慢支慢阻肺肺心病PPT课件.pptx

第三章慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病第十一章第三节慢性肺源性心脏病 病例一 患者 男性 60岁 主诉 反复咳嗽 咳痰10年 加剧5天 患者于10年前始出现反复咳嗽 咳痰 痰多为白色黏液样 晨起明显 好发于冬春季节 每年发作时间大于3个月 长期未系统诊疗 5天前始 受凉 后上述症状加剧 痰量增多 10余口 天 呈黄色脓性 无伴发热 气喘 咯血 胸痛等不适 个人史 吸烟史40 20年 支 未戒烟 查体 T36 8 P82次 分 R18次 分 BP120 70mmHg 神志清晰 全身皮肤黏膜无紫绀 全身浅表淋巴结未触及肿大 五官端正 颈软 胸廓无畸形 呼吸尚平稳 律齐 双肺呼吸活动度对称 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音粗 双肺可闻及散在干性罗音 咳嗽后罗音消失 无胸膜摩擦音 心 腹 脊柱及四肢 神经系统未见异常 第一节慢性支气管炎 概述 慢性支气管炎 chronicbronchitis 简称慢支 是气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰为主要表现 或有喘息 每年发病持续3个月或更长时间 连续2年或2年以上 并排除具有咳嗽 咳痰 喘息症状的其他疾病 病因和发病机制 本病的病因尚不完全清楚 可能是多种环境与机体自身因素长期相互作用的结果 吸烟职业粉尘和化学物质空气污染感染因素其他因素 免疫功能紊乱 气道高反应性 年龄增大 气候 吸烟与慢性支气管炎 吸烟为最重要的环境发病因素 吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2 8倍 烟草中的焦油 尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应 如损伤气道上皮细胞和纤毛运动 使气道净化能力下降 促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大 黏液分泌增多 刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩 气道阻力增加 使氧自由基产生增多 诱导中性粒细胞释放蛋白酶 破坏肺弹力纤维 诱发肺气肿形成 病理 纤毛 黏液系统受累 支气管上皮细胞变性 坏死 脱落 后期出现鳞状上皮化生 纤毛变短 粘连 倒伏 脱失 各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润 以中性粒细胞 淋巴细胞为主 急性发作期可见到大量中性粒细胞 严重者为化脓性炎症 黏膜充血 水肿 杯状细胞和黏液腺肥大和增生 分泌旺盛 大量黏液储留 病情继续发展 炎症由支气管壁向其周围组织扩散 黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩 黏膜下和支气管周围纤维组织增生 支气管壁的损伤 修复过程反复发生 进而引起支气管结构重塑 胶原含量增加 瘢痕形成 进一步发展成阻塞性肺气肿时见肺泡腔扩大 肺泡弹性纤维断裂 临床表现 一 症状缓慢起病 病程长 反复急性发作而病情加重 主要症状为 咳 痰 喘 急性加重系指咳嗽 咳痰 喘息等症状突然加重 加重的主要原因是呼吸道感染 病原体可以是病毒 细菌 支原体和衣原体等 咳嗽 一般晨间为主咳痰 清晨排痰较多喘息或气急 喘息性支气管炎 临床表现 二 体征早期多无异常体征 急性发作期可在背部或双肺底听到干 湿罗音 咳嗽后可减少或消失 临床分型和分期 分型单纯型喘息型分期急性发作期 1周 咳 痰 喘 脓痰 发热 慢性迁延期 1个月以上临床缓解期 2个月以上 临床表现 三 实验室和其他辅助检查X线检查 早期可无异常呼吸功能检查 早期无异常血液检查痰液检查 正常胸片之数肋骨 正常胸片之肺野分区 正常胸片之肺纹理 肺纹理增多增粗 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺功能 小气道功能异常 诊断 危险因素 症状 咳 痰 喘 2 3体征 辅助检查 排除其它疾病 支气管哮喘 嗜酸性粒细胞性支气管炎 肺结核 支气管肺癌 特发性肺纤维化 支气管扩张 其他引起慢性咳嗽的疾病 慢性咽炎 鼻后滴漏综合征 胃食管反流 某些心血管疾病 鉴别诊断 X线或肺CT异常肺结核支气管肺癌特发性肺纤维化支气管扩张X线或肺CT无异常支气管哮喘 咳嗽变异型哮喘 上气道咳嗽综合征 慢性咽炎 鼻后滴漏综合征 胃食管反流嗜酸性粒细胞性支气管炎 治疗 一 急性加重期的治疗控制感染 是否感染 是否细菌感染 镇咳祛痰 复方甘草合剂 标准桃金娘油平喘 治疗 二 缓解期治疗戒烟 避免吸入有害气体和其他有害颗粒增强体质 预防感冒反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药 