糖尿病的管理PPT课件.ppt

郑大四附院内分泌科宋素彩 糖尿病的管理 诊断 饮食 运动 治疗 糖尿病症状 典型症状 三多一少 多饮 多食 多尿 消瘦 糖尿病酮症酸中毒其他症状 视力模糊 皮肤瘙痒 多发皮肤感染 女性病人会出现外因瘙痒 有症状的糖尿病患者不足30 大于70 的患者没有任何症状 诊断标准 有下列情形之一者即可诊断为糖尿病 有或无糖尿病症状 空腹血糖超过7 0mmol L 2次以上具有糖尿病症状 任意时间血糖超过11 1mmol L空腹血糖低于7 0mmol L 行75g葡萄糖耐量试验 服糖后2小时血糖超过11 1mmol L空腹血糖超过6 1mmol L 糖化血红蛋白超过6 5 分型 1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病 继发糖尿病 成人迟发自身免疫性糖尿病 青春晚期糖尿病 类固醇型糖尿病 胰岛B细胞功能缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷 内分泌疾病和感染 进一步检查 尿常规 判断有无酮症糖化血红蛋白 判断近三个月患者的血糖水平变化监测血糖 空腹及三餐后2小时血糖 三餐前及睡前血糖 三餐前后及睡前血糖肝肾功能 判断有无用药的禁忌尿微量蛋白 眼底检查等 糖尿病的饮食治疗 总能量 千卡 日 理想体重 能量 千卡 体重 日 简单估算理想体重 体力活动与热量需要 原则 合理控制总热能 平衡膳食 多饮水 限制饮酒 提倡少食多餐 定时定量进餐 简单估算理想体重 标准体重 公斤 身高 厘米 105体重允许范围 标准体重 10 肥胖 体重 标准体重 20 消瘦 体重 标准体重 20 18 体力活动与热量需要 中国食品交换份 食品交换份 将食物按照来源 性质分成几大类 同类食物在一定重量内所含的蛋白质 脂肪 碳水化合物和热量相似 不同类食物间所提供的热量也是相同的 食物交换份的好处易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握 食物交换份表 制定膳食计划举例 男性 56岁身高170厘米 体重70公斤职业 会计患糖尿病4年 采用口服药 饮食治疗 未出现明显并发症 制定膳食计划步骤 计算标准体重 170 105 65 公斤 判断患者体型 实际体重70公斤 接近理想体重判断体力劳动程度 会计属轻体力劳动计算每日所需总热量 按照成人糖尿病热量供给标准表 每日应摄入热能标准为30千卡 公斤体重 因此全天所需总热量 65 30 1950千卡 90 22分根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物将食物安排至各餐次中 制定平衡膳食 不同热量糖尿病饮食内容 糖尿病饮食治疗不是饥饿疗法 糖尿病饮食首先是平衡膳食患者应维持标准体重 摄入和各自的标准体重及活动强度相一致的食量 若采用饥饿办法就可能使自身的物质被消耗 导致体重下降 引起代谢紊乱 时间过长 会导致营养失衡 这样不但不利于糖尿病的控制 反而加重病情 饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办 多吃低热量 高容积的食品 如各种蔬菜 多选用粗杂粮代替精细粮 将口味变清淡 也会降低食欲 糖尿病运动疗法 适应症轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者最为适合稳定的1型糖尿病患者 常见形式步行 慢跑 游泳 爬楼梯 骑自行车 打球 跳舞 打太极拳等 4个微微 微微出汗 心跳微微加快 双腿微微发酸 微微劳累 注意 尽量避免空腹运动 餐后半小时以后运动为宜 糖尿病运动疗法 禁忌症各种急性感染期心功能不全 严重心律失常 并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖未得到较好控制 空腹血糖 16 8mmol L 酮症或酮症酸中毒 4个微微 微微出汗 微微加快 微微双腿发酸 微微劳累 口服药物 磺脲类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类衍生物 非磺脲类胰岛素促泌剂 中成药 天麦消渴片 参芪降糖颗粒 降糖舒 玉泉丸 黄连素 DPP4抑制剂 胰高糖素样肽 1 GLP 1 