间质性肾炎PPT课件.ppt

李星锐河南省中医药研究院附属医院肾内科 病历汇报 2020 3 19 1 病历信息 患者代某 女 51岁 主诉 恶心 呕吐1周 加重伴咳嗽1天 现病史 1周前进食菠菜面条后恶寒 口服维C银翘片后1小时恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 第二天至黄河医院消化科门诊就诊 因过节期间没有检查 考虑肝炎引起 给予静点药物 具体不详 用药后患者恶心 呕吐症状加重 伴尿失禁 第三日至省人民医院消化科住院 第四日查肾功能 血肌酐702umol l BUN27mmol l 彩超 双肾实质回声增强 转入肾病科 第5日肾病科复查血肌酐796umol l 建议肾穿及血液透析治疗 并给予激素治疗 患者因恐惧而拒绝肾穿和血液透析 转入我院欲求中西医结合治疗 2 病历信息 既往史 发现蛋白尿1 潜血1 10年 最多尿蛋白3 潜血2 培哚普利叔丁胺片4mg 中药汤药控制尿蛋白 尿蛋白 潜血阴性 劳累 感染后加重 高血压病史10年 最高160 90mmHg 口服培哚普利叔丁胺片4mg 血压维持在130 80mmHg左右 个人史 无烟酒嗜好 无外地居住史 预防接种随社会进行 月经婚育史 25岁结婚 孕1产1女流0 配偶及女均体健 家族史 否认有家族性遗传性疾病史 3 病历信息 查体 T36 4 P70次 分 BP148 80mmHg 体重 71kg 身高158cm 双眼睑水肿 眼睑无苍白 双肺呼吸音粗 可闻及散在湿性啰音 心脏查体未见明显异常 腹部柔软 膨隆 无压痛 反跳痛及肌紧张 未闻及肾血管杂音 移动性浊音 双下肢轻度水肿 4 病历信息 辅助检查血常规 省医 WBC10 66 109 l N84 9 L9 9 HB120g L HCT34 9 肾功能 省医 BUN24 6mmol L Cr796umol L UA638umol L 电解质 正常 24小时尿蛋白定量 省医 0 67g 彩超 省医 右肾103 55 48 左肾101 56 42 实质回声略有增强 5 诊断 急性肾衰竭 肾前性 肾后性 肾性 急性间质性肾炎 肾性 慢性肾小球肾炎 6 诊断 急性肾衰竭 肾前性 肾后性 肾性 肾前性 血容量减少 如各种原因的液体丢失和出血 有效动脉血容量减少 低心排血量 肾内血流动力学改变 包括肾脏血管收缩 扩张失衡 和肾动脉机械性阻塞等 肾后性 急性尿路梗阻 肾性 肾实质损伤 常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞 如急性肾小管坏死 ATN 也包括肾小球疾病 肾血管病和间质病变所伴有的肾功能急剧下降 7 治疗 抗菌消炎 头孢西丁钠针2 0bidivgtt 改善循环 丹红针 苯磺酸左旋氨氯地平片降压 莲花清瘟颗粒以清热解毒 中药以益气健脾 和胃降浊 处方 太子参15g土白术15g黄芪15g苏梗10g砂仁6g枳实10g生山药30g茯苓15g土茯苓30g煅牡蛎30g大黄炭15g生大黄10g积雪草15g川芎20g中药结肠透析和中药直肠滴入以泄浊排毒 8 1周后复查 血常规 WBC10 13 109 l N80 11 L13 42 HB115g L HCT36 4 肾功能 BUN16 3mmol L Cr354 8umol L UA436umol L 电解质 正常 尿常规 BLD1 PRO PH5 0 尿比重1 010 尿沉渣定量 红细胞108 ul 管型计数0 血培养 无菌生长 9 调整治疗 保护胃黏膜 泮托拉唑钠针 改善循环 丹红针 苯磺酸左旋氨氯地平片降压 莲花清瘟颗粒以清热解毒 中药以益气健脾 和胃降浊 处方 