预后 部分患者可控制 不影响工作 学习部分患者可发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺心病 本节要点 慢性支气管炎的发生是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果 临床上主要表现为咳 痰 喘 辅助检查没有特异性表现 诊断上紧抓2 3 鉴别诊断很重要 按影像学是否异常分开进行鉴别 治疗方案重点记原则 重点是细菌感染在急性加重中的地位 治疗 思考题 简述慢性支气管炎的诊断及鉴别诊断简述慢性支气管炎急性发作的定义 病因及治疗 病例一 续 患者 男性 65岁 主诉 反复咳嗽 咳痰15年 活动后气喘5年 加剧5天 患者于15年前始出现反复咳嗽 咳痰 痰多为白色黏液样 晨起明显 好发于冬春季节 每年发作时间大于3个月 长期未系统诊疗 5年前始出现活动后气喘 呈进行性加剧 至本次发病前平走100米即出现气喘 休息可好转 亦未系统诊疗 5天前始 受凉 后上述症状加剧 痰量增多 10余口 天 呈黄色脓性 无伴发热 胸痛 口唇青紫 睡眠倒错 神志不清 双下肢浮肿等不适 个人史 吸烟史45 20年 支 未戒烟 查体 T36 5 P98次 分 R24次 分 BP110 70mmHg 神志清晰 全身皮肤黏膜无紫绀 全身浅表淋巴结未触及肿大 五官端正 颈软 颈静脉无怒张 桶状胸 呼吸急促 律齐 双肺语颤减弱 双肺叩诊呈过清音 双肺呼吸音减弱呼气延长 双下肺可闻及湿性罗音 无胸膜摩擦音 双下肢无浮肿 心 腹 脊柱 神经系统未见异常 第二节慢性阻塞性肺疾病 GOLD简介 GOLD是一个机构组织 于1998年成立 中文译为 慢性阻塞性肺病全球倡议 2001年起GOLD出炉了有关COPD诊断 管理的策略 使其成为了指导全球多个地区有关COPD诊疗的依据 GOLD文件每年都会更新 并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订 概述 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 简称慢阻肺 是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限多呈进行性发展 与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关 肺功能检查对确定气流受限有重要意义 在吸入支气管扩张剂后 FEV1 FVC 0 7表明存在持续气流受限 1992年 农村慢阻肺患病率为3 近年 我国40岁以上人群慢阻肺患病率为8 2 根据WHO研究 2020年慢阻肺将占全球疾病负担的第5位 慢性支气管炎 肺气肿 慢性阻塞性肺疾病 气道阻塞 慢性肺源性心脏病 病因 本病的病因尚不完全清楚 可能是多种环境与机体自身因素长期相互作用的结果 吸烟职业粉尘和化学物质空气污染感染因素其他因素 免疫功能紊乱 气道高反应性 年龄增大 气候 发病机制 炎症机制 中性粒细胞 巨噬细胞 T淋巴细胞蛋白酶 抗蛋白酶失衡机制 蛋白水解酶 抗蛋白酶 1 抗胰蛋白酶氧化应激机制 超氧阴离子 羟根 次氯酸 H2O2 NO其他机制 自主神经功能失调 营养不良 气温变化 小气道病变 小气道炎症 小气道纤维组织形成 小气道管腔黏液栓肺气肿病变 肺泡对小气道的牵引力减小 肺泡弹性回缩力减小 小气道病变 肺气肿病变 病理 大体改变 外观灰白或苍白 表面可见多个大小不一的大疱 镜检 肺泡壁变薄 肺泡腔扩大 破裂或形成大疱 血液供应减少 弹力纤维网破坏 小叶中央型 二级呼吸性细支气管全小叶型 肺泡管 肺泡囊 肺泡混合性 小叶中央 小叶周边 病理生理 气流受限通气功能障碍无效腔样气量增大 通气与血流比例失调功能性分流增加 换气功能障碍肺泡及毛细血管丧失弥散障碍呼吸衰竭缺氧 二氧化碳潴留 临床表现 一 症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难 标志性症状 进行性加剧喘息和胸闷其他 体重下降 食欲减退 临床表现 二 体征早期体征可无异常 随疾病进展出现以下体征 肺气肿 视诊胸廓前后径增大 肋间隙增宽 剑突下胸骨下角增宽 称为桶状胸 部分患者呼吸变浅 频率增快 严重者可有缩唇呼吸等 触诊双侧语颤减弱 叩诊肺部过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降 听诊两肺呼吸音减弱 呼气延长 部分患者可闻及湿性啰音和 或 干性啰音 辅助检查 肺功能检查是判断持续气流受限的主要客观指标使用支气管扩张剂后 FEV1 FVC 70 可确定为持续气流受限肺总量 TLC 功能残气量 FRC 和残气量 RV 增高 肺活量 VC 减低 表明肺过度充气 辅助检查 胸部影像学检查胸部X线检查 慢阻肺早期胸片可无变化 以后可出现肺纹理增粗 紊乱等非特异性改变 也可出现肺气肿改变 X线胸片改变对慢阻肺诊断特异性不高 