




已阅读5页,还剩51页未读, 继续免费阅读
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
胃癌的分期与外科治疗 1 有关胃癌外科治疗的争论 合理的分期 淋巴结转移的合理分期 胃的切除范围 淋巴结的清扫范围 联合胰脾切除的利弊 全胃切除后理想的重建方式 腹腔镜在胃癌治疗中的地位 姑息切除的价值 新辅助化疗的作用 2 一 胃癌分期 胃癌分期的意义 对制定治疗方案 估计预后具有十分重要的意义 权威机构 国际抗癌联盟 UnionInternationaleContralaCancer UICC 美国肿瘤联合会 AmericanJoinCommitteeonCancer AJCC 日本肿瘤协会 JapaneseCommitteeonCancer JCC 两大分期系统 国际TNM分期系统 日本的胃癌规约 GRGCS 3 胃癌分期的历史回顾 TNM分期 1966年UICC首次制定 为临床分期法 1987年第4版1997年第5版日本GRGCS分期法1962年第1版1999年6月第13版 4 国际TNM分期法 1997 第5版 5 T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1肿瘤浸润至粘膜及粘膜下层 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层 T3 肿瘤浸透浆膜层 T4 肿瘤直接侵及邻接结构或腔内扩展至食管 十二指肠 N 局部区域淋巴结 N0 无局部淋巴结转移 N1 1 6个淋巴结转移 N2 7 15个 N3 16个以上 NX当送检的淋巴结少于15个 不论其范围 均为NX 局部LN指胃周LN 胃左A 肝总A 脾A 腹腔A旁LN M 远处转移 M0 未发现远处转移 M1 有远处转移 包括肝十二指肠韧带 胰腺后 肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结受累 MX 无法评估远处转移 6 日本GRGCS分期法 1999 第13版 7 T T1肿瘤浸润至粘膜 M 及粘膜下层 SM T2 肿瘤浸润至肌层 MP 或浆膜下层 SS T3 肿瘤浸透浆膜层 SE T4 肿瘤直接侵及邻接脏器 侵及大小网膜 食管 十二指肠者不称为T4 N 淋巴结转移 N0 无淋巴结转移 N1 转移至第1站淋巴结 N2 转移至第2站LN N3 至第3站LN 超出区域的淋巴结转移为M1 肝转移 H H0 H1 HX腹膜转移 P P0 P1 PX腹腔脱落细胞学 CY CY0 CY1 CYX其他远隔转移 M 包括区域以外的淋巴结 皮肤 肺 骨 骨髓 胸膜 脑等 分为M0 M1 MX 8 9 10 11 12 第5版与第4版的区别 第4版 N1 距病变边缘3cm以内淋巴结转移 N2距病变边缘3cm以外淋巴结转移 第5版 N1 1 6个淋巴结转移 N2 7 15个淋巴结转移 N3 15个淋巴结转移 原因 阳性淋巴结数目比淋巴结位置更能反映胃癌的预后 GUT 1996 38 525 Cancer 1998 82 621 AnnSurg 2000 232 362 Cancer 2000 88 1796 13 TNM分期第5版与第4版比较 AnnSurg 2000 232 362 14 第5版TNM分期法的优缺点 优点 各亚期与预后的一致性较第4版更好 简单 客观 可重复性好 不足 1 当清扫的淋巴结数目少于15时 不论其范围均被定义为Nx而无法分期 2 手术中缺少淋巴结清扫范围的指标 因而医生的手术技巧和清扫范围均可影响到分期的结果 15 新TNM分期的应用实例 HitoshiKatai Cancer 2000 88 1796 LeeHK BrJSurg 2001 88 1408 16 文献中新TNM分期的应用 MullaneyPJ等 英 WestMidlands地区699例中只有31 能准确分期 BrJSurg 2002 89 1405KarpehMS等 美 1038例中27 不能达到LN15个以上 AnnSurg 2000 232 362HitoshiKatai等 日 1969 1990共4362例中13 为Nx Cancer 2000 88 1796LeeHK等 韩 1986 1995年4737例中431例为Nx BrJSurg 2001 88 1408PUMCH 17 PUMCH 2003年 手术治疗的进展期胃癌70例 总LN数 4 68 平均20 4 其中总数 15的19例 占27 1 早期胃癌12例 18 淋巴结数15以上 LN数小于15组与15以上组的生存率比较 