急性心肌梗塞的诊断和治疗PPT课件.ppt

急性心肌梗塞的诊断和治疗 宁波开发区中心医院杜学宏 1 急性心肌梗塞的诊断和治疗 急性心肌梗死 AMI 又叫心肌梗塞 是指心肌的缺血性坏死 是心内科的重要急诊 属冠心病的危重类型 近20年来发病率逐渐上升 随着基础研究深入 新型药物的开发 介入技术的发展 以及大规模临床实验的循证医学证据 AMI的治疗取得了突破性进展 病死率由30 5 2 病因和发病机制 病因 冠状动脉粥样硬化 发病机制 斑块破裂 继发血栓形成 阻塞冠脉 3 AMI的分型 传统观点注重病程结果 梗塞范围透壁型 EKG有病理Q波灶性心梗 此型临床易漏诊 R压低 心内膜下心梗 EKG无病理Q波 4 新概念 有助于再灌注治疗 临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人或新发LBBB 左束支传导阻滞 病人 可掩盖MI的EKG表现 非常有效而在不稳定心绞痛和非ST段抬高MI病人及EKG正常或无特异性表现者无效对ST段压低者 甚至有害 5 急性冠状动脉综合征 ACS 急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI 6 ACS的病理生理基础 一旦斑块破裂 便激活血小板和凝血系统 在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓 当损伤严重 则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓 红色血栓 冠脉血流完全中断 ECG一般表现为ST段抬高 当损伤较轻 形成的血栓为非闭塞性 以血小板为主 白色血栓 形成白色血栓时 冠脉血流没有完全中断 可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉 表现为UA或NSTEMI 7 临床表现 疼痛全身症状有发热心动过速白细胞增高胃肠道症状恶心呕吐上腹痛心律失常低血压和休克心力衰竭 8 AMI的特殊表现 以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 AVB伴大汗 面色苍白 HR30 40bpm以心源性休克为首发表现 AVB伴BP HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心 呕吐 大汗淋漓 9 心电图表现 ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区 宽而深的Q波 面向坏死区 T波倒置 10 EKG的变化 部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高 而表现为其他非诊断性心电图AMI改变 常见于老年人及有心肌梗死病史的患者 因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值 在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变 后壁心肌梗死 右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现 伴有左束支传导阻滞时 心电图诊断心肌梗死困难 需进一步检查确立诊断 11 生物化学诊断 12 血清心肌标记物的测定 肌钙蛋白 TNT TNI 的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 天冬氨酸转氨酶 AST 肌酸激酶 CK 肌酸激酶同工酶 CK MB 为传统的诊断AMI的血清标记物 但应注意到一些疾病可能导致假阳性 13 AMI的诊断 AMI的诊断标准 必须至少具备下列三条标准中的两条 1 缺血性胸痛的临床病史 2 心电图的动态演变 3 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 14 AMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈 无ECG变化心绞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 气胸 CXR可鉴别心包炎 心肌炎 ECG广泛ST上抬急腹症 有腹部体征 ECG无变化 15 STEMI的处理 16 A 一般处理 吸氧 持续心电 血压监测 建立静脉通路 除颤仪床旁备用 卧位与活动控制 患者教育 充分镇痛 硝酸甘油1 2片舌下含服 可3 5分钟内追加1次 吗啡5 10mg皮下注射或2 5 5mg静注 必要时重复 保持大便通畅 可以予肠道润滑剂 如20 甘露醇80ml或适量 必要时重复 但不宜用藩泻叶 饮食少量多餐 清淡为主 17 B 抗血小板治疗 1 应当迅速开始抗血小板治疗 首选阿司匹林 马上给药 300mg 3D 并持续用药 50 325mg 常用量100mg1 日 主要不良反应为胃肠道出血 呈剂量依赖性 2 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者 应当使用氯吡格雷 玻力维 第一天300mg 以后75mg d 或者抵克力得250mg 2 日 共一周 后改为250mg d 3 静脉使用血小板Gp b a受体拮抗剂 由于价格昂贵 国内尚不能常规使用 18 再灌注治疗 溶栓治疗介入治疗 PCI 外科搭桥手术 CABG 19 溶栓治疗 一系列大规模随机双盲临床试验结果表明 AMI溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率 症状出现后越早进行溶栓治疗 降低病死率效果越明显 但对6 12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益 溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用 20 溶栓治疗的适应证 一 两个或两个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢体导联 0 1mV 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 影响ST段分析 起病时间 12h 年龄 75岁 对前壁心肌梗死 低血压 收缩压 100mmHg 或心率增快 100次 min 患者治疗意义更大 21 溶栓治疗的适应证 二 ST段抬高 年龄 75岁 对这类患者 无论是否溶栓治疗 AMI死亡的危险性均很大 尽管研究表明 对年龄 75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者 治疗相对益处降低 但对年龄 75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命 因此 慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗 22 溶栓治疗的适应证 三 ST段抬高 发病时间12 24h 溶栓治疗收益不大 但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者 仍可考虑溶栓治疗 23 溶栓治疗的适应证 四 高危心肌梗死 就诊时收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 这类患者颅内出血的危险性较大 