神经科低钠血症的诊断和治疗PPT课件.ppt

1 神经科低钠血症的诊断和治疗 胡小辉 荆州市中心医院神经内科 2 交感神经系统 房钠肽atrialnatriureticpeptide ANP 脑钠肽brainnatriureticpeptide BNP 内髓集合管重吸收钠减少 抑制肾素 血管紧张素 醛固酮系统 尿钠分泌的控制 3 水的平衡 1 下丘脑渗透压感受器 2 右心房和大静脉低压感受器 3 颈动脉窦高压感受器 4 控制水平衡的两种主要机制 抗利尿激素分泌渴觉 thirst 4 抗利尿激素分泌的控制 1 血浆渗透压增大促进抗利尿激素的分泌 2 有效动脉血容量下降促进抗利尿激素的释放 ADH alsoknownasargininevasopressin AVP 3 医疗干预 如利尿剂 肺部感染 恶心 机械通气等促进抗利尿激素的分泌 AlthoughosmoticregulationofAVPismoresensitive nonosmoticstimulationismorepotent 5 主要的低钠血症与抗利尿激素血浆浓度的关系 有效循环血容量不足 真血容量不足 呕吐 腹泻 出血 尿路丢失 充血性心功能衰竭 肝硬化 利尿剂 抗利尿激素不合适分泌综合征 激素改变 肾上腺功能不足 甲状腺功能低下 妊娠 高血浆渗透压 高血糖 甘露醇 正常血浆渗透压 高脂血症 甘氨酸溶液 高蛋白血症 肾衰竭终末期 原发性剧渴症 嗜啤酒综合征 假性低钠血症 ADH被部分抑制性疾病 ADH水平升高性低钠血症病因 6 下丘脑合成抗利尿激素 血浆渗透压升高 储存在垂体后部 激活渴觉 血管加压素结合到肾集合管V2受体 刺激cAMP的合成 活化蛋白激酶A 磷酸化细胞膜上的水通道蛋白2 促进水的再吸收 细胞外液渗透压增大促进抗利尿激素的分泌作用机制 7 HyponatremiainPatientswithNeurologicDisorders iatrogeniccauses inappropriatesecretionofantidiuretichormone SIADH cerebralsaltwastingsyndrome CSWS 医源性 抗利尿激素不适当分泌综合征 脑性耗盐综合征 8 医源性低钠原因分析 1 自由水补充过多 2 转移性低钠 血浆中物质 如葡萄糖 甘露醇 放射对比剂等 促使细胞内自由水转移到细胞外间隙 导致低钠血症 9 动脉瘤性蛛网膜下腔出血 结核性脑膜炎 经蝶鞍垂体肿瘤切除术后 慢性酒精中毒 17 3 34 70 25 35 脑外伤 27 2 34 6 急性颈髓损伤 89 发生率 低钠血症病因与发生率 病因 10 抗利尿激素不适当分泌综合征5526 9 细胞外液丢失5326 利尿4019 6 水肿状态3919 1 肝硬化20心功能衰竭16肾病综合征伴明显的低白蛋白血症3各种原因178 3 原发性剧渴症6脑性耗盐综合征3肾上腺功能不足3耗盐性肾病3甲状腺功能低下2 病因 studied204adultpatientswhoeitheronadmissiontoourclinicorduringtheirhospitalizationwerefoundtohavehyponatremia 例数 百分比 11 204例低钠血症患者病因分布图 39例水肿状态患者低钠血症病因分布图 17例各种原因导致低钠血症分布图 12 ElectrolyteAbnormalitiesinPatientswithHyponatremi 低钾血症和低镁血症在抗利尿激素不适当分泌综合征 利尿剂导致的低钠血症中更加常见 高钾血症在水肿状态相关的低钠血症中更加常见 GeorgeLiamis etal ElectrolyteDisturbancesinPatientswithHyponatremia DOI 10 2169 internalmedicine 46 6223 13 inappropriatefluidreplacementin4patients 21 不适当补液antihypertensivedrugsin4 21 抗高血压药物syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormonein4 