冠脉搭桥手术的围术期处理PPT课件.ppt

冠脉搭桥手术的围术期处理 中南大学湘雅二医院心胸外科周新民2013 6 1 冠脉外科现状 全球搭桥700 000左右 年发达国家占心脏手术的30 60 以上我国目前平均在10 20 每10万人有一个人需搭桥 估计湖南每年至少有700余例CABGON PUMPOROFF PUMP冠脉外科地位和受到的挑战外科病人更重更老情况更差 2 冠脉搭桥已达到的目的 1保护或改善心功能2缓解症状3减少晚期心脏事件的发生率4延长寿命5提高生存质量 3 冠状动脉旁路移植术CABG CoronaryArteryBypassGrafting CABG的术前评估和术前准备CABG的适应证和禁忌证CABG的术中抉择和策略CABG的术后处理与随访CABG的管理与规范 4 CABG的术前准备 EuroScoreII评估EuroSCOREII EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluationII 欧洲手术风险评估 5 CABG的术前评估 STSRiskCalculator STSNationalDatabasesOnline STS手术风险评估 6 术前评估及制定手术方法 一般情况心脏功能目标血管AMI OMI重要脏器功能移植物材料升主动脉 风险难度意外及防范措施特殊方法和材料IABPOff OnPump转成CPB 7 8 术前重点 对于病情的了解 以下情况非常重要 病人近期心绞痛的发作情况 用药效果 发作时有无心衰表现等病人的冠状动脉病变程度 有无高危情况 如左主干病变等病人的心功能评价左室大小 LVEF 是否有中度以上的瓣膜返流 有无肺动脉高压等病人是否合并其他重要系统的疾病 如脑血管病 颈动脉斑块 肾功能不全等电解质和酸碱平衡 CABG的术前准备 9 CABG的术前准备 冠心病的内科用药维持到手术当天抗凝停用阿司匹林 波立维等5 7天低分子肝素替代呼吸锻炼 呼吸锻炼器术中可能的风险预案On Pump 易扣房颤的同期消融 10 CABG的适应证和禁忌证 11 是否放置漂浮导管 不作为常规监测 在有左心功能不全时 可以放置肺动脉楔压 肺动脉压和心输出量监测PCWP间接反映左心前负荷 术中肺动脉压的变化对发现心肌缺血也有帮助 混合静脉血氧饱和度监测评估全身氧供与氧耗的平衡 其变化较CCO更为敏感 术中应保持SvO2在70 80 12 CABG的术式决策 Off PumpvsOn Pump 13 CABG的桥血管选择动脉桥OR静脉桥 原则与常规LIMA LAD SVG OM PDA Dx PLLIMA LAD RA PDA SVG other更多采用动脉桥 全动脉化 60y o LIMA LAD RIMA RCA RA OM PL 14 CABG的桥血管抉择 动脉桥OR静脉桥LIMA十年通畅率达90 SV十年通畅率仅为50 60 为什么 规范 强调动脉桥 LIMA 15 16 标准的CABG组合 公认 1 X2 X 1一根LIMA桥2其余用静脉桥 17 CABG的术中注意事项 基本要点 干备与湿备麻醉师是一助LIMA LAD吻合是关键吻合策略 侧枝循环序贯LCX是难点控制容量 体位积极使用Shunt 18 冠脉腔内分流栓的应用 创造无血术野 保证吻合期间冠脉远端仍有血供 不加重缺血 血流动力学平稳 协助缝合 心肌和冠脉损伤小 19 关于术中体温 OPCAB 此类手术体表消毒面积大 术中心脏直接暴露于大气中 体温受环境影响明显 低体温 麻醉药代谢慢 凝血酶活性低 且容易导致室性心率失常 而且病人苏醒期易出现寒颤 血压增高 心率加快 增加心肌和全身耗氧量 术中应使用变温毯保温 室温保持在23 25 维持体温在正常范围 20 OPCAB的应用 对OPCAB认同程度 技术水平和经验平均约30 左右 积极中心 90 国内 外类似 国际学术潮流一致外科医师 麻醉师整体水平不断提高和密切配合设备条件完善的结果 新的装备 耗材 各单位差异 一是由于设备条件和相关技术和人员 二是开展OPCAB时间的不同 21 OPCAB操作对血流动力学的影响 最大的问题之一 搬动及固定心脏可引起血流动力学剧烈波动 可使心房压力明显升高 心排血量明显下降 SvO2明显减低 不同部位操作所致的血流动力学改变不同 特别强调麻醉医师与术者双方的密切配合 强调团队合作的重要性 体位 心脏扭曲移位 局部压迫 22 心脏稳定装置的选择和使用 