应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性 对这些患者首先应镇痛 降低血压 如应用硝酸甘油静脉滴注 受体阻滞剂等 将血压降至150 90mmHg时再行溶栓治疗 但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实 对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术 24 溶栓治疗的适应证 五 虽有ST段抬高 但起病时间 24h 缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 26 溶栓治疗的绝对禁忌证 出血性脑卒中或随时可能发生的不明原因的脑卒中最近6个月内发生过缺血性脑卒中中枢性神经系统损伤或肿瘤近期有较大创伤或手术史或3周内有头颅损伤1月内有消化道出血史已知有凝血障碍的疾病主动脉夹层瘤 27 溶栓治疗的相对禁忌证 最近6个月内有一过性缺血发作正在接受口服抗凝药物治疗妊娠或产后一周不可压迫部位的穿刺创伤性复苏难治性高血压 收缩压 180mmHg 晚期肝脏疾病感染性心内膜炎消化性溃疡活动期 28 溶栓剂 第一代 尿激酶链激酶或重组链激酶第二代 组织型纤溶酶原激活剂 t PA 第三代 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA t PA分子的多位点突变体TNK tPAn PA 29 溶栓治疗方案 尿激酶 链激酶方案生理盐水150ml 尿 链激酶150万u 30min静脉滴注 链激酶注意过敏反应 用前静脉注射地塞米松10mg rt PA方案 小剂量 肝素5000u静脉注射 随后肝素800 1000u持续静脉滴注 aPTT延长1 5 2 5倍 依据测定结果调整用量 48小时后改用低分子肝素另一组液路于肝素静注后即刻rt PA8mg静推10minrt PA42mg静脉滴注80min 30 再通标准 无创判断 主要指标1 溶栓后2小时之内或任何一个30分钟间期的前后比较 抬高的ST段回降幅度 50 2 CK MB或CK峰值提前到距发病后的14小时以内 31 再通标准 无创判断 次要指标1 开始输入溶栓剂的2小时之内 胸痛迅速及显著减轻或完全缓解2 开始输入溶栓剂的2小时之内 出现再灌注性心律失常 如加速性室性自主心律或窦缓 伴一过性低血压或房室传导 束支阻滞消失 具有以上两项主要指标 或一项主要 两项次要指标者 临床上判断为血管再通 32 介入治疗 经皮冠状动脉成形术 直接PTCA直接PTCA与溶栓治疗比较 梗死相关血管 IRA 再通率高 达到心肌梗死溶栓试验 TIMI 3级血流者明显多 再闭塞率低 缺血复发少 且出血 尤其脑出血 的危险性低 根据Weaver的汇总分析资料表明 如果PTCA的成功率达到临床试验的高水平 直接PTCA对AMI的疗效优于溶栓治疗 33 直接PTCA的适应证 a 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者 直接PTCA作为溶拴治疗的替代治疗 b AMI并发心原性休克患者年龄 75岁AMI发病在36h内并且血管重建术可在休克发生18h内完成者 应首选直接PTCA治疗 34 直接PTCA的适应证 c AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者 直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段 d 非ST段抬高 但梗死相关动脉严重狭窄 血流减慢 TIMI血流 2级 如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA 35 补救性PTCA 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA 其目的在于尽早开通梗死相关动脉 挽救缺血但仍存活的心肌 从而改善生存率和心功能 36 溶拴治疗再通者PTCA的选择 这些试验结果均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA并无益处 这一治疗方案并不能完全挽救心肌 预防再梗死或死亡 且接受PTCA者不良事件发生率可能增加 因此 建议对溶栓治疗成功的患者 若无缺血复发 应在7 10d后进行择期冠状动脉造影 若病变适宜可行PTCA 37 纤溶治疗还是有创性治疗 如果在发病后3小时内就诊 并且能及时行有创性治疗 则两种治疗都可 38 溶栓治疗优点 国内已普及和推广 方便 不需特殊的仪器设备和专业人员 基层医院也可开展 再通率可达60 80 缺点 有禁忌症 TIMIIII级血流低 30 35 再闭塞率高 约30 出血并发症 颅内出血0 5 1 0 39 急诊PTCA 支架 优点 冠脉再通率高 约90 TIMIIII级血流率高达85 再闭率很低 无出血并发症 禁忌症很少 缺点 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 可出现无再流现象 40 首选纤溶治疗 早期就诊 出现症状 3小时 不能选择有创性治疗导管室被占 没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室 不能及时行有创性治疗转运时间长病人到医院至球囊开始扩张的时间 60分钟医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间 90分钟 41 首选有创性治疗 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间 90分钟从病人到医院至球囊开始扩张的时间 60分钟 STEMI所致高危因素心原性休克Killp分类 3 纤溶禁忌证 包括出血和颅内出血危险增加 就诊晚 出现症状时间超过3小时 STEMI的诊断可疑 42 药物治疗硝酸酯 受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用ACEI ARBS抗血小板 抗凝镁制剂 钙拮抗剂 必要时使用G I K 可用可不用 最好不用降脂药 43 急性左心衰竭的处理 适量利尿剂 Killip 级 肺水肿 时静脉注射速尿20mg 静脉滴注硝酸甘油 由10ug min开始 逐渐加量 直到收缩压下降10 15 但不低于90mmHg 尽早口服ACEI 急性期以短效ACEI为宜 小剂量开始 根据耐受情况逐渐加量 44 急性左心衰竭的处理 肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证 小剂量 10ug min 开始 根据血压逐渐加量并调整至合适剂量 洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常的危险 故不主张使用 在合并快速心房颤动时 可用西地兰或地高辛减慢心室率 急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗 45 心原性休克的处理 在严重低血压时 应静脉滴注多巴胺5 15ug kg 1 min 1 一旦血压升至90mmHg以上 则可同时静脉滴注多巴酚丁胺 3 10ug kg I min 1 以减少多巴胺用量 如血压不升 应使用大剂量多巴胺 15ug kg 1 min 1 大剂量多巴胺刺激 1受体引起动脉收缩 可使血压升高 大剂量多巴胺无效时 也可静脉滴注去甲肾上腺素