老人手术麻醉特点PPT课件.ppt

老年病人手术的麻醉 安泽县中医院麻醉科 1 主要内容 2 3 生理特点 生理特点 4 WHO划分年龄标准 中年49 59岁 较老年60 74岁 老年75 89岁 长寿老年90岁以上 5 心血管和植物神经系统 一 心肌纤维化致弹性减退心肌肥厚 心室舒张和充盈减少 CO SV 射血分数减少氧输送 DO2 等均减少 6 动脉硬化 SVR升高 血压升高静脉弹性减退 顺应性下降 容量相对不足动脉硬化尤其是主动脉弓 压力感受器调节血压 心率功能减退 7 心血管和植物神经系统 二 窦房结功能减退副交感神经系统张力 受体反应下降左房 肺血管充盈增加 引起肺充血心室舒张功能减退 8 呼吸系统 一 肋骨 胸骨 肋软骨变性 胸廓弹性减少呼吸肌减弱肺泡气体交换面积减少 9 解剖和生理死腔增加 肺实质弹性组织减少 肺顺应性下降 FEV1下降 肺活量 VC 减小 残余气量增加 10 呼吸系统 二 肺泡弹性回缩 通气 灌流 肺血流 PaO2 缺氧性肺血管收缩 HPV 反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 75岁时下降至73 5mmHg 11 神经系统 一 脑平均重量 神经原减少 15 50 神经原缩小 密度减少 30 脑血流减少 10 20 12 脑灌流减少 脑氧代谢下降 神经递质 受体减少 精神神经系统功能减退 13 神经系统 二 自主神经兴奋性下降对循环系统调节减弱保护性喉反射迟钝对麻醉和手术应激的适应能力下降 14 对麻醉药敏感性升高不易维持血流动力学稳定体位改变易引起收缩压明显下降 15 老年人身体成分改变 肌肉减少 脂肪增多 体内含水量减少 女性改变比男性大 16 骨质疏松 易骨折骨质增生 易钙化脊柱畸形或关节僵直挛缩椎间孔与椎管狭窄口腔牙齿脱落 易造成插管困难 老年人解剖改变 17 消化系统 胃肠道血流量减低胃粘膜发生萎缩胃酸分泌减少胃排空时间延长肠蠕动减弱 18 肝脏 合成蛋白质的能力下降血浆蛋白减少白蛋白与球蛋白的比值降低血浆胆碱酯酶活性明显降低药效增强或作用时间延长 19 萎缩重量减轻肾单位进行性下降肾浓缩功能降低保留水的能力下降 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 20 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 高钠血症应激反应导致ADH过度分泌 易发生水中毒对电解质的调节能力下降 21 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 维持水 电解质 酸碱平衡的能力差监测要适当补充水 电解质计算要精确 22 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 经肾脏排泄的药物消除减慢 药物作用时间延长时刻调节剂量避免使用有肾毒性的药物 23 易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低 易出现高血钾甲状腺功能降低甲状旁腺素升高 降钙素降低 易发生骨质疏松应激能力有一定的减弱 内分泌系统 24 甲状腺功能减低 交感系统活性下降 基础代谢和体温调节 基础代谢率降低 注意体温监测注意保温 25 药理特点 药理特点 26 脂溶性药物分布容积大 作用时间延长血浆白蛋白减少 血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平下降 肝血流减少 影响药物代谢速度肾脏排泄功能减低 药物作用时间延长 药代学特点 27 药代学特点 对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强 28 血浆蛋白结合减少 药代和药效的差别 白蛋白含量减少 蛋白质量下降 两种以上药物同时使用时 能影响麻醉药与蛋白结合与蛋白结合减少 导致游离药物水平上升 促进药物作用于脑老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小 29 药效增加半衰期延长 