脊硬膜外占位PPT课件.ppt

椎管硬脊膜外占位并急性截瘫的诊治 2例报告 2020 3 19 1 病史 患者男性 60岁 因 突发双下肢无力36小时 由急诊入院既往高血压病史多年 服用替米沙坦片控制血压 存在心脏增大 服用阿司匹林片治疗 发病前一天停用先出现腰背部疼痛 双下肢乏力 无畏寒发热 无胸闷气促 无抽搐及大小便失禁等 休息后不见好转 双下肢乏力加重 出现双下肢瘫痪 第一例 2020 3 19 2 体格检查 感觉 脐平面痛觉迟钝 髂前上棘平面以下痛觉消失运动 双上肢肌力肌张力正常 左下肢肌力0级 右下肢肌力1级反射 膝 跟腱反射亢进 双下肢肌张力偏高 病理征阳性 双侧巴氏征阳性 括约肌功能 大小便失禁 留置导尿 2020 3 19 3 实验室检查 2020 3 19 4 影像检查 胸椎MR提示胸7 9椎体水平椎管内占位 2020 3 19 5 治疗 结合患者病史 症状 体征及胸椎MRI 考虑胸椎管硬脊膜外占位并截瘫 患者神经功能恶化 考虑急诊手术治疗 手术 术前定位 常规后正中手术入路 切口达病变上下棘突 充分咬除椎板 术中见血肿 术后恢复 患者双下肢肌力好转 2020 3 19 6 出院时情况 2020 3 19 7 病史 患者 男 62岁 因 肛门停止排便1周 于2015年1月17日由急诊拟 肠梗阻 收住普外科患者1周天前出现肛门停止排便 有排气 无腹痛腹胀 无恶心呕吐 无发热畏寒 无胸闷气促 无泌尿系统症状 并出现小便不能自解 下腹部胀痛感 难以耐受 急来我院急诊就诊患者既往有高血压病史 椎体骨质增生病史 2020 3 19 8 急诊CT及实验室检查 腹部CT 不全性肠梗阻急诊生化 K3 15mmol L NA127 3mmol L GLU13 59mmol L 查血常规 超敏CRP WBC82 9 10 9 L NE 82 9 CRP 300mg L 2020 3 19 9 2015 1 18日查房 患者昨夜感下肢麻木 后半夜出现左下肢肌力下降 无大小便失禁 无头痛呕吐 无双上肢肌力改变 无胸闷气促 查体 左股四头肌肌力I级 左胫前肌肌力V级 左小腿三头肌肌力V级 左足趾背伸肌力V级 右股四头肌肌力III级 右胫前肌 小腿三头肌肌力V级 右足趾背伸肌力V级 左腹股沟平面以下感觉减退 左膝反射减退 双侧跟腱反射正常 并请骨科 神经内科会诊 2020 3 19 10 骨科会诊 查体 腰部无畸形 无明显压痛 左股四头肌肌力I级 左胫前肌肌力V级 左小腿三头肌肌力V级 左足趾背伸肌力V级 右股四头肌肌力III级 右胫前肌 小腿三头肌肌力V级 右足趾背伸肌力V级 左腹股沟平面以下感觉减退 左膝反射减退 双侧跟腱反射正常 初步诊断 双下肢不全瘫待查 建议 1 建议腰椎MRI检查 2 予以消肿 活血化瘀治疗 2020 3 19 11 神经内科会诊 病史 患者昨日起出现双下肢麻木 乏力 进行性加重 左侧明显 有尿潴留 排便困难 患者6天前有背部酸痛病史 查体 神情 精神可 双上肢肌力V级 左下肢肌力II级 右下肢肌力III级 双下肢肌张力低 腱反射减退 右下肢痛觉过敏 左侧肋缘下痛觉减退 右侧脐以下痛觉过敏 右下肢深感觉减退 双侧巴氏征阳性 初步诊断 脊髓病变 建议 1 胸椎 腰椎MR 2 可先予甘露醇针 弥可保针 2020 3 19 12 2015 01 1819 11转入骨科2015 1 1821 24 06 常规MR 胸段椎管内 T4 8 水平占位给予抗感染 止血 脱水 消肿等对症治疗2015 01 1915 44转入神经外科 2020 3 19 13 转入神经外科 查体 胸背部无明显叩击痛 双上肢肌力V级 左下肢肌力III级 右下肢肌力 级 双下肢肌张力低 腱反射减退 右下肢痛觉过敏 双侧肋缘下感觉减退 双侧巴氏征阳性实验室检查 血常规 超敏CRP WBC82 9 10 9 L NE 82 9 CRP 300mg L 胸椎MRI 胸4 胸10椎管内广泛占位 脊髓变性初步诊断 胸椎椎管内占位 2020 3 19 14 治疗 结合患者病史 症状 体征及胸椎MRI 考虑胸椎管硬脊膜外占位 患者神经功能恶化 考虑急诊手术治疗 手术 术前定位 常规后正中手术入路 切口达病变上下棘突 充分咬除椎板 术中见血肿 2020 3 19 15 出院时情况 患者自诉双下肢仍有乏力 但较前稍有好转 痛觉刺激较前恢复 无畏寒发热 无咳嗽咳痰 无头晕头痛 无恶心呕吐 无四肢抽搐等不适 双上肢肌力V级 双下肢肌力III级 切除口敷料清洁干燥 无明显渗血渗液 腱反射较前增强 平髂前上棘平面以下感觉减退 双侧巴氏征可疑阳性 2020 3 19 16 硬脊膜占位病变的临床特点 硬脊膜外占位病变压迫脊髓或血管 尤其是脊髓穿通动脉受压易引起脊髓缺血 水肿甚至坏死 从而导致严重的神经功能障碍 硬脊膜外脓肿 血肿临床症状突出 进展极快 快速进展为双下肢截瘫 部分患者可无外伤史 炎症表现 2020 3 19 17 诊断 硬脊膜外占位并急性截瘫的患者病史大多较简单 但详细的病史能为临床诊断提供重要的线索 转移瘤大部分患者有其它部位肿瘤病史 脓肿 结核部分患者有发热 咳嗽或其它部位感染灶 结核灶 尤其是脓肿患者全身反应较重 应及早行血常规 胸片等检查 M I检查不仅能清晰地显示病变部位 脊髓受压程度及与周围组织的关系 而且大部分能明确病变性质 应首选 2020 3 19 18 治疗方法 有文献报告早期的椎管脓肿 血肿在无严重神经功能障碍或神经功能好转时可行保守治疗 但出现急性截瘫后手术治疗应作为首选 硬脊膜外脓肿 血肿 结核常导致严重而进展迅速的临床神经功能障碍 甚至危害生命 所以不能单纯为了明确诊断而延误手术 据相关文献报告在12 24h内预后较好 有明显神经功能障碍的患者最好在8h内行手术解除脊髓压迫 手术效果很大程度上取决于出现神经功能障碍至手术的时间间隔 2020 3 19 19 手术 根据病变节段术前X线下定位 常规选择后正中入路 切口大小达临近上下棘突 充分咬除椎板 一般保持硬膜完整 尤其是肿瘤及脓肿 结核患者 以免引起髓内扩散 单纯血肿在做血肿清除时也应做椎板切除充分减压 若有病变引起的出血 如血管畸形 应