21 抗利尿激素不适当分泌综合征cerebralsaltwastingsyndromein2 10 脑性耗盐综合征edematousstatuscausedbyliverdiseaseinone 5 肝脏疾病导致的水肿digestivelossinone 5 消化道丢失 Cerda Esteve等纳入130例神经疾病患者 19 14 6 存在低钠血症 行低钠血症病因分析 归纳如下 14 神经科疾病低钠血症常见原因构成图 Cerda EsteveM Ruiz Gonz lezA GudelisM etal Incidenceofhyponatremiaanditscausesinneurologicalpatients EndocrinolNutr 2010May 57 5 182 6 15 蛛网膜下腔出血与低钠血症 1 SherlockM等的一项回顾性研究发现316例蛛网膜下腔出血患者出现低钠血症6 5 是由CSWS 69 是SIADH导致 2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为26 14 54 血钠在蛛网膜下腔出血后7天呈上升趋势 随后逐渐恢复正常 尿钠分泌在蛛网膜下腔出血后3天逐渐增加 在蛛网膜下腔出血后第7天明显增加 提示增加的尿量可能是脑性耗盐综合征的预测因子 早期补充钠盐和液体 采用醋酸氟可的松抑制尿钠过度分泌可能有利于预防延迟的缺血性神经功能缺损 16 KaoL等发现316例动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为59 2 187 316 中到重度低钠血症 serumsodium 130mmol L 发生率为15 2 48 316 其中CSWS发生率为22 9 11 48 SIADH发生率35 4 17 48 KaoL Al LawatiZ VavaoJ etal Prevalenceandclinicaldemographicsofcerebralsaltwastinginpatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage Pituitary J 2009 12 4 347 351 316patients 18yearswithaneurysmalSAH 17 1 低血容量 Hypovolaemia 54 5 12 127 2 假性低钠血症 pseudohyponatraemia 27 3 6 127 3 嗜啤酒综合征 Beer potomaniasyndrome 9 1 2 127 4 脑性耗盐综合征 cerebralsaltwastingsyndrome 4 5 1 127 5 渗透压重调综合征 resetosmostatsyndrome 4 5 1 127 LiamisGL等研究了127例慢性酒精中毒患者低钠血症情况 发现患者低钠血症发生率为17 3 22 127 慢性酒精中毒与低钠血症研究情况 18 22 127 17 3 例慢性酒精中毒患者低钠血症病因分析 Liamis GL MHJ REC etal MechanismsofhyponatraemiainalcoholpatientsAlcohol Alcoholism J 2000 35 612 616 19 血容量不足 慢性酒精中毒患者液体丢失主要是通过消化道丢失 引起抗利尿激素分泌增加 引起水潴留 血容量降低引起口渴 Thirst 患者水的摄入增多 血容量降低 低钠血症 血尿素氮 肌酐上升尿钠浓度减少细胞外液体积减少 补充正常浓度盐水试验性治疗2天 血钠升高5mmol L提示低血容量性低钠血症 慢性酒精中毒可能导致酮酸 乳酸等可溶性物质再吸收减少 从而引起利尿效果 增加液体丢失 20 假性低钠血症 1 因酒精诱导的高甘油三酯血症引起 2 血浆非水相明显增加 导致钠离子在总血容量中占的比例减少 3 钠离子在离子相中占的比例 渗透压正常 4 计算公式 血浆含水百分比 99 1 0 1 TG CHO 0 07 TP Na 实测 Na 94 血浆含水百分比高脂所致假性低钠血症粗略纠正公式 Na 实测 Na TG CHO 10 Cl 