作为肝病患者综合治疗的重要组分 目前已被广泛用于各种肝病的辅助治疗 保肝药物品种繁多 保肝机制非常复杂 合理选择保肝药物不仅可以最大地程度上发挥保肝作用 而且可以减少不必要的用药 保肝药物安全性好 且可能起到保肝降酶退黄和抗纤维化之效 2020 3 19 33 选择保肝抗炎药物的原则 不宜同时应用过多特别是同类抗炎保肝药物 以免加重肝脏负担及药物间相互作用 应按照循证