老人高血压病例一例PPT课件.ppt

一例老年高血压病例分享及探讨上海市中西医结合医院心内科俞瑞群 2020 3 19 1 病例介绍 病史 患者 男 77岁因2周前晕厥1次就诊 晕厥前有体位改变高血压病史8年 近一月最高血压200 100mmHg 目前服用氨氯地平5mgQD 厄贝沙坦300mgQD2005年有脑梗病史 否认冠心病 糖尿病病史吸烟史50年 20支 日 2020 3 19 2 病例介绍 体检 卧位血压150 70mmHg 立位血压125 65mmHg 心肺体检无殊 神经科查体无殊 2020 3 19 3 病例介绍 辅助检查 1 空腹血糖6 6mmol L 餐后2h血糖13 1mmol L肝肾功能 血电解质 血脂 甲状腺功能无异常心肌酶谱无异常EKG 窦律 I度房室传导阻滞Holter 窦律 最慢51次 分 最快85次 分 平均65次 分 房早30次 成对1次 间歇性ST段改变心超 LVEF0 76 二尖瓣轻度反流 左室顺应性降低颈动脉超声 两侧颈动脉内膜毛糙局部增厚 2020 3 19 4 病例介绍 辅助检查 2 24h动态血压 血压波动于 93 153 46 84 mmHg 平均血压121 61mmHg 2020 3 19 5 诊断 晕厥 直立性低血压可能高血压3级 很高危2型糖尿病待排 2020 3 19 6 讨论 问题1 是否应继续降血压治疗 2020 3 19 7 老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加 年龄 收缩压和卒中发生风险之间的相关性 120130140150160170收缩压 64 032 016 08 04 02 01 00 50 25 风险率 年龄 70岁60 69岁 60岁 AsiaPacificCohortStudiesCollaboration JHypertens 2003 21 4 707 716 年龄 收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性 120130140150160170收缩压 64 032 016 08 04 02 01 00 50 25 风险率 年龄 70岁60 69岁 60岁 亚太队列研究 n 425 325 8 降压获益大 降压仍是硬道理 Syst China SHEP JATOS Syst Eur HYVET STOP H 2020 3 19 9 讨论 问题2 该患者如何降血压 2020 3 19 10 血压是否降得越低越好呢 J型曲线 当血压为0mmHg时 患者的死亡率将会是100 由此推测 在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点 亦即J形曲线的存在是肯定无疑的 2006年 著名学者Messerli教授 纽约StLuke s Roosevelt医院 2020 3 19 11 INVEST 收缩压与主要终点事件的关系 收缩压 mmHg MesserliFH etal AnnInternMed 2006Jun20 144 12 884 93 主要终点事件 110 110 120 120 130 130 140 140 150 150 160 160 主要终点包括全因死亡 非致死性卒中和心梗 对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析 收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线 且在119mmHg时事件发生率最低 拐点是112mmHg 40 30 20 10 0 12 INVEST 舒张压与主要终点事件的关系 舒张压 mmHg MesserliFH etal AnnInternMed 2006Jun20 144 12 884 93 主要终点事件 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 110 110 主要终点包括全因死亡 非致死性卒中和心梗 舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线 且在84mmHg时事件发生率最低 拐点是72mmHg 50 40 30 20 10 0 14 ACCORD 强化治疗组与标准治疗组终点事件无显著差异 同时检查了致命 非致命HF HR 0 94 p 0 67 混合致命性冠脉事件 非致命MI和不稳定型心绞痛 HR 0 94 p 0 50 混合主要结果 血管重建和不稳定型心绞痛 HR 0 95 p 0 40 15 2011版中国老年高血压专家共识 2008版 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 国外高血压指南 国外老年高血压共识 中国老年高血压现状 中国老年高血压循证 中国专家经验 中国高血压防治指南 AdaptedfromGWICC2011 16 治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险 血压 150 90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值 若患者能够耐受可将血压进一步降低至140 90mmHg以下 17 治疗策略 降压药应从小剂量开始 降压速度不宜过快 强调老年人降压治疗应为多种药物联合 逐步使血压达标 多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始 逐渐增加药物种类及剂量 18 目前治疗方案 1 健康宣教 改善生活习惯2 降压药物治疗 拜心同30mgQD 厄贝沙坦氢氯噻嗪片62 5mgQD3 其它药物治疗 阿司匹林 他汀药物4 监测血压 直立 卧位 5 随访血糖 19 复测24h动态血压 24h动态血压 血压波动于 107 155 53 91 mmHg 平均血压129 66mmHg 20 HonoluluHeartProgramcohort n 3522 体位性低血压 OH 在不同年龄组的患病率 21 Kaplan Meiercurvesfor4 yearall causemortalityrateinassociationwithOHHonoluluHeartProgramcohort P 0 0001 存活率与OH 22 Age adjusteddose responserelationof