实测 Cl TG CHO 10 K 实测 K TG CHO 0 004 21 1 摄入大量的啤酒 日常食物摄入不足 2 啤酒中含盐不足 3 食物中盐和蛋白含量过少导致尿液分泌可溶性物质减少 限制排除自由水的能力 4 如每天摄入3L啤酒 则有0 5L液体潴留 导致稀释性低钠血症 嗜啤酒综合征 Beer potomaniasyndrome 22 1 低钠血症40mmol L4 至少以下两条 a液体失衡 500ml 24hb体重下降 500g 24hc血清尿素氮 肌酐 20d24小时内血细胞容积升高 3 e肺动脉楔压 18mmhgf中心静脉压 12mmHg PalmerBF等脑性盐耗综合征的诊断标准 特征 低钠 低血容量 综合征 23 脑性耗盐综合征诊断核心 不适当的尿盐丢失 有效动脉血容量减少 Avaliddiagnosisof saltwasting requiresevidenceofinappropriateurinarysaltlossesandareduced effectivearterialbloodvolume 24 脑性耗盐综合征的致病机制 交感神经输出 尿钠增多血容量减少精氨酸血管加压素分泌 肾 尿钠肽 ANP BNP 近端肾小管钠再吸收肾素 血管紧张素 醛固酮系统 血管舒张 肾小球滤过率内髓集合管钠再吸收精氨酸血管加压素拮抗剂 水再吸收 脑 25 正常血容量性低钠血症 当氯化钠摄入增加时不能纠正低钠 而钠平衡可以继续维持 尿液稀释能力完整 尿渗透压低于100mOsm Kg 肾上腺 肾脏 甲状腺功能正常 无心脏或肝脏疾病 抗利尿激素可能分泌增加 见于1 3的抗利尿激素不适当分泌综合征患者 渗透压重调综合征特点 26 血钠30mmol L 血浆渗透压血浆渗透压 血容量增加 中心静脉压上升 常 12cmH2O 血细胞比容降低 0 20 肾功能和肾上腺功能正常 抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准 27 抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准 有效渗透压下降 100mOsm kgofwater 临床正常血容量无细胞外液体积不足的临床体征无直立性低血压 心动过速 皮肤水肿减少 粘膜干燥无细胞外液体积过多的临床体征无水肿或腹水正常饮食摄盐情况下尿钠 40mEq L甲状腺和肾上腺功能正常最近未使用过利尿剂 必须特征 28 血浆尿酸1 尿素分泌分数 55 补充0 9 生理盐水后低钠血症难以纠正限制水分的摄入可以纠正低钠血症水负荷试验异常 4小时内摄入20ml kg水分 排泄量 80 或不适当的尿液稀释 100mOsm kgofwater 血浆精氨酸血管加压素升高 支持特征 抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准 29 抗利尿激素不适当分泌综合征的关键内容 尿钠丢失而无相应的水丢失 导致血浆渗透压下降 尿渗透压升高 渴觉阈值降低 30 抗利尿激素不适当分泌综合征尿钠浓度分析 抗利尿综合征不适当分泌综合征尿量减少 如500ml 24h 中度摄盐量100mmol 24h 5 9g 24h 尿钠浓度 200mmol L 31 药物引起的SIADH Carbamazepine卡马西平Chlorpropramide氯四环素Clofibrate氯贝特Cyclophosphamide环磷酰胺Desmopressin AVPreceptoragonist 去氨加压素Ecstasy迷幻药Interferon干扰素Mirtazipine米尔塔扎平 抗抑郁药 Nicotine尼古丁Omeprazole奥美拉唑Opiatederivatives鸦片类物Oxytocin AVPreceptoragonist 催产素Phenothiazines苯硫胺素Prostaglandinsynthesisinhibitors前列腺素合成抑制剂Serotonin reuptakeinhibitors5 羟色胺再摄取抑制剂Tricyclicantidepressants三环类抗抑郁药Venlafaxine文拉法辛Vincristine长春新碱 