但对于与其他疾病的鉴别具有非常重要的价值 对于明确自发性气胸 肺炎等常见并发病也十分有用 胸部CT检查 可见慢阻肺小气道病变的表现 肺气肿的表现以及并发症的表现 但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病 胸部X线 肺容积增大 胸腔前后径增长 肋骨走向变平 肺野透亮度增高横膈位置低平心脏悬垂狭长肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少 胸部CT 泡性气肿 胸部CT 肺气肿 肺大泡 胸部CT 非均质性肺气肿 胸部CT 桶状胸 胸部CT 肺大泡 辅助检查 血气检查对确定发生低氧血症 高碳酸血症 酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值 呼吸衰竭 静息状态下海平面吸空气时 PaO250mmHg其他血红蛋白及红细胞增高 血细胞比容 55 提示红细胞增多症 COPD合并细菌感染时 外周血白细胞增高 核左移 痰培养可能查出病原菌 常见病原菌为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷伯杆菌等 诊断 危险因素 外因 内因症状 呼吸困难 咳嗽 咳痰 喘息体征 肺气肿肺功能 吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 排除 可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病 1 症状评估 mMRC问卷 2 肺功能评估 慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级 3 急性加重风险评估 提示今后急性加重风险增加 上一年发生2次或以上急性加重FEV1 pred 50 慢阻肺病情综合评估方案 合并症的评估 在以慢阻肺患者进行病情严重程度的综合评估时 还应注意慢阻肺患者的各种全身合并疾病 如心血管疾病 骨质疏松 焦虑和抑郁 肺癌 感染 代谢综合征和糖尿病等 治疗时应予兼顾 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 并发症 慢性呼吸衰竭 缺氧 二氧化碳潴留自发性气胸 突然加重的呼吸困难 伴紫绀慢性肺源性心脏病 肺动脉高压 右心室肥厚扩大 右心功能不全 Pathophysiology COPD气流受限不完全可逆的原因 可逆性因素气管内炎症细胞的聚焦 粘液的分泌和血浆分泌物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度 不可逆因素气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭 慢阻肺分期 急性加重期 慢性阻塞性肺疾病急性加重 指患者出现超越日常状况的持续恶化 并需改变基础COPD常规用药者 通常在疾病过程中 短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏液脓性 可伴发热等症状 稳定期则指患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状较轻 治疗 一 稳定期治疗教育与劝导戒烟 脱离污染环境支气管扩张剂糖皮质激素祛痰剂长期家庭氧疗 LTOT 支气管扩张剂 糖皮质激素 适用于高风险患者 C组和D组患者 可增加运动耐量 减少急性加重发作频率 提高生活质量 目前常用剂型有沙美特罗 氟替卡松 舒利迭 福莫特罗 布地奈德 信必可 祛痰药 氨溴索N 乙酰半胱氨酸羧甲司坦 长期家庭氧疗 LTOT LTOT指征 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有高碳酸血症 PaO255 60mmHg 或SaO2 89 并有肺动脉高压 心力衰竭水肿或红细胞增多症 血细胞比容 0 55 一般用鼻导管吸氧 氧流量为1 0 2 OL min 吸氧时间10 15h d 目的是使患者在静息状态下 达到PaO2 60mmHg和 或 使SaO2升至90 慢阻肺急性加重的治疗 确定急性加重期的原因及病情严重程度 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 支气管扩张剂 沙丁胺醇 异丙托溴铵 雾化吸入低流量氧疗 发生低氧血症者可鼻导管吸氧 或通过文丘里 Venturi 面罩吸氧 鼻导管给氧时 吸入的氧浓度与给氧流量有关 估算公式为吸入氧浓度 21 4 氧流量 L min 一般吸入氧浓度为28 30 应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留 慢阻肺急性加重的治疗 抗生素 当患者呼吸困难加重 咳嗽伴痰量增加 有脓性痰时 应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗 