糖尿病代谢紊乱的实验室诊断PPT课件.ppt

糖尿病代谢紊乱的实验室诊断 王频佳检验医学院 1 第一节概述 2 一 糖的生理功能 机体主要的能源和碳源提供70 的能量构成组织细胞的成分核酸中的核糖 结缔组织中的蛋白多糖 细胞膜上的糖脂和糖蛋白等 3 4 葡萄糖代谢 5 二 血糖及浓度 血糖 指血液中的葡萄糖 血糖浓度 正常人的血糖浓度空腹波动在3 9 6 1mmol L 70 110mg dl 之间 餐后2小时血糖略高 但应该小于7 8mmol L 140mg dl 6 三 血糖的来源与去路 7 四 肾糖阈 正常人血糖超过8 9 10 0mmol L时 即可查出尿糖 这一血糖水平则称为肾糖阈值即肾糖阈 在老年人及糖尿病肾病患者往往血糖超过10 0mmol L 甚至11 1 16 7mmol L时 却不出现糖尿 这是肾糖阈升高所致 相反在妊娠期或肾性糖尿患者 血糖低于8 9mmol L 却出现糖尿 这是肾糖阈降低所致 8 五 血糖浓度的调节 肝脏调节肾脏调节激素调节 9 1 肝脏调节 进食后 肝糖原合成 不进食 肝糖原分解 饥饿时 糖异生作用 10 2 肾脏调节 血糖 肾糖阈 尿中不含葡萄糖血糖 肾糖阈 出现糖尿 11 3 激素的调节 胰岛素 12 胰岛素 insulin 作用 减少血糖来源增加血糖去路 促进葡萄糖进入细胞内代谢 促进糖的氧化利用 促进糖原合成 促进糖转变为脂肪 抑制糖原分解 抑制糖异生作用 13 六 糖尿病 糖尿病是由于患者体内的胰岛素分泌不足或作用不良 对糖类的利用能力减低甚至完全无法利用 而造成血糖过高 同时伴有糖 脂类 蛋白质 水 电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症 14 糖尿病分类 1型糖尿病 指胰岛 细胞破坏 通常导致胰岛素绝对缺乏 此型发病较年轻 需要胰岛素的注射 一旦缺乏胰岛素 容易发生酮酸中毒的现象 15 2型糖尿病 指胰岛素抵抗为主伴有或不伴有胰岛素缺乏 或胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗 常见于成年人 往往有家族史 尤其常见于体型肥胖者 16 1型和2型糖尿病的比较 17 糖尿病诊断标准 糖尿病有典型糖尿病症状 多尿 多饮和不能解释的体重下降 者 随机血糖 11 1mmol L 或空腹血糖 7 0mmol L 或餐后2h血糖 11 1mmol L 18 糖耐量异常餐后2h血糖 7 77mmol L 但 11 1mmol L时为糖耐量损伤 IGT 空腹血糖 6 11mmol L 但 6 99mmo L时为空腹血糖损伤 IFG 糖尿病诊断标准 19 正常空腹血糖 6 11mmol L 并且餐后2h血糖 7 77mmol L 糖尿病诊断标准 20 第二节病例分析 21 病例一 2020 3 19 22 病史 女 41岁 患1型糖尿病 半昏迷状态急诊入院 腹泻 呕吐48小时 因神志不清未能准确使用胰岛素 未进食 23 体检 昏迷 皮肤无弹性 口干等临床脱水表现 呼吸深且呈叹息样 每分钟30次 带有铜臭味 血压12 8KPa 脉搏100次 分 肺上界有罗音 足底反射为阴性 无其他异常神经系统定位体征 24 实验室检查 25 实验室检查 26 分析思考 1 病人为什么出现脱水表现 2 是否有酸碱平衡紊乱 如何判断 3 病人肾脏功能评价 4 血浆钠离子浓度降低的原因 5 如何评价该病人总体钾离子浓度 6 病人的诊断是什么 27 病人为什么出现脱水表现 高血糖引起渗透性利尿 加之病人液体摄入不足 腹泻 呕吐 体液总量减少 28 是否有酸碱平衡紊乱 病人TCO2浓度降低提示 代谢性酸中毒 进行动脉血血气检测对确诊中毒及严重程度评估是必需的 该患者尿中出现酮体表明病人出现 酮症酸中毒 29 肾功评价 病人尿素和肌酐浓度均增加 且尿素增高大于肌酐 相对于二者参考范围的上限 考虑病人存在肾前性尿毒症 由血容量减少 GFR降低所致 因为肾小管细胞在低尿流速时 对尿素的重吸收作用更加显著 而肌酐在肾小管不存在重吸收 所以尿素较肌酐升高更为显著 30 血浆钠离子浓度降低的原因 血浆钠离子浓度降低由稀释性低钠血症而致 是对细胞外液晶体渗透压增高的相对反应 水从细胞内沿渗透梯度移除 造成血浆钠离子浓度降低 31 总体钾的估计 总体钾降低 渗透性利尿造成尿钾丢失加重 引起总钾耗竭 代谢性酸中毒 胰岛素缺乏及血容量减少引起组织氧供不足时 钾从细胞内逸出细胞外液 当低组织灌流 代谢性酸中毒及胰岛素缺乏被纠正时 血浆钾浓度会迅速下降 在治疗时给予足够的钾补充是重要的措施 32 动脉血气结果 33 血气结果分析 血液pH值低 伴有实际碳酸氢盐浓度低 提示代谢性酸中毒 34 诊断 糖尿病酮症酸中毒 35 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 糖尿病患者在各种诱因作用下 胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高 引起糖 蛋白质 脂肪以及水 电解质 酸碱平衡失调 最终导致高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 