等胰岛素 动物胰岛素 人胰岛素 人胰岛素类似物手术 胃束带术 胃肠转流术干细胞移植 糖尿病的治疗 口服药物 磺脲类胰岛素促泌剂 口服药物 磺脲类胰岛素促泌剂 适应证 磺脲类主要适用于T2DM患者 年龄大于40岁 病程 5年 体重在理想体重的110 160 范围内 过去未用过胰岛素或每日用量小于40单位则能达到满意控制 空腹血糖 10mmol L的DM患者用磺脲类药物后可能效果较好 常见副作用 低血糖继发性失效 口服药物 磺脲类胰岛素促泌剂 禁忌证 严重肝肾功能不全非酮症高渗性昏迷 酮症酸中毒严重急性感染 大手术及创伤时宜用胰岛治疗DM妊娠和哺乳期老年人要小心应用 以选用作用时间较短的药物如美吡达为宜 剂量不宜过大 注意 乙醇可诱发或加重空腹时磺脲类的降糖作用而发生低血糖症 口服药物双胍类 二甲双胍 适应证 肥胖T2DM患者经饮食 运动治疗后 血糖控制不住者 可作为首选药物 非肥胖T2DM患者与磺脲类或糖苷酶抑制剂合用可增强降糖效果 T1DM单用胰岛素控制不佳者 尤其是不稳定型 脆型 DM患者加用双胍类有助于血糖稳定控制 可用于治疗肥胖的非DM病人及多囊卵巢综合征患者 常见副作用 胃肠道反应 口服药物双胍类 二甲双胍 禁忌证 酮症酸中毒 非酮症高渗昏迷 乳酸酸中毒等急性并发症者 严重肝肾功能不全者 严重贫血 缺氧 心力衰竭 酗酒 慢性严重肝脏病等 感染 手术等应激情况 严重高血压 明显的视网膜病 进食过少的患者 妊娠 哺乳期妇女 口服药物 葡萄糖苷酶抑制剂拜糖平 适应证 1 适用于各型糖尿病患者 1型 2型糖尿病餐后血糖控制不佳均可应用2 糖耐量异常的干预治疗3 葡萄糖苷酶抑制剂亦可用于治疗妊娠糖尿病 反应性低血糖和倾倒综合征4 尤其适合初发糖尿病的老年人 常见副作用 腹胀排气增加腹痛腹泻 口服药物 葡萄糖苷酶抑制剂 禁忌证 过敏者有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用患有由于肠胀气而可能恶化的疾患 如Roemheld综合征 严重的疝气 肠梗阻和肠溃疡 的病人禁用严重肾功能损害 肌酐清除率 25ml 分钟 的患者禁用 拜糖平 特点 用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用 餐后服用无效仅对主食有效 对肉蛋类几乎没有作用99 在肠道代谢 肝肾功能不全代偿期可用尤其适合中国人 口服药物 噻唑烷二酮类 吡格列酮 禁忌证 糖尿病患者合并以下情况者禁用 1 心功能不全 2 重度骨质疏松 3 甲亢突眼 4 视乳头水肿 5 酮症酸中毒 6 ALT大于正常上限的2 5倍 作用 增加胰岛素在外周的敏感性 减轻胰岛素抵抗 主要用于 存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者 口服药物 非磺脲类胰岛素促泌剂 瑞格列奈 口服经胃肠道迅速吸收 半衰期约为30min 4h后几乎测不到药物 主要通过胆汁排泄 仅有 6 经肾脏排泄 对营养不良的胰岛细胞不能刺激胰岛素释放 适用于老年及有肾功能障碍的2型糖尿病患者 特别适应于餐后高血糖的控制 也适用于肥胖或非肥胖的2型糖尿病病人 注意 患者有肝功能不全者慎用 1型糖尿病2型糖尿病发生下列情况时必须胰岛素治疗 1 非酮症性高渗性昏迷 乳酸酸中毒 酮症酸中毒或反复出现酮症者 2 糖尿病性视网膜病变发展至增殖期 血糖水平较高 3 糖尿病性肾脏病变 4 糖尿病性神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等 5 合并严重感染 创伤 大手术 急性心肌梗死以及脑血管意外等应激状态 胰岛素的治疗 适应症 1 2型糖尿病发生下列情况时必须胰岛素治疗 6 糖尿病在妊娠期和哺乳期 7 肝肾功能不全及显著消瘦的人 8 口服磺脲类降糖药继发失效 9 病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病 10 初发2型糖尿病 空腹血糖大于11 1mmol L 糖化血红蛋白超过9 0 者 应首选胰岛素强化治疗妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病 胰岛素的治疗 适应症 2 胰岛素的治疗 胰岛素种类 动物胰岛素 短效胰岛素 普通胰岛素 400单位 支人胰岛素 