KarpehMS AnnSurg 2000 232 362 19 13版规约与12版的区别 12版中分别用C M A代表上中下三区 13版改为U M L 13版规约取消了N4 第4站淋巴结 及D4手术 腹主动脉周围淋巴结清扫术 胃淋巴结分布及代号也有所变化 20 TNM分期orGRGCS分期 日本分期引入肝转移 腹膜转移和腹腔脱落细胞学检查 TNM分期按淋巴结的数量来划分 RGCS分期按淋巴结的解剖部位划分 TNM分期简便实用 GRGCS分期有助于手术中建立淋巴结的解剖部位 指导外科医生进行系统的淋巴结清扫 21 IchikuraT Cancer 1999 86 4 553 TNM分期orGRGCS分期 22 腹腔镜分期的作用 Background 发生腹膜播散的患者中位生存期常少于12个月 Siewert等的前瞻性研究表明 通过腹腔镜分期 超过40 注定手术的胃癌患者可以避免不必要的剖腹探查 Endoscopy 1999 31 342 在西方国家 腹腔镜成为胃癌的术前常规程序之一 腹腔镜分期发现腹膜转移 如无姑息性手术指征 化疗 化疗后肿瘤明显变小再考虑手术 23 腹腔灌洗细胞学检查 腹腔灌洗细胞学阳性者具有和IV期胃癌同样不良的预后 BrJCancer 1999 79 520 很多术后快速出现腹膜转移的病人在第一次手术时都有细胞学阳性发现 WorldJSurg 1995 19 133 术中发现腹腔脱落癌细胞是术后腹膜转移的原因 发病率约50 GRGCS分期 1999 将CY 列入IV期的指标之一 24 RorD 以往R Radical D Dissection 现在R Residual 代表手术残留癌的程度 R0 无残留 R1 镜下残留 R2 肉眼残留 25 二 进展期胃癌淋巴结清扫及胃切除范围 26 胃癌根治手术的基本原则 路径截近 切口开阔避免对癌肿的机械性刺激广范围地切除胃系统地 彻底地清扫胃周淋巴结 27 胃癌的大体类型与胃切除范围 BorrmanI型 肿块型 和II型 限局溃疡型 肿瘤与健胃分界较清楚 称为限局型 切除肿瘤边缘外3 4cm BorrmanIII型 浸润溃疡型 与周围健胃界限不清 切缘一般应在癌肿边缘5 6cm以上 BorrmanIV型 弥漫浸润型 一般行全胃切除 28 2020 3 19 29 肿瘤部位与胃切除范围 胃下部癌 L 应行远端胃次全切除术 胃上部癌 U 除了早期癌和局限型癌 上下径在2 3cm以内而又无淋巴结转移者可作近端胃切除外 其余均应做全胃切除 胃中部癌 M 超过5cm者应行全胃切除术 否则根据肿瘤大小和Borrmann分型决定切缘 30 胃癌淋巴结清扫范围的争议 日本等东亚国家 广泛的淋巴结清扫 ELND 把D2作为标准的手术常规 在合适病例切除范围扩大到D3 D4 Maruyama报告II期和IIIa期5年生存率分别由61 和39 升高到76 和63 欧洲 几项前瞻随机对照研究均得出ELND增加并发症和病死率 并不提高生存率 英国MRC BrJCancer 1999 79 1522 荷兰胃癌治疗组 NEnglJMed 1999 340 908意大利的Degiuli的结果与上两者相反 3rdIGCC 1999 31 原因 人种 体态 生物学行为 手术技术 辅助治疗 解决 循证医学 国内的意见倾向于把D2作为标准的手术常规 中国医大1978年开始D2 D3手术 5年生存率70年代38 5 80年代58 7 90年代末63 7 32 淋巴结转移的病理生物学特性 浸润深度 早期胃癌7 1 进展期胃癌55 65 肿瘤大小 8cm为84 6 肿瘤分化 分化不良者淋巴结转移率高 分化良好者低 多局限于N1 33 淋巴结转移的病理生物学特性 转移淋巴结可分为大结节融合型 小结节孤立型和一般型 大结节型的原发癌多呈团块生长 分化较高 转移度低 小结节型原发癌多呈浸润型生长 分化不良 转移度高 大 小结节型在N1 N2的转移率相似 而N3转移前者明显减少 后者明显增多 一般而言 LN硬的比软的转移多 圆的比扁的多 白色比红色多 34 淋巴结清扫的原则和方法 清扫淋巴结的站数应大于淋巴结转移的站数D N 胃癌淋巴结清扫的方法 1 随病变整块切除 en bloc 2 单个摘除 3 沿血管将周围脂肪与淋巴结一并清除 先将病胃及胃周淋巴结整块切除 然后采用后两种方法进行二次清扫淋巴结清扫要注意 骨骼化 尽量少结扎多用电刀清扫 应注意在两个平面上进行 第一个平面是肝胃韧带 胃前壁 大网膜 第二个是横结肠系膜前叶 胰腺被膜和后腹膜 35 D2 标准的胃癌根治术 手术范围 全胃 适用于贲门 胃体部癌 包括切除部分食管和十二指肠 