第五章常用肾脏功能实验室检测.doc

豆芽网第五章 常用肾脏功能实验室检测肾脏是一个重要的生命器官，其主要功能是生成尿液，以维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡。同时也兼有内分泌功能，如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素D等，调节血压、钙磷代谢和红细胞生成。肾病常用的实验室检测：1尿液检测 这是最古老，但至今仍是最常见的检验技术，用于早期筛选、长期随访；方法简便、价格低廉，也是判断肾病严重程度、预后的重要内容。2肾功能检测 代表肾脏的最重要的功能，包括：肾小球滤过功能。肾小管重吸收、酸化等功能。肾血流量及内分泌功能目前临床应用较少。肾功能检测是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂量的重要依据，但尚无早期诊断价值。第一节 肾小球功能检测肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)。正常成人每分钟流经肾脏的血液量为12001400ml，其中血浆量为600800mlmin，有20的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过液(原尿)约为120160mlmin，此即单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量，称为肾小球滤过率。为测定GFR，临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(clearance)试验。肾清除率系指双肾于单位时间(min)内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除而言，结果以毫升分(mlmin)或升24小时(L24h)表示，计算式为：C清除率(mlmin)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(mlmin)；P为血浆中某物质的浓度。利用清除率可分别测定GFR、。肾血流量、。肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。各种物质经肾排出的方式大致分四种：1全部由肾小球滤出，肾小管既不吸收也不分泌，如菊粉，可作为GFR测定的理想试剂，能完全反映GFR。2全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。3全部由肾小球滤过后又被。肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为。肾小管最大吸收率测定。4除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸、碘锐特可作为肾血流量测定试剂。一、血清肌酐测定【原理】 血中的肌酐(creatinine，Cr)，由外源性和内生性两类组成。机体每20g肌肉每天代谢产生1mgCr，产生速率为1mgmin，每天Cr的生成量相当恒定。血中Cr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后(GFR下降至正常人的13时)，血Cr浓度就会明显上升，故测定血肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较血尿素氮(BUN)好，但并非早期诊断指标。【参考值】全血Cr为8841768molI。；血清或血浆Cr，男性53106molL，女性4497molL。【临床意义】1血Cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 急性肾衰竭，血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；慢性肾衰竭血Cr升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血Cr178molL；。肾衰竭期，血Cr明显升高，445molL。2鉴别肾前性和肾实质性少尿 器质性肾衰竭血cr常超过200molL。肾前性少尿，如心衰、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使。肾血流量减少，血肌酐浓度上升多不超过200molL。3BUNCr(单位为mgdl)的意义 器质性肾衰竭，BUN与Cr同时增高，因此BUNCr10：1。肾前性少尿，。肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升，但血Cr不相应上升，此时BUNCr常10：1。4老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血Cr上升，就要警惕。肾功能减退，应进一步作内生肌酐清除率(Ccr)检测。5当血肌酐明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，致Ccr超过真正的GFR。此时可用西咪替丁抑制肾小管对肌酐分泌。二、内生肌酐清除率测定【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含Cr约100g，其中98存在于肌肉内，每天约更新2，肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况，血Cr的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐分子量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)。1标准24h留尿计算法(1)病人连续3天进低蛋白饮食(40gd)，并禁食肉类(无肌酐饮食)，避免剧烈运动。(2)于第4天晨8时将尿液排净，然后收集记录24h尿量(次日晨8点尿必须留下)，并加入甲苯45ml防腐。取血23ml(抗凝或不抗凝均可)，与24h尿同时送检。(3)测定尿及血中肌酐浓度。(4)应用下列公式计算Ccr：由于每人肾的大小不相同，每分钟排尿能力也有差异，为排除这种个体差异可进行体表面积的校正，因肾脏大小与体表面积成正比，以下公式可参考应用：矫正清除率=实际清除率标准体表面积(173m2)受试者的体表面积24h留尿改良法 因留24h尿不方便，易导致留不准(少)且高温时需冷藏，影响肌酐检测，因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件下，24h内血浆和尿液肌酐含量较恒定，为临床应用方便，故可用4h尿及空腹一次性取血进行肌酐测定，先计算每分钟尿量(mlmin)，再按公式1(4)计算清除率。3血肌酐计算法 这也是一种简便的方法，计算公式为：【参考值】成人80120mlmin，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。【临床意义】 判断肾小球损害的敏感指标：当GFR降低到正常值的50，Ccr测定值可低至50 mlmin，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。评估肾功能损害程度：临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期：第1期(肾衰竭代偿期)Ccr为5180mlmin；第2期(肾衰竭失代偿期)Ccr为5020mlmin；第3期(肾衰竭期)ccr为1910mlmin；第4期(尿毒症期或终末期肾衰竭)Ccr10mlmin。另一种分类是：轻度损害Ccr7051mlmin；中度损害ccr在5031mlmin；Ccr小于30mlmin为重度损害。指导治疗：慢性。肾衰竭Ccr小于3040mlmin，应开始限制蛋白质摄入；Ccr小于30mlmin，用氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于10mlmin应结合临床进行肾替代治疗，对袢利尿剂(如呋塞米、利尿酸钠)的反应也已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。三、血尿素氮测定【原理】血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成-酮基和NH3，NH3在肝脏内和CO2生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下3040被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌，当肾实质受损害时，GFR降低，致使血浓度增加，因此目前临床上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。【参考值】 成人3271mmolL；婴儿、儿童l.865mmolL。【临床意义】血中尿素氮增高见于：1器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性。肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭。急性。肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN可无变化，但GFR下降至50以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性。肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下降至50mlmin，血BUN9mmolL；肾衰竭期，血BUN20mmolL。2肾前性少尿 如严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUNcr(mgdl)10：1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。3蛋白质分解或摄入过多 如急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BUN可以下降。4血BUN作为肾衰竭透析充分性指标 多以KTV表示，K=透析器BUN清除率(Lmin)，T=透析时间(min)，V=BUN分布容积(L)，KTV10表示透析充分。四、肾小球滤过率测定【原理】99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc -DTPA)几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率测定(GFR)。用SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFR，并可显示左右分侧肾GFR，敏感性高，可与菊粉清除率媲美。【参考值】 总GFR 10020mlmin。【临床意义】GFR影响因素：与年龄、性别、体重有关，因此须注意这些因素。30岁后每10年GFR就下降10mlmin173m2，男性比女性GFR高约10mlmm，妊娠时GFR明显增加，第3个月增加50，产后降至正常。GFR降低常见于：急、慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎(晚期)、糖尿病(晚期)和高血压(晚期)、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。GFR升高见于：肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期。可同时观察左右肾位置、形态和大小，也可结合临床初步提示。肾血管有无栓塞。五、血2-微球蛋白测定【原理】2-微球蛋白(2-microglobulin，2-MG)是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白；与同种白细胞抗原(HLA)亚单位是同一物质；与免疫球蛋白稳定区的结构相似。其分子量为11800，由99个氨基酸组成的单链多肽。2-MG；广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中2-MG；浓度很低，可自由通过肾小