短效胰岛素 重组人胰岛素R 重和林R 中效胰岛素 NPH 重和林N预混人胰岛素 重和林M30 诺和灵30R 甘舒霖30R人胰岛素类似物 速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素 优泌乐 精氨酸胰岛素 诺和锐 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 长秀霖 来得时 地特胰岛素 诺和平 短效人胰岛素 重组人胰岛素针剂400u 支0 1ml 4单位 可以静脉用 也可皮下注射性状 无色透明 用前不用摇匀 短效人胰岛素 重组人胰岛素笔芯300u 支0 1ml 10单位 多用于皮下注射 也可静脉用性状 无色透明 用前不用摇匀 中效人胰岛素 精蛋白重组人胰岛素笔芯300u 支0 1ml 10单位 多用于皮下注射 不可静脉用性状 白色浑浊 用前需要摇匀 预混人胰岛素 精蛋白重组人胰岛素笔芯300u 支0 1ml 10单位 多用于皮下注射 不可静脉用性状 白色浑浊 用前需要摇匀 胰岛素注射用笔 拜林笔 胰岛素的治疗 常用胰岛素种类 胰岛素强化治疗 适合初发糖尿病 血糖及糖化血红蛋白较高 强化后根据胰岛B细胞功能选用合适的方案胰岛素替代治疗 适于1型糖尿病及胰岛B细胞功能完全衰竭的2型糖尿病胰岛素补充治疗 原有口服药物无法将血糖控制好 在原有药物的基础上加用胰岛素联合治疗胰岛素静脉治疗 DKA 非酮症高渗昏迷 紧急手术 胰岛素的治疗方案 糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时 一般采用短效胰岛素 而且 一定在饮食与运动相对稳定的基础上 依下列方法估算初始用量 而后再依病情监测结果调整 按空腹血糖估算 血糖1mmol L 18mg dl 每日胰岛素用量 u 空腹血糖 mg dl 100 10 体重 公斤 0 6 1000 2100为血糖正常值 10换算每升体液中高于正常血糖量 0 6是全身体液量为60 1000是将血糖mg换算为克 2是2克血糖使用1u胰岛素 为避免低血糖 实际用其1 2 1 3量 胰岛素强化治疗的初始剂量 按体重估算 每日胰岛素用量 u 体重 公斤 0 5为避免低血糖 实际用其1 2 1 3量体内影响胰岛素作用的因素较多 个体差异较大 上述计算未必符合实际 故应综合病情 血糖情况 先给一定的安全量 然后依病情变化逐步调整 胰岛素强化治疗的初始剂量 强化方案 一天四次皮下注射胰岛素强化治疗 三短 一中 三短 一长 胰岛素的强化治疗 胰岛素使用原则 短效 长效 2 4 1小剂量开始根据血糖结果 每1 3天调量1次 方案一 三短 一长 胰岛素剂量 小于35单位 70 0 5 35 可选择 6u 6u 6u 6u或6u 6u 6u 8u或8u 4u 6u 6u或8u 4u 6u 8u剂量调整 每次调整剂量1 2单位 胰岛素的剂量调整 举例 体重为70kg的初发糖尿病患者 空腹血糖15mmol L 餐后血糖20mmol L 初始剂量 每公斤体重0 1u 小时 成人5 7u 小时根据血糖调整胰岛素用量 每1 2小时监测一次血糖 要求每小时血糖降低2 8 4 2mmol L只有短效胰岛素可以静脉应用适宜于 DKA非酮症高渗昏迷紧急手术需要静脉补充葡萄糖的糖尿病病人 可按每2 4g葡萄糖加1u短效胰岛素 胰岛素静脉治疗 治疗达标 的原则 胰岛素治疗应尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式 治疗方案应简便易行 正确掌握开始胰岛素治疗的时机 通过选择适当的胰岛素制剂和方案从而最大限度地避免低血糖 制订有效的胰岛素剂量调整方案 胰岛素的治疗 原则 监测 一般情况 目标血糖 空腹6mmol L左右 餐后8左右随年纪的增长 目标血糖逐渐放宽目标糖化血红蛋白 小于7 血糖稳定后 2周左右监测一天血糖 每3个月复测糖化血红蛋白 糖尿病患者术前要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般要求空腹血糖5 6 8 0mmol L 餐后血糖 6 1 10 0mmol L范围为适宜 急诊手术 随机血糖宜在13 9以下 眼部手术空腹血糖5 6 6 7mmol L 餐后血糖 6 1 10 0mmol L 酮症酸中毒 高渗昏迷病人禁忌手术 空