32 低钠血症 血钠浓度 135mmol L 分析图解 评估血浆渗透压 高 低 正常 评估尿液渗透压 假性低钠血症高脂血症 高血糖甘露醇 肾外钠丢失水肿状态 评估血容量 脑性耗盐综合征盐皮质醇不足肾性钠丢失 抗利尿激素不适当分泌综合征糖皮质醇不足甲状腺功能低下 低血容量 正常或高血容量 20mmol l 20mmol L AlgorithmforAssessmentoftheHyponatremicPatient 33 各型低钠血症病理机制图解 34 低钠血症的临床症状研究进展 1 常见症状 2 低钠血症性脑病 3 神经系统并发症主要发生于血钠浓度低于125mmol L的患者 36 中度 重度 昏睡 恶心 呕吐 易激惹 头痛 肌肉乏力 阵挛 嗜睡 抑郁 癫痫 昏迷 死亡 低钠血症临床表现分级 37 168名严重低钠血症患者 血钠 115mmol L 各种临床症状发生率 IvorDouglas MD MRCP UK DenverHealthMedicalCenterandUniversityofColoradoatDenverandHealthSciencesCenter MC4000 777BannockStreet Denver CO80204 idouglas dhha org 感觉异常 癫痫 恶心呕吐 步态紊乱 频繁摔倒 语言表达障碍 昏迷状态 38 低钠血症导致临床症状最新进展 1 导致平衡和步态不稳 使之容易摔倒 并增加骨折发生风险 2 反应时间明显延长 3 更容易发生智力性错误 39 ab脑沟变浅 脑室缩小 CT cdFlAIR显示脑皮质 皮质下灰质 髓鞘中结合水含量增加 efDWI显示皮质 皮质下灰质 髓鞘高信号ghADC显示皮质 皮质下灰质 髓鞘低信号ijT1 enhanced显示软脑膜强化 血脑屏障渗透性增加 低钠血症性脑病头部CT MRI特征图1 40 ab脑沟变浅 脑室缩小 CT cdFlAIR显示脑皮质 皮质下灰质 髓鞘中结合水含量增加 efDWI显示皮质 皮质下灰质 髓鞘高信号ghADC显示皮质 皮质下灰质 髓鞘低信号ijT1 enhanced显示软脑膜强化 血脑屏障渗透性增加 低钠血症性脑病头部CT MRI特征图2 41 ABCDTime hours 0123660Levelofconsciousness意识混乱木僵意识混乱兴奋Serumsodium mEq L 109116120132 孔窗水平 颞叶 外侧裂 额叶 Keywords brainedema computedtomography selectiveserotoninreuptakeinhibitor syndromeofinappropriateantidiuretichormone hyponatremia IMAJ2009 11 442 443 42 低钠性脑病hyponatremicencephalopathy a 头痛b 恶心 呕吐c 昏睡d 乏力e 神志混乱f 意识障碍g 兴奋h 步态紊乱 a 癫痫b 昏迷c 呼吸停止d 肺部水肿e 去皮质姿势f 瞳孔扩大g 瞳孔不等h 视乳头水肿i 心律失常j 心肌缺血k 中枢性多尿 1 早期 2 中后期 43 低钠血症 细胞毒性脑水肿 颅内压增高 中枢神经系统介导的血管通透性增加 儿茶酚胺释放增多 肺血管收缩 毛细血管静水压增高 毛细血管壁损伤 非心源性肺水肿 44 按血容量分类治疗低钠血症 Hypovolemia低血容量性 gastrointestinalfluidloss Hypervolemic高血容量性 livercirrhosisandcardiacfailure Euvolemic正常血容量性 SIADH 45 hypovolemichyponatremia 支持低血容量低钠血症的临床症状 口渴 体重减少 体位性低血压 心动过速 粘膜干燥 总体水和钠缺乏 但是水缺乏相对少 从而引起低钠血症 46 纠正低钠血症的原则 1 血钠浓度的纠正速度不超过0 5mmol l每小时 2 如果症状明显 在最初数小时内快速纠正低钠血症是需要的 3 静脉纠正低钠的速度在第一个12 16小时内不超过12mmol L 或0 5 1 0mmol L h 4 选择静脉补液的溶液取决于临床症状 5 