太子参15g土白术15g黄芪15g苏梗10g砂仁6g枳实10g生山药30g茯苓15g土茯苓30g煅牡蛎30g大黄炭15g生大黄10g积雪草15g川芎20g中药保留灌肠以泄浊排毒 10 4周后复查 血常规 WBC5 56 109 l N62 2 L31 3 HB115g L HCT36 8 肾功能 BUN12 7mmol L Cr221 7umol L UA512umol L 电解质 正常 尿常规 BLD1 PRO PH5 0 尿比重1 010 尿沉渣定量 红细胞32 ul 管型计数0 血培养 无菌生长 11 出院1月后复查 血常规 WBC5 86 109 l N64 5 L27 6 HB113g L 肾功能 BUN8 4mmol L Cr139 2umol L UA535umol L 电解质 正常 尿常规 BLD PRO PH5 0 尿比重1 015 尿沉渣定量 红细胞12 ul 管型计数0 给予舒血宁针改善循环 培哚普利叔丁胺片降压降 减少肾损伤 2周后血Cr117 8 BUN6 5 UA411 12 诊断 1 急性肾衰竭急性间质性肾炎2 高血压病2期3 慢性肾小球肾炎 13 间质性肾炎 14 又称肾小管间质性肾炎 由多种病因引起 主要累及肾间质和肾小管 无原发性肾小球和血管损害的一组肾脏疾病 结构改变 肾间质和肾小管病理生理改变 肾小管功能障碍 内分泌代谢异常进展中可出现肾小球和血管的结构与功能异常病因繁杂 发病机制也不尽相同 临床表现多样 轻者可无症状 重者可呈肾功能衰竭 15 本病确切的发病率不清楚 有报导急性间质性肾炎的发生率为1 1 1 7 慢性为0 2 可能远低于实际发病率 美国的资料显示约30 慢性肾功能衰竭的基础疾病是间质性肾炎 16 分类根据发病的急 慢和病理改变不同 急性间质性肾炎临床 急性起病肾小管功能障碍尿检异常ARF病理 肾小管变性 无萎缩炎性细胞浸润肾间质水肿无间质纤维化肾大小 正常或增大 慢性间质性肾炎临床 隐袭起病肾小管功能障碍尿检异常CRF病理 肾小管变性和萎缩炎性细胞浸润肾小管扩张间质纤维化肾大小 正常或缩小 17 急性间质性肾炎 一组由多种病因引起的临床综合征 特点是起病急骤 常伴有急剧肾功能减退 主要病理改变为肾间质水肿及明显的炎性细胞浸润 18 急性间质性肾炎 病因 药物 多种中 西药 71 1 其中抗生素占1 3 感染 细菌 病毒 支原体 真菌等 15 6 免疫性 SLE 干燥综合征 混合性冷球蛋白血症 结节病 血管炎 WG 特发性 TINU综合征理化因素 重金属 工业毒物 放射性损伤遗传 家族遗传性间质性肾炎 巴尔干肾病其它 恶性肿瘤 白血病 淋巴瘤 MM 代谢因素 高血 尿钙高尿酸血症 肾移植急性排异反应 19 发病机制 一 一 细胞介导的免疫机制1 用单克隆抗体技术证实2 细胞介导的损害导致迟发型高敏反应3 细胞介导的损害导致细胞性T细胞损害 20 发病机制 二 二 体液免疫1 在人类 偶有抗肾小管基膜疾病2 见于异体肾移植受肾者3 特发性急性间质性肾炎及药物引起的急性间质性肾炎4 在免疫复合物性间质性肾炎主要见于同时有肾小球疾病者 21 急性间质性肾炎 病理表现 病变主要在皮质深层小管和间质间质水肿间质细胞浸润 T细胞 单核细胞 嗜酸细胞 浆细胞等 肉芽肿形成慢性病变表现间质纤维化 小球硬化肾小管上皮变性 坏死 萎缩肾小球多正常 一般无血管病变 22 急性间质性肾炎 病理表现 免疫荧光检查多为阴性 偶于某些药物所致者可见IgG和补体C3沿着TBM呈线形沉积 电镜下除肾小管间质改变外 肾小球一般无明显改变 仅于NSAIDs所致者可见肾小球上皮细胞足突融合 24 临床表现 急性感染症状全身过敏表现常见药疹 药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多 