血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降 30 身体组成改变 骨骼肌减少 脂肪增加 血容量下降20 30 麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高 脂溶性高药物易潴留在脂肪内 排泄推迟 作用时间延长 半衰期明显延长 31 肝肾功能减退 肝 肾功能减退 30岁开始每年1 肾血流下降伴肾小球功能减少 肾小球滤过率60 排空延迟药物血浆浓度下降迟缓 半衰期延长 32 药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1 8h4 3h维库溴胺16min45min 老年和青年各药的半衰期 33 中枢神经系统 神经原减少 脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少初始分布容量下降 镇痛药 巴比妥类用量仅为40 50岁的70 34 局麻药 用药量减少药物易于扩散 细胞膜通透性改变 脱水 局部血流减少和结缔组织疏松药液不易向椎间孔扩散 停留在硬膜外腔 35 肌肉松弛剂 阿曲库铵Holfman消除 不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解 需要量少泮库溴铵经肾排除 需要量少维库溴铵经胆汁排除 有时需要量少 36 肌肉松弛剂的拮抗 不减少拮抗药的剂量 注意拮抗药的副作用 37 38 39 年龄相关性疾病 心脏病 肾功不全 糖尿病和痴呆 年龄引起的功能减退 颅内 胸内和腹腔内手术比四肢和体表危险性大 老年病人麻醉手术风险因素 40 老年病人麻醉前评估和准备 了解全身情况 各系统功能状态 营养状态 并存疾病 精神状态 目前用药对围术期影响 41 老年病人麻醉前准备 执行各项准备措施充分治疗并存疾病改善各系统功能力求达到最佳水平尽量减少并发症 提高成功率 42 心血管系统评估和准备 充血性心衰 心肌梗死 行急诊手术冠心病应用药物治疗 术前不停药高血压力求控制 舒张压110mmHg应延期手术心动过缓应排除病窦综合症心律失常要警惕 44 呼吸系统评估和准备 找危险因素肺功和血气检查尽量改善肺功能控制呼吸道感染进行呼吸功能锻炼减少分泌物 45 肺功和血气检查适应症 大量吸烟咳嗽合并呼吸困难70岁以上有肺部疾病有术后并发症史肥胖胸或腹腔手术严重神经肌肉或胸壁疾病 46 中枢神经系统评估和准备 脑血管疾病及并存疾病帕金森病 限制性通气障碍 阵发性膈肌痉挛分泌物增多体位性低血压麻醉期间血压易波动不应停药 47 糖尿病病人评估和准备 积极控制血糖空腹不易超过8小时术中监测血糖低血糖及时补充 1U 2 4g葡萄糖 血糖超过14mmol L 胰岛素5 10U静注 48 骨关节病变 困难插管药物影响凝血功能肾上腺皮质危象 49 50 麻醉性镇痛药剂量应减少 镇静催眠药剂量应减少 抗胆碱类不作为常规 51 手术危险性评估 高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术 3h 腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检 52 心功能状态用代谢当量 metabolicequivalent MET 评估 MET静息时无不适MET自行穿衣 进食 上厕所MET室内或室外散步MET4km h步行200 500m平路 作轻便家务如揩灰 洗碗等MET能上1 2层或登小山坡 53 美国ACC AHA 2002 决定可否手术的八项顺序 第1步心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施 但选择性手术应进入第2步评估第2步在5年内施行过CABG的病人 应判断其有否复发及心肌缺血症状 若无则可施行手术 否则进入第3步评估第3步最近冠心病病情评估 冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术 如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4 5步评估 54 第4步高危病人已行冠脉造影及内科治疗 