出现严重临床症状的患者需高张盐水 5mmol 10ml 速度为25ml h 这种溶液纠正低钠血症的速度第一天不超过10mmol L 6 细胞外液浓缩的患者 等张盐水是一线选择 47 低钠血症患者发展为脑脱髓鞘性疾病的风险因子 1 严重慢性低钠血症 Na 115mEq L2 进行性高钠3 在48小时以内血钠浓度超过25mmol L4 血氧不足5 严重肝脏疾病6 Thiazidediuretics7 酒精中毒8 肿瘤9 严重烧伤10 营养不良11 低钾12 糖尿病13 肾功能衰竭 48 低血容量性低钠血症的治疗 补充等张盐水 饱和血容量感受器 终止抗利尿素过度分泌 促使肾脏排出过度的水分 49 正常血容量和高血容量性低钠血症 euvolemicandhypervolemichyponatremia 限水至0 8L Day 负水平衡 问题 患者多为口渴 促进其摄入过多的水分 导致限水治疗的失败 因为 如果他们不是口渴 那么在导致低钠的第一步便不会发生 50 患者24小时尿钠量 治疗后预期应达到的血钠值 mmol L 治疗后实际血钠值 mmol L 体质量数 0 6 女性为0 5 17 每日生理需要量4 5g CSWS患者每日肾脏排钠量 51 第一天 按计划提高血钠到135mmol L 根据经典补钠公式计算出补钠25 7g 脑性耗盐综合征补钠计算举例 体重60Kg 男 血钠125mmol L 135mmol L 125mol L 60 0 6 17 4 5g 21 2g 52 第二天计划将血钠升高至131mmol L 应该同时补充钠缺失量21 2g 异常排钠量34 2g 共55 4g 2 3天依次类推 直到补充血钠至正常水平 每日补充异常肾脏排钠量34 2g 第二天 测血钠值为121mmol L 分析为 不仅未达到预期的135mmol L 反而下降到治疗前水平以下 因此患者存在明显的肾脏排钠 异常的肾脏排钠不仅抵消此次治疗中的补钠量25 7g 还促使血钠进一步下降4mmol L 丢失8 5g 因此异常排钠量为两者之和 25 7g 8 5g 34 2g 4mol L 60 0 6 17 131mmol L 121mol L 60 0 6 17 53 治疗后预期应达到的血钠值 mmol L 治疗后实际血钠值 mmol L 体质量数 0 6 女性为0 5 17 每日肾脏排钠量 第二天应该补充的钠量为 135mmol L 121mol L 60 0 6 17 4 5g 每日肾脏排钠量 治疗后预期应达到的血钠值 mmol L 治疗后实际血钠值 mmol L 体质量数 0 6 女性为0 5 17 4 5g 34 15g 54 常见补盐液体钠离子摩尔浓度 55 传统药物治疗低钠血症 Demeclocycline 地美环素四环素类抗生素 其副作用为多尿和肾源性排水增多 常用剂量为600 1200mgperday 较锂盐有效 但是对肝脏纤维化的病人有肾脏毒性 在大多数国家无此种药物 lithiumcarbonate 碳酸锂通过拮抗ADH的作用达到治疗低钠血症的目的 缺点是潜在的肾脏毒性 血浆水平不稳定 需要长期监测血药浓度 56 粉末剂或胶囊形式给药 产生渗透压性利尿效果 增加肾脏排出自由水的能力 在SIADH的患者中有成功报道 在国际上尚未广泛的被接受 尿素 Urea 血管加压素拮抗剂 57 Itisdemonstratedthatthevaptancorrectedhyponatremiaintothenormalrangeofserumsodiumconcentrations WithpermissionfromtheNewEnglandJournalofMedicine circles n 95patients squares n 91 Patientshadchroniceuvolemicorhypervolemichyponatremia Tolvaptan治疗组 对照组 血管加压素拮抗剂Tolvapta治疗低钠血症效果图 58 口服的几种常用的血管加压素拮抗剂化学分子式 59 经典病例分析 低钠血症的神经系统作用和治疗策略 病例介绍 患者 73岁 女 病情特点 阵发性房颤 高血压 偏头痛 构音障碍 左侧偏瘫 血压升高 212 159m