有时还可见关节痛及淋巴结肿大 尿化验异常常出现无菌性白细胞尿 血尿及蛋白尿 肾功能损害常出现急性肾衰竭 伴或不伴少尿 25 AIN的临床诊断 在用药或全身性感染过程中或之后出现的尿检异常伴肾功能减退 伴有 不伴有全身过敏表现 均应考虑AIN的可能性血 尿嗜酸性粒细胞增高 血清IgE增高 肾小管功能障碍等有助于临床诊断确诊有赖于肾活检确诊后应尽量作出病因诊断 26 治疗 一 去除诱因败血症性间质性肾炎应尽早通过血培养 明确病原菌并及时消除致病病原菌 药物过敏引起者应立即停药 二 抗过敏治疗对去除病因后恢复不理想者可加用拨尼松口服30 40mg d 4 6周后逐渐减量 急性肾衰者 如常规治疗1 2周效果不佳 可慎用甲强龙冲击 27 治疗 三 免疫抑制治疗重症病例宜服用糖皮质激素如泼尼松每日30 40mg 病情好转后逐渐减量 共服用2 3个月 能够加快疾病缓解 激素的使用指征为停用药物后肾功能恢复延迟 肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成 肾功能急剧恶化 严重肾衰透析治疗 为冲击疗法或口服 很少需并用细胞毒药物 四 透析治疗急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗 28 AIN治疗去病因与治疗 无缓解 观察 几天后改善否 是 否 观察 肾穿是否纤维化 是 否 保守治疗 有否抗TBM抗体 是 否 Prednisone 1mg Kg d CTX 2mg Kg d PE 10次 2w Pred 1mg Kg d 7 10天后肾功能改善否 是观察 否CTX 2mg Kg d 29 预后 急性间质性肾炎的预后较好 大多数为可逆性 少数病人可遗留肾损害 并发展为终末期肾衰 其预后主要与疾病的严重程度 肾功能状况 肾间质浸润的程度 急性肾衰的持续时间和年龄等有关 30 困惑 慢性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 病因 31 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 急性间质性肾炎慢性间质性肾炎 32 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 急性间质性肾炎的诊断分典型和非典型两类 典型的急性间质性肾炎的诊断 近期用药史 药物过敏表现 尿常规检查异常 肾小管及肾小球功能损害 有上述表现中前两项 再加后两项中任何一项 即可确立临床诊断 非典型的急性间质性肾炎的诊断 尤其是由非甾体类抗炎药致病者 必须依靠肾穿刺病理检查确诊 33 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 慢性间质性肾炎的诊断 病史有肾毒性药物使用史 或长期痛风 肾盂肾炎发作史 临床表现以肾小管性酸中毒 如多尿 肌无力等 肾浓缩功能减退 如多饮 多尿 夜尿增多 等表现为主 多无水肿 高血压 尿蛋白少量 实验室检查有肾小管酸中毒 肾浓缩功能减退 尿相对密度 尿渗透压下降等 肾穿刺病理呈慢性小管一间质性炎症伴肾小球硬化 34 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 急性间质性肾炎感染型过敏型慢性间质性肾炎 中医辨治 35 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 1 急性间质性肾炎感染型 临床表现 发热 尿少口干 肢体乏力 肢节酸痛 腰部酸痛 肾区叩击痛 尿常规检查有红细胞尿 