暴露方法包括 纱布包裹心包牵引缝心尖吸引 常用的心肌固定器装置有多种 完全根据外科医生的习惯和经验法包括 纱布包裹心包牵引缝心尖吸引 常用的心肌固定器装置有多种 完全根据外科医生的习惯和经验 23 CABG的术中处理 难点的处理左室增大体外辅助 Beating 心律失常及时除颤靶血管细小替代血管或放弃主动脉钙化易扣吻合血流动力学波动预防性IABP 24 诊断 X ray CT UCG TEE surgeons fingers处理 无近端吻合 LIMA RIMA GEA 新近端吻合 subclvA descAo 不阻断主动脉 automatedaorticdevice ADDT UCG TEE surgeons fingers 升主动脉钙化的OPCAB 25 升主动脉钙化的处理 LIMA LAD Stent OM RCA Bi IMA LAD RCA T 26 27 爱惜康EVERPOINT 钨铼合金心血管缝针 27 OPCAB中转体外循环 1 的比例 Feelcomfortable noshame Patientsafetyfirst NotyourfaceCPBisstillsafeprocedure 28 CABG的术中处理 主动脉内球囊反搏 IABP 29 CABG的术后处理 EuroScoreII评分2 以下常规处理FastTrack策略保温心率血压控制积极容量支持对症处理 30 CABG的术后处理 快通道技术 Fast track 主动脉内气囊反搏 IABP 早期抗凝 Aspirin 31 快通道 Fast track 病例选择术前教育早期拔管 6 12h 预防性抗心律失常治疗饮食调整早期下床活动早期门诊病人电话预约各科协作 32 CABG的常用药物 血管活性药物多巴胺 2 10ug kg 1 min 1 安全 应用广泛 心功能稍差患者多巴酚丁胺 2 10ug kg 1 min 1 在心功能很差时与多巴胺合用 可导致HR 耗氧量增加肾上腺素 0 02 0 2ug kg 1 min 1 安全 应用广泛 心功能不全时 应较早应用 越早用 效果越明显米力农 0 5 1 0ug kg 1 min 1 应用于心功能不全伴高血压时 静脉压高 尿少 肺底湿罗音 易诱发房颤去甲肾上腺素或去氧肾上腺素尼卡地平 硫氮唑酮和硝酸酯类钙抗剂 合呗爽 异搏定 33 全动脉化无创血管采取技术8 0缝线术后管理 防痉挛抗血栓 降血脂控血糖调血压戒烟饮食锻炼 等 如何保证长期疗效的措施 34 改善大隐静脉通畅率 尽早抗血小板治疗阿司匹林100mg 日或325mgin24小时终身服用波利维75mg 日一年回ICU3h低分子肝素0 4ml 3天 35 CABG的术后处理 并发症的防治 围术期心梗 36 2020 3 19 37 CABG的术后处理 围术期心梗发生率5 10 住院死亡率10 诊断 ECG TNT CK MB治疗 血流动力学支持 IABP辅助循环标准的药物治疗纠正内环境紊乱和心律失常急诊冠造 PTCA或外科手术 38 39 CABG的术后处理 并发症的防治 心房颤动POAF 房颤的病因学 心脏问题 原有心脏疾病 原有心律失常 心肌缺血或梗死 术中心肌保护差 心包感染呼吸问题 气管插管位置不当 低氧 高碳酸血症 酸中毒 气胸电解质失衡 低钾 高钾 低镁心内监视导线 肺动脉导管低温 发热 焦虑 疼痛 胃扩张 40 房颤的预防和处理 冠脉术后最常见的心律失常 20 30 在高龄患者和同期行瓣膜手术的患者中发生率更高多发生在术后2 3天通常为阵发性 部分不经治疗可自行终止 也可反复发作 少数可持续数周潜在危险性 血流动力学影响 左房血栓和体循环栓塞 低心排 脑卒中房颤延长住院天数 增加住院费用 41 房颤的预防 诊断 ECG术前 术后应用 受体阻滞剂术前 术后应用胺碘酮硫酸镁 2g 100ml 静脉滴注 ACC AHAGuidelinesforCoronaryBypassGraftSurgery 42 房颤的治疗 对因治疗控制心室率洋地黄钙离子拮抗剂 地尔硫卓 受体阻滞剂 艾司洛尔同步电复律抗凝治疗 华法林注意 对于LVEF 40 或SBP 90mmHg的患者钙离子拮抗剂和 受体阻滞剂慎用 43 CABG的术后处理 并发症的预防呼吸功能不全哮喘 44 45 CABG的术后处理 呼衰发生率15 30 但是真正ARDS发生率仅为1 3 1 7 导致MODS诊断 型低氧血症型 换气功能障碍 