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造瘘口旁疝PARASTOMALHERNIA 中心医院普外科 1 造口旁疝造口旁疝是指与造口有关的腹壁切口疝 各种原因使小肠或结肠经造口侧方脱出所致 结肠造口旁疝的发生率为5 50 回肠造口旁疝为3 10 2 造口旁疝肠造口术后常见晚期并发症 仅次于造口术后肠脱垂国内报道发病率为3 10 左右国外报道为10 36 肠造口旁疝修补术后的复发率50 左右发生率与随访时间呈正相关发生率早期约1 晚期高达10 50 有人认为 只要造口长期存在 迟早会发生造口旁疝 3 图片 4 图片 5 图片 6 病因医源性造口位置选择造口技术手术中操作不当术后腹压过高病人全身情况差 7 病因 医源性造口位置选择腹直肌旁切口高于经腹直肌切口经原手术切口高于另行造口腹膜内造口高于腹膜外造口目前临床上推荐经腹直肌造口 8 病因 医源性 造口技术腹壁造口处开孔过大 太松 对合不良造口术中未将造口肠段及系膜妥善固定腹腔内残留乙状结肠太长 9 病因 医源性 手术中操作不当术中无菌操作不严格术中操作粗暴 缝合时层次不清术中损伤神经血管致肌肉萎缩术中麻醉不满意 强行牵拉局部组织撕裂 10 病因 医源性 术后腹压过高术后剧烈咳嗽术后腹胀严重腹水尿储留 11 病因 自身性 造口周围肌肉或组织萎缩肥胖营养不良贫血糖尿病肝肾功能不全术后感染 12 造口旁疝 预防措施 避免腹壁开孔过大术中妥善固定造口肠段及系膜积极治疗可能引起腹内压增高疾病20世纪80年代开始有人将造口的乙状结肠段 自后腹膜切口处顺壁层腹膜外转向腹前壁 然后造口 一方面避免内疝 又可防止旁疝形成 兼有造口肠段充盈时感觉和控制排便作用 13 临床表现 早期无明显临床症状造口周围不适疼痛造口旁肿物嵌顿性或绞窄性肠梗阻造口处肠管脱出漏出和造口周围皮炎心理负担沉重 14 疼痛 常由疝囊扩张牵拉腹壁和造口皮肤所致 临床表现 15 造口旁肿物 造口旁有大于5cm的肿块 质地柔软肿块在站立时出现 平卧时可消失或缩小用手按肿块并嘱患者咳嗽有膨胀性冲击感可扪及造口旁缺损常伴有腹痛 腹胀等症状 临床表现 16 嵌顿性或绞窄性肠梗阻 机制肠管进入人造口旁间隙 粘连成角症状阵发性腹痛腹胀呕吐人工肛门停止排气和排便体征可不同程度向腹腔回纳的造口旁肿物扪及造口旁缺损闻及肠鸣音 临床表现 17 造口处肠管脱出 是结肠滑动性旁疝典型体征症状局部疼痛不适或坠胀感排便困难体征初时可徒手还纳 其后逐渐加重 长期有大段肠管裸露于体外 不能充分还纳外翻脱出的肠管粗大 粘膜有点状糜烂灶手指内诊时可触及小肠及大网膜等腹腔内容物 临床表现 18 漏出和造口周围皮炎 机制疝囊内容物反复突出和回缩交替牵拉腹壁皮肤破坏造口装置密闭性尿路造口和回肠造口时明显 临床表现 19 心理负担沉重 肠功能不全 造口部位护理难度增大造口旁疝膨隆巨大 影响美观影响日常生活和工作 造成患者心理负担沉重 临床表现 20 诊断 临床表现影像学检查 超 立体重建 明确造口疝类型 大小 内容物 发现隐匿型疝 21 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 小 小于3cm中 3 6cm大 6 10cm巨大 10cm 22 治疗 非手术治疗80 90 肠造口旁疝患者采用非手术治疗手术治疗症状明显 保守治疗无效可手术治疗 23 非手术治疗 适应症相对禁忌症措施机理疗效注意事项 24 非手术治疗 适应症 早期或症状轻微者尤其是造口旁疝 10cm且平卧时肿块完全还纳者全身情况差 年老体弱者 25 非手术治疗 相对禁忌症 造口旁疝伴有肠脱垂巨大造口旁疝 15cm 平卧时旁疝不能完全还纳者疝环过小复位困难有急性绞窄发生或潜在发生的危险造口位置不佳影响患者自我护理的患者 26 非手术治疗 措施 措施造口腹带治疗加强腹肌锻炼 避免肥胖或过度消瘦目的增加腹壁强度和降低腹内压 27 非手术治疗 机理 增加腹壁强度造口腹带聚乙烯材料的硬度松紧带的拉力 28 29 30 非手术治疗 疗效 疗效决定因素造口旁肿块大小 平卧时能否充分还纳疗效相关因素旁疝发生的时间早期发现 及时佩戴造口腹带对旁疝治疗更有效 