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学校名称 举办单位（个人） 许可证编号 杭州市民办学校设立申请表杭州市教育局制说 明此表一式三份，请认真填写，学校批准后教育行政部门、学校举办单位（个人）、学校各留存一份。 杭州市民办学校设立申请表 表1申办单位单位全称性质、类别及法人登记编号单位地址邮编电话号码申办个人公民姓名性别出 生年 月身份证号码家庭地址邮编电话号码申办者所在地 区、县（市） 乡（镇）街道 派出所 学校筹建负责人姓名公务邮箱联系电话办学动机、目的申办单位法人代表（申办个人）签名 杭州市民办学校设立申请表 表2学校名 称办公地点邮政编码联系电话批准机关及文号开办日期学校类别层次教学形式负责人职 务姓 名性别年龄学 历参加何种党派原 单 位 原 职 务校 长副 校 长教务主任教务副主任总务主任总务副主任 杭州市民办学校设立申请表 表3管理人员姓 名性 别年 龄学 历职 称是否专职原单位及原职务备 注合 计专职管理人员（人）兼职管理人员（人） 杭州市民办学校设立申请表 表4教师姓 名性别年龄学历职 称拟任课程每周任课 数是否专职原单位及原职务、原任课程备 注 杭州市民办学校设立申请表 表5学校计划开班情况班级（专业）名称学 制总 课 时程 度是否全科计划开班数备 注 杭州市民办学校设立申请表 表6拟建学校规模固定校舍地 址占地面积亩所在地区、县（市） 乡（镇）街道 派出所校舍建筑面积（M2）活动场地面积M2绿地面积M2建校投资总金额万元资 金 来 源计划建成时间年 月招生时间年 月临时校舍地 址占地面积亩所在地区、县（市） 乡（镇）街道 派出所教 学 用 房有普通教室 间，面积： M2 专用教室 间，面积： M2 实验教室 间，面积： M2，图书室 M2其 他 用 房教师办公室 间，面积： M2，生活用房 M2活 动 场 地田径场 M2，其他活动地：校舍产权单位租 用 或 借 用合同期限年租金万元 学校董事会（理事会）成员名单及身份资历证明 表7职 务姓 名性 别年 龄学 历职 称党 派工作年限年 限教育工作是否在职位和职务原工作单临时户口是否外地或出资金额备 注 学 校 董 事 长（理事长） 资 格 证 明 表8姓名性别年龄籍贯民族学历职称工作年限原 工 作单位、职务教育工作年限党派健康状况务和理由拟聘任职及 任 职工作简历 何年至何年 在何单位工作 任何职务其奖惩情况主要表现及原工作单位意见申请办学者意见 学 校 校 长 资 格 证 明 表9姓名性别年龄籍贯民族学历职称工作年限原 工 作单位、职务教育工作年限党派健康状况务和理由拟聘任职及 任 职工作简历 何年至何年 在何单位工作 任何职务其奖惩情况主要表现及原工作单位意见申请办学者意见 杭州市民办学校设立申请表 表10审核意见学 校 举 办 单 位（个人） 意
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