型高碳酸血症型 通气功能障碍治疗 机械通气 BIPAP 有创通气 PEEP的应用呼吸管理 湿化 雾化 体疗药物干预 支气管解痉剂 痰液稀释剂 糖皮激素 前列腺素E1 一氧化氮体外膜肺 ECMO 特别适用于同时合并循环衰竭者 早期呼吸机的撤离 脱机指征神志清醒肌力恢复体温正常 无低温状态存在循环稳定 无严重影响血流动力学的心律失常氧合状态良好 FiO20 5 PaO2 90mmHg PaCO2 45MMHg无活动性出血 46 拔管后的呼吸系统管理 鼻导管吸氧或面罩给氧使SPO2 90 充分止痛呼吸功能锻炼尽早下地活动血流动力学稳定情况下加强利尿化痰雾化吸入 静脉注射抗生素的应用 47 液体管理 保证足够的血容量 维持重要器官的灌注输液量 术后第一个24小时1500ml 量出为入根据失血量选择输液成分 晶体液 人工胶体 白蛋白 血浆HCT 25 予全血或血球在循环稳定的前提下 控制入水量 积极利尿 48 冠脉搭桥术后的抗凝抗栓治疗 术后尽早开始口服阿司匹林100mg 每日一次 终生服用 同时口服波力维75mg 每日一次 维持12个月同时口服波力维 可以减少术后心脏事件的发生率 但是增加了出血并发症的发生率 应加强对引流量和出血征象的监测冠状动脉内膜剥脱术后患者 手术当晚在无活动性出血的前提下 给予低分子肝素皮下注射 49 血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 抗血小板治疗 代表 阿司匹林波利维 低分子肝素 克赛速碧林 抗凝抗栓治疗 阿司匹林波利维 低分子肝素克赛速碧林 50 CohenM etal Circulation 2000 102 826 CohenM etal JThrombThrombolysis 2000 10 241 246 SimoonsML etal EurHeartJ 2001 22 13 MontalescotG etal NEngJMed2006 355 10 1006 17 TheFRAXISstudygroup EurHeartJ1999 20 1553 62 ShermanDG etal Lancet2007 369 1347 55 TheSYNERGYTrialInvestigators JAMA2004 292 45 54 依诺肝素 克赛 抗凝领域超过10年的循证医学证据 51 药代动力学研究证明 依诺肝素是最好的低分子肝素 依诺肝素抗Xa 抗IIa比值最高4 1 抗凝效果好 出血风险小药代动力学特点达峰时间最短 依诺肝素抗凝起效快半衰期最长 依诺肝素抗凝作用持续时间长生物利用度最高 依诺肝素抗凝作用强 52 速碧林 产品名称商品名 速碧林国际非专利名 那屈肝素钙化学通用名 低分子肝素钙规格剂型0 3ml 无刻度 0 4ml 有刻度 0 6ml 有刻度 53 速碧林的用法 54 桡动脉桥血管的处理 桡动脉较其他桥血管更易发生痉挛而导致围术期心肌缺血 应常规给予钙拮抗剂地尔硫卓防止血管痉挛地尔硫卓1ug kg min静脉维持至术后24小时地尔硫卓90mg bid 口服 维持6个月 55 CABG的围术期处理 特点 EuroScoreII预测和指导 2 CABG的特殊性 Off Pump优势 IABP对冠脉搭桥的辅助 预防性CABGvsPTCA Syntax结论 56 湘雅二院冠脉外科情况 57 胸心外科2012全年手术总量 4788台次 增长6 6 58 冠脉搭桥手术 冠脉搭桥手术 on pump 29 9 VSoff pump 70 1 59 单纯地抢时间 将血管连接上 吻合口不出血就行的 匠人模式 早已不是我们的目标病人所需要的是畅通无阻的长期移植血管的通畅率而这样的15 20年的长期通畅结果是我们用全动脉桥 8 0线精致吻合技术就能在绝大部分病人达到这将是介入技术远远难以企及的理想结果 长期通畅是第一目标 60 数十年来的严格科学的询证资料已证明的标准外科术式CABG 为什么一夜间被还没有足够循证医学数据的PCI支架介入技术攻城略土呢 利用了人类的心理期待 我们同时面临着科学vs 伦理询证医学vs 资本竞争和挑战 竞争和挑战 机遇 61 转折点 62 CABG 50年大量多中心循证资料 90 患者10年通畅率和生存率PCI DES 在用天Days或月Months计算结果5 6年的临床经验 循证医学 63 SYNTAX研究DES时代CABG的地位 64 SYNTAX研究