白细胞尿或少量蛋白尿 舌质红 苔黄少津 脉数无力 病因 药物因素是最重要因素 尤其是抗生素的滥用更为多见 病机 毒热伤肾 气阴虚弱 治法治则 清热解毒 补益气阴 方药 急间解毒益肾汤板蓝根30g金银花15g怀山药20g生地黄10g黄柏10g连翘15g鱼腥草30g生晒参10g焦栀子10g炒大黄10g甘草6g 36 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 急间解毒益肾汤方解 方用板蓝根清热解毒为君药 用金银花 连翘 鱼腥草清热解毒 疏散风热 消痈散结 协助君药清热解毒 共为臣药 用生晒参 怀山药 生地黄 黄柏 焦栀子 炒大黄为佐药 以补益气阴 清泄湿热 其中生晒参 怀山药 生地黄补益气阴 黄柏 焦栀子清热燥湿 泻火解毒 炒大黄清泄湿热 荡涤热结 用甘草清热解毒 调和药性为使药 诸药配伍 共奏清热解毒 补益气阴之功效 37 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 2 急性间质性肾炎过敏型 临床表现 皮疹 瘙痒 发热 小便黄赤 口干 心烦 肢体乏力 肢节酸痛 腰部酸痛 肾区叩击痛 尿常规检查有红细胞 白细胞或少量蛋白尿 血常规检查嗜酸性粒细胞增多 舌质红 苔黄 脉细数 病因 多是因服用某些药物 机体对其药毒不耐 产生药物性风毒 出现过敏现象所致 病机 药毒伤肾 气阴虚弱 治法治则 消风脱敏 清热解毒 补益气阴 方药 急间脱敏益肾汤蝉蜕10g防风10g徐长卿15g地肤子15g板蓝根30g鱼腥草30g黄芪30g太子参20g生地黄IOg玄参15g甘草6g 38 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 急间脱敏益肾汤方解 方用蝉蜕质轻宣散 善于透疹止痒 用以消风脱敏 透疹止痒为君药 用防风 徐长卿 地肤子为臣药 协助君药消风脱敏 止痒 其中防风为 风药中之润剂 善于祛风胜湿 徐长卿有较强的祛风止痒作用 地肤子善于利湿清热止痒 用板蓝根 鱼腥草清热解毒 黄芪 太子参 生地黄 玄参补益气阴 共为佐药 用甘草清热解毒 调和药性为使药 诸药配伍 共奏清热解毒 补益气阴之功效 39 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 3 慢性间质性肾炎 临床表现 口干多饮 尿频尿多 肢体乏力 畏寒肢冷 腰部酸痛 肾区叩击痛 脚跟疼痛 尿常规检查有红细胞尿 白细胞尿或少量蛋白尿 尿相对密度 尿渗透压下降 舌质淡暗 苔薄白或薄黄 舌底络脉瘀暗 脉沉弱 病因 多由肾虚不固 络脉瘀阻 浊毒内蕴所致 病机 肾虚络阻 热毒内蕴治法治则 补肾固摄 通络通腑 化浊解毒 方药 慢间补肾双通解毒汤菟丝子15g益智仁15g沙苑子20g当归10g丹参15g络石藤20g忍冬藤30g炒大黄10g土茯苓30g板蓝根30g炙甘草6g 40 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 慢间补肾双通解毒汤方解 方用菟丝子补肾固摄 固精缩尿 为君药 用益智仁 沙苑子协助君药补肾固摄 固精缩尿 共为臣药 用当归 丹参 络石藤 忍冬藤 炒大黄 土茯苓 板蓝根为佐药 以通络通腑 化浊解毒 其中当归 丹参活血化瘀 络石藤 忍冬藤清热通络 炒大黄泄热通腑 土茯苓 板蓝根清热解毒 用炙甘草益气补中 调和诸药为使药 诸药配伍 共奏补肾固摄 通络通腑 化浊解毒之功效 41 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经验 药毒伤肾案药毒瘀血案浊毒络阻案 42 李培旭主任医师治疗间质性肾炎经