手术后体位31110PPT课件.ppt

演讲者 闫岸军宝鸡市人民医院麻醉科 手术后患者体位 1 争议 指南 前进的路上 2 从读医科大一直到现在 看到的返回病房的病人都基本上是一个体位 去枕平卧 一睡就是6小时 为什么米国医院的患者做完手术回病房是斜靠在手术推车上 为什么到病房后也是斜坡位 不是改良低半卧位 平卧也是睡枕头的 如果是全麻患者多 那么都这个体位岂不是和中国用了几十年的体位完全背道而驰 人性化 满意度 术后访视 知识更新 3 4 5 6 手术后体位 患者在经历了病痛和手术的打击后 终于可以休息了 但是休息都不能给个舒服的方式去休息 这 人性吗 假如一个人腹痛 腹胀他会用什么体位 一定是蜷缩着身体 尽量减少腹部的牵拉和刺激 假如一个人觉得呼吸不通畅 他会用什么体位 一定是坐起来或者靠起来呼吸 假如一个人突然恶心想吐 他会用什么体位 站着的会弯下腰 躺着的会一骨碌翻坐起来然后偏向一边 这些都是人的自我保护性反应 也是正常的 感觉最舒服的体位 7 那做完手术的人 不分三七21 全部一个去枕平卧睡6小时 这种一刀切的做法 合适吗 是我们义务工作者太懒惰 不愿意搞个性化医疗 还是体制太僵化让医生放不开手脚 解放不了思想而变得越来越冰冷没有人性 8 人性化服务 舒适化医疗 不是口头上喊喊 而是应该落实在实处 落在理念的改变上 落在医务人员内心对患者的关心上 9 纠结的 去枕平卧六小时 苦于没有推翻它的证据 只能遵守这个传统了 很多病人抱怨 伤口并不是很痛 却被这个 去枕平卧六小时 整得腰酸背痛 脖子僵硬 六个小时不能动 简直是一种折磨 局麻 硬膜外 神经阻滞麻醉对于腰麻术后 发现去枕与不去枕 术后头痛 的发生率没有区别 10 去枕平卧 有哪些不合理和有害的地方 站立位置 是人类进化的结果 是符合生理的最佳位置 水平卧位 使得肺功能残气量 FRC 降低 肺泡通气减少 这是术后患者平卧后缺氧的主要原因 且解释了改为半卧位后可以迅速改善的原因 术后病人神志尚未完全回复 要病人完全直立不太实际 但把病人背部和头部抬高是完全可以做到的 手术室推床背部可以抬高不就是这个目的吗 手术后 麻醉作用没有完全消失 腰背部的肌肉还很松弛 上腹部自身的重量压迫脊柱和韧带 时间很长 对脊柱的腰曲产生很大的压力 也是术后腰痛很重要的因素 11 阻塞性呼吸暂停 OSA 患者 至于阻塞性呼吸暂停 OSA 患者在拔管 指南上有这样一段话 有几个条件值得注意 第一 无论何时何地拔管 病人均应完全清醒 其次 神经肌肉阻滞完全消除 应有神经肌肉阻滞监测仪的证明 能持续抬头5秒以上 有足够肺活量和吸气峰压 第三 病人体内不应有麻醉性镇痛药的高血药浓度 表现为呼吸频率 12 14次 分钟 第四 于头高位或半直立位下拔管把腹内容物对膈肌的压迫减到最小 第五 准备好口咽通气道或鼻咽通气道 第六 循环功能稳定 第七 如果对病人充分呼吸的能力存在怀疑 一旦病人呼吸不足应立即重新插管 最后 如果病人术前使用了CPAP 经鼻或面罩 那么 术后也宜用CPAP 通过气流撑开口咽 防止睡眠时病人气道阻塞 12 13 14 15 ASA指南 目前 ASA的指南 建议诱导期间抬高头部 在苏醒期 在半卧位的情况下拔管和恢复 就是为了防止平卧位的危害 饱胃病人要求完全清醒侧俯卧位下拔管 所以就算有呕吐误吸风险清醒得不好的病人 那也应该是侧俯卧位 16 循环方面 平卧可使回心血量增加 对心功能不好者 很难适应 心衰时 端坐呼吸 不就是这个道理吗 术后低血压 平卧后对脑灌注有益 术后低血压 是什么原因 低血容量 血管扩张 这些都有积极的治疗方法 