应进一步了解病情轻重程度及治疗情况 如未造影或内科治疗者 应推迟手术 并进行检查治疗 改善高危病人全身情况 第5步中危病人进入第6步 低危病人进入第7步 55 第6步中危病人有心绞痛和心肌梗死 心衰病史 糖尿病或肾衰病史 则应根据全身耐受情况评定 4METs 全身情况较好的病人 中危和低危病人可施行手术 高危应进一步检查 评估和治疗 56 第7步全身情况较好或低危病人 年龄4METs 可施行手术第8步符合条件进入第8条 可以施行手术 57 决定手术的因素 急症或择期手术 心脏危险因素 内科治疗或CABG史 需进一步检查或治疗 全身耐受情况 METs 手术危险性 范围大小 时间长短及出血多少 58 推迟手术的因素 高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人 低危因素 全身耐受力较差的病人 中危因素 全身耐受力中等 重危手术的病人 59 60 维持 麻醉和手术中的生理状态 细胞供养 需氧平衡 液体平衡 血流动力学稳定 61 麻醉方法选择 局麻或神经阻滞 体表 颈 上肢手术脊麻和硬膜外麻醉 下肢 下腹及外阴手术全身麻醉 上腹 胸内 颅内手术及全身情况差 62 麻醉中监测 BP HR RR SpO2 尿量麻醉药浓度监测麻醉气体监测体温监测有创血压 CVP肌松监测 63 64 做好术前评估 正确了解重要脏器功能积极术前准备 最大限度改善病理状态选择对生理功能扰乱小的麻醉选择对呼吸 循环干扰小的药物注意药物的半衰期及排泄时间 65 麻醉诱导期 诱导药缓慢静推 少量递增注意松动牙齿减少插管应激反应注意骨质疏松 避免骨折注意体位性低血压 66 维持麻醉和手术中的生理状态注意重要脏器功能满足手术需要抑制手术引起的有害反射做好充分镇痛麻醉不宜过深但避免术中知晓 麻醉维持期 67 恢复呼吸注意通气 呼吸道梗阻 缺氧肌松剂拮抗阿片类药物拮抗注意镇痛 术毕苏醒期 68 69 死亡率 避免急症手术 改善营养 术前及早治疗并存病 改善全身状况 做好术前准备 术后继续进行评估和治疗 危险因素 急症手术 胸腹部 并存病 白蛋白的水平 降低死亡率 70 71 呼吸系统并发症 1 80岁发生率为16 7 80岁非心脏手术中 发生率为12 5 与麻醉方式关系不大 维持血流动力学平稳 术前心血管的治疗和准备 72 中枢神经系统功能障碍 脑血管意外清醒延迟反射亢进 兴奋和谵妄定向力障碍 73 神经系统并发症 发生率 术后认知障碍发生率术后一周为25 8 术后3个月为9 9 但非手术者一周为3 4 而3个月为2 8 危险因素 年龄 麻醉时间 文化程度 二次手术 术后感染 肺部并发症 术前神经系统疾病 74 神经系统并发症预防措施 手术要求选择麻醉方式无特殊麻醉方式选用 选用短效药物 减少用量 减少用药种 防止低氧血症和高碳酸血症 维持血流动力学稳定 良好的术后镇痛 加强术后护理和治疗 75 神经系统并发症 术后谵妄 1 术后谵妄发生率为1 61 3 为短暂的精神障碍 术后第一 二天 夜晚症状加重2 危险因素 心脏手术中低灌流 气栓或血块栓子形成 骨科手术时的脂肪栓子 抗胆碱能药 巴比妥类和苯二氮卓类药 围术期发生低氧血症 低碳酸血症和败血症 76 术后谵妄的预防 术前评估注意病人的精神状态 术中维持循环平稳 充分供氧 维持电介质平衡 避免使用抗胆碱能药 术后良好镇痛 慎用中枢神经抑制药 氨茶碱 半衰期短的药优于长的药物 77 术后谵妄的治疗 控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇 直止症状控制出现昏迷 保持呼吸道通畅 建立良好的呼吸和循环 78 定向力障碍可能原因 水中毒低钠血症低血糖症低氧和高二氧化碳症体温过低 79 术后认知功能障碍 65岁老人认知功能障碍意识水平波动精神活动改变睡眠 觉醒循环打断属一过性 80 术后镇痛 用药量少监测呼吸功能首选吗啡 芬太尼可用PCIA或PCEA 81 1 实际年龄不是手术的反指征2 死亡率均较中青年高 实际年龄不是重要的危险因素3 麻醉方式不是重要的危险因素4 术前重要器官系统的功能 有无并存病 手术大小 急症手术 围术期血流动力学稳定 术后并发症的防治等均为重要因素5 加强围术期监测 及时