门诊 轻症 较重者 住院患者分别可给予 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 第二代头孢菌素 大环内酯类或喹诺酮类 糖皮质激素 口服泼尼松30 40mg d 静脉甲泼尼龙40 80mg d 连续5 7天 祛痰剂 溴己新 氨溴索 预防 戒烟 控制职业和环境污染 对于有慢阻肺高危因素的人群 应定期进行肺功能监测 以尽可能早期发现慢阻肺并及时予以干预 慢阻肺的早期发现和早期干预十分重要 本节要点 本节主要围绕慢阻肺的主要特征 气流受限展开 包括病因及发病机制 病理及病生 临床表现 诊断与治疗 其中慢阻肺的诊断与稳定期病情严重程度评估 治疗是本节重点 思考题 试述慢阻肺的诊断与稳定期病情严重程度评估要点试述慢阻肺与哮喘的鉴别要点试述慢阻肺稳定期与急性加重期的治疗原则 病例一 再续 患者 男性 68岁 主诉 反复咳嗽18年 气喘8年 下肢浮肿1年 加剧5天 患者于18年前始出现反复咳嗽 咳痰 痰多为白色黏液样 晨起明显 好发于冬春季节 每年发作时间大于3个月 长期未系统诊疗 8年前始出现活动后气喘 呈进行性加剧 至本次发病前平走100米即出现气喘 休息可好转 未系统诊疗 1年前始出现双下肢浮肿 乏力 食欲下降 不规律于 当地诊所 予口服 利尿药 可好转 亦未系统诊疗 5天前始 受凉 后上述症状加剧 痰量增多 10余口 天 呈黄色脓性 伴口唇紫绀 白天嗜睡 食欲下降 双下肢浮肿 无伴发热 胸痛 神志不清 呕吐 尿量减少等不适 个人史 吸烟史48 20年 支 未戒烟 查体 T36 7 P108次 分 R28次 分 BP120 75mmHg 神志清晰 表情淡漠 对答尚切题 全身皮肤黏膜紫绀 全身浅表淋巴结未触及肿大 五官端正 颈软 颈静脉怒张 肝颈回流征阳性 桶状胸 呼吸急促 律齐 双肺呼吸活动度对称 双肺语颤减弱 双肺叩诊呈过清音 双肺呼吸音减弱呼气延长 双下肺可闻及湿性罗音 无胸膜摩擦音 心尖搏动位于剑突下 心率108次 分 心音遥远 P2 A2 律不齐 可闻及早搏5次 分 剑突下可闻及收缩期杂音 肝于右肋弓下3厘米处触及肿大 稍压痛 双下肢中度浮肿 指压凹陷 四肢肌力正常 腱反射减弱 病理征未引出 第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病第三节慢性肺源性心脏病 肺动脉高压分类 2015ERS ESC 概述 肺源性心脏病 corpulmonale 简称肺心病 是指由支气管 肺组织 胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加 产生肺动脉高压 继而右心室结构或 和 功能改变的疾病 根据起病缓急和病程长短 可分为急性和慢性肺心病两类 急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞 本节重点论述慢性肺心病 肺循环 流行病学特点 慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病 多数继发于慢性支气管炎 肺疾病 尤其是慢阻肺 我国患病率为0 48 0 67 本病的患病率存在地区差异 北方高发 农村高发 并随年龄增高而增加 吸烟高发 男女无明显差异 冬 春季节和气候骤然变化时 易出现急性发作 病因 发病机制 各种病因作用肺动脉高压右心室肥厚和 或扩大心衰 发病机制 发病机制 发病机制 发病机制 发病机制 在慢性肺心病肺动脉高压的发生机制中 功能性因素较解剖学因素更为重要 在急性加重期经过治疗 缺氧和高碳酸血症得到纠正后 肺动脉压可明显降低 部分患者甚至可恢复到正常范围 发病机制 发病机制 临床表现 临床表现 临床表现 临床表现 临床表现 并发症 辅助检查 1 X线 除原有基础病及急性肺部感染特征外 肺动脉高压征 右下肺动脉干扩张 横径 15mm 其横径与气管横径比值 1 07 动态观察右下肺动脉干增宽 2mm 肺动脉段明显突出或其高度 3mm 中心肺动脉扩张 外周分支纤细形成 残根 征 圆锥部显著凸出 或其高度 7mm 右心室增大 右肺下动脉增宽 a 肺动脉段凸出 b 心尖上凸 c 右前斜位心前间隙缩小 辅助检查 2 心电图 额面平均电轴 90度 V1R S 1重度顺钟向转位 V5R S 1 Rv1 Sv5 1 05mVaVRR S或R Q 1V1 V3呈QS Qr qr波肺型P波 肢体导联 0 25mV 胸导联 0 20mV 电轴右偏 重度顺钟向转位 Rv1 Sv5 1 05mV 肺型P波 右心室肥大 肺型P波 0 25mv或1 2R 辅助检查 3 超声心电图 右心室流出道内径 30mm 右心室内径 20mm 右心室前壁厚度 5mm 左右心腔内径的比值1 4 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象 a波低平或 2mm 或有收缩中期关闭征 辅助检查 3 超声心电图