药物超敏综合征DRESSPPT课件.ppt

药物超敏综合征 病史 患者男58岁2008 11 18 12 8因前列腺炎口服芦氟沙星胶囊 淋必泰 四季红 芙蓉叶 仙鹤草 大风藤 白茅根 连翘 三颗针等 12 8始于背部起红疹 伴痒明显 停用上述药物 2 3天后面颊部起红疹伴肿胀发热 自予头孢拉定 病毒唑ivdrip 2天 4 5天皮疹泛发躯干上肢 12 18 21至洪湖中医院住院 诊断为荨麻疹原因待查 1 药物 2 接触性 地塞米松针ivdrip及维生素C针 10 葡萄糖酸钙 清开灵 开瑞坦治疗 12 20皮疹泛发全身 同济医院诊疗过程 2008 12 22至2009 01 05 9 5天 因 全身起红斑 斑丘疹伴痒发热10多天 加重2天 在同济皮肤科及感染科 01 01转入 住院 住院期间高热7天 最高达40 1988在洪湖人民医院确诊为黄疸性肝炎 丙肝 2月治愈 2004沙市第一医院确诊为前列腺炎 间断治疗 既往史 血常规动态变化 生化动态变化 TP ALB始终降低 肾功能 CK正常 12 23肝胆脾胰彩超 1 胆囊多发息肉2 胆总管上段稍宽3 第一肝门多发实质性病灶 肿大淋巴结可能 12 30肝胆脾胰彩超 1 肝脏肿大2 胆囊多发息肉3 胆总管上段稍宽4 第一肝门多发实质性病灶 肿大淋巴结可能 上腹部CT 1 双侧胸腔积液 少许 2 肝脾大 肝内胆管稍扩张 胸部CT 1 左上肺少许纤维化病灶2 纵隔 腋窝淋巴结增多增大3 右侧少量胸腔积液 外周血涂片 晚幼粒细胞0 02 中性杆核0 07 中性分叶核0 15 嗜酸性粒细胞0 09 淋巴细胞0 31 单核细胞0 02 异型淋巴细胞0 34 骨髓细胞学 增生活跃 中性粒细胞59 25 嗜酸性粒细胞29 75 淋巴细胞24 75 其中异淋5 75 诊断考虑嗜酸性粒细胞增多 原因及其它请结合临床考虑 腹股沟淋巴结穿刺 镜下见血细胞外 成熟淋巴细胞为主 可见幼稚淋巴细胞增生 部分细胞体积大 有溶解 少许组织细胞 余未见异常 病理检查 右腰部 角化过度 棘层增厚 细胞内及细胞间水肿 并有较多散在个别坏死角质形成细胞及胶样小体 基底细胞灶状液化变性 真皮乳头水肿明显 表皮下裂隙及水疱形成 真皮浅层血管扩张 充血 其周围较多淋巴细胞 嗜中性粒细胞浸润 并有较多红细胞溢出血管外 符合多形红斑 真表皮混合型 巨细胞病毒 IgG阳性 IgM阴性 EB病毒 抗衣壳抗原IgA 抗衣壳抗原IgM 抗早期抗原IgG均阴性 抗核抗原IgG 既往感染 抗衣壳抗原IgG均阳性 既往感染 乙肝全套 HBsAg HbeAg定量检查均阴性 HBsAb HBeAb HBcAb定量检查均阳性 血培养 无细菌生长 凝血功能 正常 ESR 16mm H 免疫功能 IgM 2 60g L 余正常 寄生虫全套 血吸虫 肺吸虫 囊虫 旋毛虫均阴性 抗中性粒细胞抗体 抗心磷脂抗体 均阴性 入院治疗 甲强龙针60mgivdrip 7天 40mgivdrip 4天 泼尼松片40mg 天po 3天及抗感染 护肝降酶 退黄治疗 1 1转感染科治疗 住院期间患者诉全身大量脱屑 2009 1 5全身皮疹基本消退出院 出院诊断 1 病毒性肝炎未定型急性黄疸期2 药物性肝病3 多形红斑 出院巩固治疗 泼尼松片40mg 天po 并每周减5mg 肝泰乐2片tid 清肝胶囊5片tid 氯苯那敏 咪唑斯汀 约09 1 14 第一次减量过程中 始于双上肢皮疹再发 并渐蔓延至全身 伴痒明显 口服氯苯那敏 咪唑斯汀 皮疹无明显消退 我科诊疗经过 09 2 1 2 16 体检 T 36 7 P 84bpm R 21bpm BP125 85mmHg 双腹股沟花生米大淋巴结肿大 活动可 无压痛 咽轻度充血 扁桃体无肿大 皮肤科检查 头面 颈 躯干 四肢皮肤干燥 见弥漫性浅红斑 呈网状分布 上覆糠枇样鳞屑 压之褪色 红斑间可见正常肤色皮肤 双手前臂红斑上见粟米大小红色丘疹 辅助检查 血液分析WBC 11 4G L N 66 4 L 23 2 MONO 8 5 MONO 0 97 109 2月16复查WBC 8 2G L N 64 8 L 22 6 MONO 10 8 MONO 0 887 109 肝功能GPT 49U T 余正常 2月16复查全正常 心肌酶谱LDH 338mmol l CK MB 24 3U L IgE1428IU ml 免疫功能C3 0 89g l