31 非手术治疗 注意事项 下床前佩戴使用 尽可能完全还纳腹带的松紧以不影响其呼吸为宜夏天出汗感觉不适时 在造口腹带外围可吸汗的布类造口腹带松紧弹力差时及时更换改变不良习惯 32 非手术治疗 注意事项 下床前佩戴使用 尽可能完全还纳腹带先垫于腰部造口袋从聚乙烯造口圈开口处拖出两边用力拉一下 确保腹带固定在腹壁上尼龙粘扣带粘住起身后尽可能将造口袋拉平整 33 非手术治疗 注意事项 腹带的松紧以不影响其呼吸为宜最初时可稍松 患者适应后逐渐加紧 腹带过紧 患者感胸闷时 平卧松动腹带 进食及餐后1h内暂时去腹带 减少不适感 34 非手术治疗 注意事项 改变不良习惯乙状结肠造口旁疝患者常有粪便排空困难 排空时间延长部分患者有挤压造口旁组织的习惯反复挤压造口旁组织易致疝环组织的损伤疝内容物粘连 使旁疝不能充分还纳 影响造口腹带使用效果 35 手术治疗 适应症禁忌症方法疗效注意事项 36 手术治疗 适应症 原造口位置不满意原造口处肠过度脱垂致狭窄或功能不满意妨碍造口护理如戴造口袋或造口灌洗疝颈过小使复位困难有急性绞窄的发生或潜在危险影响美观 日常生活 手术治疗 10 20 的患者需要手术干预治疗 37 手术治疗 禁忌症 肿瘤姑息手术或已有转移患者有严重心肺疾病或慢性咳嗽的支气管疾病肥胖 相对禁忌症 术前可控制或调节体重 38 手术方式 1 原位修补法2 造口移位 缺损区域缝合修补3 开放补片修补4 腹腔镜补片修补 39 手术治疗 原位修补法 适应证 适合较小的造口旁疝缺点 复发率较高 复发率为65 大的造口旁疝效果差注意事项 术中钳闭造口 防止污染 术中和术后使用抗生素预防感染 40 手术治疗 造口移位 适应证 适合大多数需手术的造口旁疝 特别是伴有造口回缩的患者优点 疗效确切 成功率为69 多数医师认为造口移位是最可靠的修补法缺点 手术操作较为复杂 存在切口疝发生率高 新造口旁疝发生的可能 41 手术治疗 开放补片修补术 补片材料的出现极大的促进了疝修补治疗的进步适应证 适合大多数需手术的造口旁疝 42 开放手术修补 在疝环边上做切口 留出补片放置的距离 分离粘连并回纳疝囊 43 补片的放置和固定 聚丙烯面对腹壁组织 ePTFE面对腹腔脏器把补片包绕造口组织 并使用长径较长的部分覆盖缺损可用悬吊方法手工缝合 也可以使用钉和装置固定补片 44 手术治疗 开放补片修补术 优点 疗效好 成功率可达95 在各种修补手术中成功率最高注意事项 补片为异物置入 应注意无菌操作 合理使用抗生素 预防感染发生 45 2007年北京 刘飞德等总结应用复合补片腹腔内修补巨大造口旁疝8例 男6例 女2例 年龄40 63岁 平均54 7岁 患者均因直肠癌行Miles手术后发生造口旁疝 疝病史3 8年 其中复发性造口旁疝2例 疝环最大径11 15cm 平均12 6cm 根据疝环大小选择合适补片 补片边缘均超出疝环缘3cm以上 结果 手术时间97 146min 平均109min 伤口均一期愈合 1例发生浆液肿 2例发生术后近期修补区剌痛 随访3 27个月 平均20个月 无复发 结论复合补片经腹腔内修补巨大造口旁疝是一种安全有效的方法 刘飞德 李基业 姚胜 腹腔内放置复合补片原位修补巨大造口旁疝 中华普通外科杂志 2007 7 22 518 46 手术治疗 腹腔镜补片修补术 腔镜技术的广泛应用修复材料和钉合器械的进步腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好的效果 47 测量需要的补片规格 需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸为了减少复发 请选择大于缺损3 5CM的补片 通过重叠补片裙边来包绕穿过补片的肠管或组织可以避免组织缝合 组织缝合可能造成修补张力 48 腹腔镜修补技术 分离粘连并回纳疝囊需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸以补片长径为轴把聚丙烯面朝外卷起补片选择合适的Trocar把补片放入腹腔 如果必要直接把补片通过皮肤放置入腹腔 49 腹腔镜修补技术 把补片包绕造口组织 