并不是非要靠体位来治疗的 17 消化系统方面 同位素实验已经证明 平卧比半卧位更容易引起吸入 半卧位已经是减少术后肺炎的一级证据 Parillo的危重医学教科书上 已经正式说明 同时 对于腹部手术 平卧位使腹壁牵张 疼痛加剧 平卧可以减少呕吐 或呕吐后误吸 要想胃内容物从口腔在平卧下克服重力 喷出 需要多好的反射和肌力 而术后病人往往缺乏的就是健全的喉反射和肌力 留在口腔里的胃内容物 如果不能排除 还是会随病人的自主呼吸被吸入肺内 18 半卧位病人 首先胃内容物不会被动进入喉部 到了喉部后 因为膈肌位置较低 通气量相对大 咳出胃内容物的力量更大 且不需要病人头的位置一定要偏向一侧 因为不是每一个病人呕吐时都有护士在场帮助摆放头的位置 半卧位有利于防止吸入 19 去枕平卧 最强硬的观点 莫过于可以减少头痛 20 21 是不是不用了 去枕平卧六小时 就一律的使用半卧位呢 答案肯定是否定的 我们要根据病人的情况 结合外科手术要求 呼吸 循环 吸入 血栓等多方面的影响 采取个体化的体位 在美国 在全麻苏醒期 除带管回ICU的病人 基本上是拔管后就半卧位回PACU在整个手术期 各种监测都已到位 BIS 肌松 温度 气体浓度等 所以在拔管指征上是有科学依据的 因此抛开具体环境来谈某种方法是否恰当 也还是值得商讨的 比如有的病人喜欢枕枕头 有的却不习惯 如果你硬是对不习惯枕枕头睡觉的病人头下塞一枕头 那就又不舒服了 这也是个体化 22 患者的恶心呕吐确实跟体位有关系 尤其是颈椎病患者 患者男 55岁 术前检查无异常 血压140 90mmhg 心率60次 分 常规禁食 25G笔尖式腰麻针行蛛网膜下腔阻滞麻醉下行右大隐静脉高位结扎及剥脱术 腰麻药物0 5 布比卡因12mg 翻身后5分钟平面T10 S 开始手术 手术刚开始患者自述 心翻腾 就是恶心想吐 测平面应然T10 S 血压140 90mmhg 静脉托烷司琼4mg 5分钟未见好转 测平面依然如前 予以氟哌利多2mg 又5分钟还是未见好转 呕的胃液都出来了 患者说了句 我太难受了 你给我枕个枕头吧 高点的 拿一高枕给患者 2分钟患者不呕不吐了 手术顺利结束 真是高枕无忧啊 23 病例分享 27岁剖宫产患者 H161cm W106kg 孕34周 妊娠期高血压疾病 先兆子痫入院 保守治疗3天血压调控不理想 择期剖宫产 0 5 盐酸罗哌卡因L2 3连续硬膜外阻滞麻醉 顺取单活男婴 术中血压相对稳定 完全清醒 术中头部尚垫薄枕方感舒适 术后回病房嘱平枕 护士以不符合护理常规拒绝执行 麻醉医生没有术后医嘱权力 术后3小时病人呕吐并呛咳要求麻醉会诊 查双下肢麻醉消失 生命征正常 麻醉医生自行指导患者枕枕头 术后7小时 患者头痛并呕吐 夜间 值班护士直接请麻醉医生处理 查病人NIBP180 110mmHg HR120BPM 麻醉医生请产科医生看病人 承认是产后子痫 抢救治疗后平稳 24 病例分享 患者 男 47岁 汽车司机 车祸致双胫腓骨开放骨折 失血性休克急诊丙泊酚 氯胺酮 芬太尼 维库溴铵静脉麻醉下行清创 骨折复位内固定术 入室30分钟扩容治疗后休克症征消失 术中输血1200毫升 输液6400毫升 手术历时5小时结束 术毕25分钟清醒 拔除气管导管 各项指标正常送回病房 平移病床时患者诉双下肢疼痛 术者医嘱肌注哌替啶75mg 并强调去枕平卧6小时 术后3小时患者烦躁 呕吐并诉头晕 目旋 麻醉会诊嘱枕枕头并取30度体位 观察15分钟症状消失 25 手术后体位适应症 1半卧位适用于 1 某些面部及颈部手术后病人 采取半卧位可减少局部出血 而甲状腺手术后采取半卧位就