或近全胃 适用于胃窦部和胃小弯癌 包括切除胃小弯近全部及大弯的90 大 小网膜和横结肠系膜前叶 清扫第2站淋巴结 36 D2远端胃癌根治手术步骤 切除大网膜 切除横结肠系膜前叶及胃结肠韧带 清除幽门下 NO6 淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜 将十二指肠及胰头游离起来 清除NO13淋巴结 清除肝十二指肠韧带内 NO12 淋巴结 清除幽门上 NO5 淋巴结 切断十二指肠 切除小网膜 清除贲门右 NO1 淋巴结及小弯上部淋巴结 清除肝总动脉干 NO8 淋巴结 清除胃左动脉干 NO7 淋巴结及腹腔动脉周围 NO9 淋巴结 切除胃 37 1 切除大网膜及结肠系膜前叶 38 2 清扫No6淋巴结 胃网膜右动静脉应分别切断结扎 39 3 切开十二指肠外侧腹膜 将十二指肠及胰头游离起来 清扫NO13 40 4 自肝缘下自上而下清扫肝十二指肠韧带前脂肪淋巴组织 NO12 使骨骼化 5 于胃右A起始部切断 清扫No5 41 6 于幽门下2 3cm切断十二指肠 7 切断肝胃韧带 自右向左分离解剖肝总A 腹腔A脾A起始部 解剖胃胰皱襞 显露胃左A V 于起始部切断结扎 清扫No7 8a 9LN 42 8 自贲门旁紧贴食管 胃壁小弯侧清扫No1 3LN 胃小弯侧小网膜前叶和后叶分别分离清扫 43 9 脾下极水平离断胃网膜左血管 切断结扎1 2支胃短动脉 清扫No4sb 44 10 切除胃 胃切断线根据胃癌病期与类型决定 一般小弯侧距贲门右缘2 3cm 大弯侧平脾下极 11 消化道重建 45 D3远端胃癌根治术 淋巴结转移至N2选用此式 No8较为恒定 术中必须清扫 术中冰冻确定是否转移 转移时作为D3手术的一个指标 D2范围外 切除大网膜及横结肠系膜前叶时 与胰腺下缘背侧清扫结肠中动脉周围No15LN及肠系膜血管旁No14LN 同时一并清扫胰头前No17LN 显露脾门探查No10 11LN 一般胃下部癌很少转移至此 46 进展期胃上部癌 临床病理特点 1 占所有胃癌的比率呈上升趋势 2 不易早期发现 进展期癌占95 以上 3 分化程度低 恶性度高 4 向食管侧浸润力强 5 淋巴引流常向左肾和脾门引流 6 淋巴结转移率 80 以上 较中下部癌高 47 进展期胃上部癌根治手术 行近侧胃切除适应征 1 早期上部癌或 4cm限局型癌 2 癌上缘距贲门2 3cm 在癌下缘切除胃3 5cm 幽门侧残胃尚足以与食管吻合 3 无淋巴结转移或仅中上部LN轻度转移 其余均应行全胃切除 约占80 48 联合脏器切除的合理选择和应用 胃癌较常施行的联合脏器切除术 联合尾侧半胰 脾切除 联合横结肠或其系膜切除 联合肝切除 肝部分切除 左外叶切除 左半肝 联合胰十二指肠切除Kodama等报道77例有邻近脏器受侵的进展期胃癌 联合脏器切除组5年生存率27 9 非联合脏器切除组为0 JAmCollSurg 1997 184 16 49 联合胰脾切除的指征 以下情况时脾门LN转移率显著提高 应联合切除脾及胰体尾 1 肿块距脾门的距离 5cm 2 No4sLN疑有转移或冰冻证实有转移 3 肿瘤呈浸润性生长并接近脾门 保留胰脾的第11组淋巴结清扫术 适用于胰脾未受直接侵犯而需要清扫11组淋巴结的进展期胃癌 50 联合横结肠及其系膜切除 51 联合肝切除 52 联合胰十二指肠切除 胃癌侵及胰头的途径 胃下部癌直接侵入胰头胃癌侵及十二指肠侵及胰头胰头周LN转移 再次性侵入胰头本手术适应征 1 限局型胃癌
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 精装交付的购房合同范本
- 物业中介部租房合同范本
- 特色小镇项目的合同范本
- 电商入驻协议合同书范本
- 机器人售后维修合同范本
- 自愿放弃养老协议书模板
- 精装房定价出售合同范本
- 长山中学学生管理协议书
- 给老板签订保底合同范本
- 现金赠与避税协议书范本
- 《震击器分类大全》
- 桥梁结构设计原理-课件
- 2023年简约黑板风2023高三复学开学第一课主题班会
- 2023上海市安全员《B证》考试题库
- 语文高考专题复习【知识精讲精析+能力拓展提升 】 诗化小说之红柯《麦子》
- 城市消防站建设标准
- 烟叶制丝操作工(中级)技能检定考试题库(附答案)
- 江苏省泰州市泰兴市招聘劳动保障协理员试题及答案解析
- 石灰窑风险辨识管控、各级隐患排查清单
- GB/T 714-2015桥梁用结构钢
- GB/T 4854.1-2004声学校准测听设备的基准零级第1部分:压耳式耳机纯音基准等效阈声压级
评论
0/150
提交评论