并使用长径较长的部分覆盖缺损使用缝合或订合将补片开口重叠并固定在腹壁上 50 手术治疗 腹腔镜补片修补术 优点 1 创伤小 恢复快 操作相对简单2 疗效确定注意事项 1 注意预防感染发生2 腹腔粘连严重 可能需中转开放补片修补 51 腔镜修复术治疗结肠造口旁疝姚琪运等中华实用外科杂志2007 27 6 465上海华山医院总结腔镜下补片修补造口旁疝16例 14例成功 2例转为开放缝合修补 手术时间平均116min 45 180min 术后随访平均7个月 1 17个月 未见早期复发 52 术后注意事项 术后3个月不宜体力劳动早期或轻度旁疝 可用腹带保守治疗补片修补术后出现浆液肿或血肿 应穿刺抽液并加压包扎 53 结语 外科医生一定要记住 对造口长期生存者 手术最主要的部份是建立造口 即使造口仅有轻度功能不良 对患者的日常生活也将带来极大的不便 建议造口手术一定要很仔细 要在高年资有经验的医生指导下进行 绝不能掉以轻心 54 腹腔镜造口疝修补录像 55 手术治疗 造口易位术 特点手术难度较大 创面大需再次开腹复发率较高适应症造口旁疝较大 原位修补失败原造口位置选择不当 56 手术治疗 造口易位术 方法正中切口放置造口装置选择适当位置经腹直肌与造口间隔正中切口和原造口的距离行造口旁疝修补关闭原造口 57 手术治疗 造口易位术 造口三原则腹壁肌的开口应不致肠狭窄肠造口应突出腹壁皮肤 恰适于造口装置造口固定于腹壁上 不能太紧或有任何弯曲 皱折 邻近不能有疤痕或骨隆突 58 手术治疗 造口易位术 造口位置应置于患者能看到的部位以便于护理造口位置以经腹直肌为最好巨大的或复发性疝造口位置以选择脐部或右下腹比左上腹或原造口为好 59 手术治疗 疝原位修补术 原位腹壁筋膜缺损修补术当腹壁筋膜缺损小时利用周围组织进行缝合修补治疗造口旁疝最早应用的手术方法 复发率较高 目前不再采用 60 手术治疗 疝原位修补术 应用补片无张力疝修补当腹壁筋膜缺损大时 利用补片修补可以减少术后局部张力 减少疝的复发率 原位腹腔内无张力肠造口旁疝修补术原位腹膜前和腹壁前无张力肠造口旁疝修补术 61 手术治疗 应用补片无张力疝修补 原位腹腔内无张力肠造口旁疝修补术原肠造口内侧旁正中或正中切口或沿造口边缘 切口入腹分离粘连 发现疝环 回纳疝内容物 游离造口近端肠襻 测量疝环缺损大小 选择合适补片 补片的偏心处 剪孔 方法 十字孔 使肠襻正好通过 将补片放入腹腔固定缝合 孔四周与肠襻浆膜层 0prolene疝环与补片 0prolene补片外缘与腹壁 0prolene PDS 悬吊固定 置负压引流 缝合切口 62 手术治疗 应用补片无张力疝修补 原位腹膜前和腹壁前无张力肠造口旁疝修补术肠造口旁疝最高位 造口旁作一切口直达腹直肌前鞘 游离疝囊及肠襻 切开疝环 游离腹膜前间隙 切除多余的疝囊并关闭 测量疝环大小 选择合适聚丙烯补片 补片剪孔 合适腹膜和腹壁前展平 孔四周固定 补片缝合固定 放置负吸球引流 缝合切口 63 手术治疗 疗效 常规的单纯腹壁筋膜缺损修补复发率较高53 76 补片无张力修补术后复发率明显下降 64 手术治疗 注意事项 术前术中术后 65 手术治疗 注意事项 术前注意事项训练和纠正呼吸功能紊乱认真进行肠道准备常规使用腹带重视局部皮肤准备完备术前资料 分型 疝内容物 缺损大小 66 手术治疗 术前注意事项 训练和纠正呼吸功能紊乱病人年龄偏大 常合并其他疾病 术前体质较差腹腔脏器外脱降低腹肌 膈肌运动和腹压改变常引起呼吸功能紊乱术前戒烟酒 加强活动锻炼 早晚做深呼吸 增强心肺功能 67 手术治疗 术前注意事项 认真进行肠道准备特别是采用移位肠造口加原肠造口旁疝修补术和原位腹膜前和腹壁前无张力造口旁疝修补术的病人 以减少术后切口感染概率 68 手术治疗 术前注意事项 常规使用腹带尽量将疝内容物回纳腹腔并加压包扎2周以上提高腹壁肌的顺应性 69 手术治疗 术前注意事项 重视局部的皮肤准备如果疝囊表面皮肤有溃烂和感染的患者术前要加强换药治疗 70 手术治疗 术前注意事项 完备术前资料明确疝环缺损的大小 疝内容物的性质和数量 术前需 检查予以明确根据术前各种资料决定手术方式 是否需要补片 补片的种类和大小 71 手术治疗 术中注意事项 注意无菌操作