CH50 20KU L 彩超 1 肝内实性病灶 血管瘤可能 2 胆囊多发息肉样病变 外周血涂片 中性分叶核明显增多 单核细胞相对增多 均可见中毒颗粒及空泡 余未见特殊 胸部CT 肾功能 电解质 RF CRP ASL ESR C 12大便常规 尿常规 HBV DNA正常 HCV RNA正常 1 皮疹 多形红斑红皮病2 停用致病药物之后症状迁延2周以上3 体温 38 4 肝功能损害5 血液学改变 白细胞升高52g L 11 109 L 异形淋巴细胞34 5 嗜酸性粒细胞升高6 71 109 1 5 109 6 淋巴结增大 诊断依据 诊断 DRESS综合征 芦氟沙星胶囊 淋必泰胶囊引起可能性大 治疗 入院后给予复方甘草酸苷 泼尼松片25mgpo 15天 维生素C针静滴 抗过敏 氯苯那敏氯苯拉明 及对症 中药药浴冷疗等 治疗 患者全身红斑丘疹基本消退 于2月16日出院 是种潜伏期较长 严重 致死的特殊类型的药物反应 最早由Allday等于1951年报道 称之为过敏综合征 2001年日木厚生劳动省特种疾病研究班正式将其命名为药物超敏综合征 临床上主要表现为发热 皮疹 浅表淋巴结肿大及内脏受累 并伴有白细胞计数 嗜酸性粒细胞计数升高 国外报道死亡率约10 主要死于严重的脏器受累 尤其是暴发性肝炎致肝功能衰竭 DRESS综合征 抗癫痫药 苯妥英钠 卡马西平 苯巴比妥和拉莫三嗪 抗生素 磺胺药 头孢类抗生索 链霉索 柳氮磺吡啶 四环素类 解热镇痛药 保泰松 抗麻风病药 氨苯砜 抗心律失常药 美西律 抗痛风药 别嘌呤醇 抗病毒药 拉米夫定 奈伟拉平 利托那韦 沙奎那韦 金盐制剂等 近年来 关于服用常规治疗药物及接触化学试剂导致DRESS及HHV 6再激活的报道越来越多 严重影响患者病情的转归及预后 导致DRESS综合征的药物 由药物及病毒再激活引发的T细胞介导的迟发型免疫变态反应 存在2个关键阶段 第1次高峰症状与药物过敏及免疫系统的改变相关 而第2次高峰症状与病毒 如单纯疱疹病毒 水痘 带状疱疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒 人疱疹病毒再激活相关 发病机制 初发皮损多为斑丘疹或多形红斑样损害 多伴有颜面部肿胀 口周及口唇部可以出现伴有鳞屑的红斑或丘疹 但无Stevens Johnson合征样的坏死性损害 皮损逐渐相互融合 发展成为红皮病 不同患者或同一患者的不同时期 皮损的形态有所不同 高热 淋巴结增大 外周血白细胞升高 出现异形淋巴细胞 嗜酸性粒细胞升高 脏器受累以肝脏为主 肾脏 中枢神经系统 肺等其他器官也可受累 主要死于肝功能衰竭 无粘膜损害或很轻 临床表现 5种 疹型 迟发性 多于开始服用致敏药物之后的3周至数月 平均4周 发病 原则上认为服药2周之内发病者不属于DRESS 症状迁延 临床症状于停用致敏药物之后仍持续存在 部分患者病情可进行性恶化 好转常需1个月以上 典型病例临床表现为双峰 具有药物过敏和病毒感染复合特征 有别于一般的药疹 特点 1 某些特定药物之后迟发性发病 呈急速扩大红斑 多数患者进展为红皮病2 停用致病药物之后症状迁延2周以上3 体温 38 4 肝功能损害 也可表现为肾脏 中枢神经系统 肺等其它重要脏器损害 5 伴有下列1项以上血液学改变 白细胞升高 11 109L 异形淋巴细胞 5 嗜酸性粒细胞升高 1 5 109 6 淋巴结增大7 HHV6再激活 双份血清HHV 6 IgG抗体增高4倍以上 分别于发病后14d以内及28d 或21d 以后外周血单核细胞或全血中HHV 6DNA定量明显升高 典型DHS具备上列全项 非典型DHS具备1 5项 诊断标准 桥本公二DIHS 绎纬 诊断基准2003 205 13 951 954 1 传染性单核细胞增多症多以不规则发热 大多中度发热 咽峡炎 弥漫性膜扁桃体炎 腭部瘀点 淋巴结肿大 全身性 皮疹 多形性 多发于躯干上肢 肝脾肿大为临床特征 手足部位的脱屑呈手套 袜套样 实验室检查 1 淋巴细胞 单核细胞绝对值增多 且有异常淋巴细胞占淋巴细胞总数10 以上 2 血清嗜异凝集试验阳性 1 80以上 3 特异血清学检查阳性 抗衣壳抗原IgM 抗早期抗原抗体阳性 鉴别诊断 2 川崎病 好发于5岁以下婴幼儿 不明原因发热 可持续5天或更长 眼球结膜充血 口腔黏膜改变 唇 口腔 咽部粘膜弥漫性潮红 杨梅舌 肢端改变 手足