并伴有代谢性酸中毒 36 37 糖尿病酮症酸中毒诱发因素 1 感染 是最常见最主要的诱因 特别是 型糖尿病病人 常伴有严重的全身感染 如皮肤 气道 泌尿道等的急性化脓性感染 2 各种应激因素 急性心肌梗死 急性脑血管意外 创伤 手术 麻醉 妊娠 分娩 严重的精神刺激等 3 饮食不当 胃肠疾患 尤其伴有严重呕吐 腹泻 高热时 常导致严重失水和进食不足而DKA 4 胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性 5 拮抗胰岛素的激素分泌过多 如大量使用糖皮质激素 胰高血糖素 皮质醇增多症 38 酮症酸中毒临床表现 糖尿病症状加重 肢软无力 极度口渴 多饮多尿 体重下降 消化道症状 DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食 恶心 呕吐 后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐 部分患者有腹痛 40 酮症酸中毒临床表现 呼吸系统症状 代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢 引起呼吸改变 当pH 7 2时可引起深而快的呼吸 当pH 7 0时则发生呼吸中枢抑制 部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味 41 酮症酸中毒临床表现 神经系统症状 个体差异较大 早期有头痛 头晕 萎靡 倦怠 继而烦躁 嗜睡 部分患者有不同程度的意识障碍 昏迷者约10 脱水和休克症状 中 重度的DKA常有脱水 脱水达体重的5 可出现尿量减少 皮肤干燥 眼球下陷等 脱水达体重的15 时可有循环衰竭 如血压下降 心率加速 重者可危及生命 42 诊断标准 对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者 立即查尿糖和尿酮体 如尿糖 尿酮体阳性的同时血糖增高 血pH或碳酸氢盐降低者 无论既往有无糖尿病史即可诊断 43 病例二 2020 3 19 44 病史 女 75岁 昏迷状态入急诊室 不能获得病史 也无曾接受任何治疗的证据 45 实验室检查 46 实验室检查 47 分析思考 1 病人的诊断是什么 2 病人血钠为什么增高 48 初步诊断 高血糖症 高钠血症 轻微代谢性酸中毒 非酮症性高渗性昏迷 49 高血钠的原因 这是糖尿病渗透性利尿的结果 当血浆葡萄糖浓度升高 引起细胞外液晶体渗透压上升 导致水自细胞内进入细胞外 由于血液被稀释 血浆钠浓度初起会降低 糖尿病渗透性利尿 如果病人不能通过增加水的摄入补偿 就将导致整体脱水 血浆钠浓度因此升高 50 进展 病人经生理盐水输液 同时也输入低剂量的胰岛素 病人没有苏醒 6小时后呼吸停止并死亡 51 52 思考 病人死亡的可能原因 53 住院6h病人血浆葡萄糖浓度快速降低 血钠继续增高 这可能反映低渗盐水补充不足 以及由于胰岛素刺激葡萄糖被细胞摄取使水回到细胞内 54 这种水快速重新分布非常危险 因为它可引起颅内压快速升高 为减少这一并发症 血浆葡萄糖浓度应缓慢下降 55 最后诊断 非酮症高渗性昏迷伴治疗期间致命性脑疝 56 非酮症高渗性昏迷 糖尿病高渗性昏迷是糖尿病最严重的急性并发症 常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒 血浆渗透压升高 脱水 意识障碍为本病特征 57 58 非酮症高渗性昏迷发病机制 因胰岛素相对或绝对不足的加重 促进代谢紊乱 血糖利用减少 血糖增高 导致渗透性利尿 同时因常伴有肾脏病变 尿糖排出减少 进一步增高血糖 导致渗透性利尿 大量失水 血液渗透压升高 血容量减少 以至细胞内脱水 其结果是脑细胞功能减退 引起意识障碍甚至昏迷 59 渗透性利尿使失水多于失钠 低血容量又引起醛固酮增多 进一步减少排钠 使血钠增高 因病人血浆胰岛素水平低下不如酮症酸中毒明显 尚能抑制脂肪的动员 分解和酮体的生成 故不出现或仅有轻度酮症 60 非酮症高渗性昏迷临床表现 多见于50岁以上的中老年人 半数以上发病前无糖尿病或属轻症 起病隐匿 缓慢 可从数日到数周 初期可有烦渴 多饮 多尿 恶心 厌食 乏力等糖尿病症状的出现或加重 多食常不明显 甚至有食欲减退 61 非酮症高渗性昏迷临床表现 明显失水是本病的特征 表现为皮肤弹性差 眼窝凹陷 口唇干裂 血压下降 随着失水逐渐加重 出现神经精神症状 表现为迟钝 表情淡漠 嗜睡 定向障碍 幻觉 偏盲 局限性或全身性癫痫 偏瘫 失语 最后昏迷 体温可升高达40 多为中枢性高热 脉搏细速 呼吸表浅 下肢常出现病理性反射等 62 糖尿病两种代谢失调的主要特征 63 病例三 2020 3 19 64 病史 男 56岁 未住院的糖尿病人 他每天注射两次胰岛素 其血和尿试验结果 包括医院和他自己在家测的如下 65 医院检查结果 66 有代表性的一页家庭血糖监测记录 mmol L 67 分析思考 1 HbA1检测的意义是什么 2 病人出现糖尿的原因 3 你认为该病人的自测的血糖是否有问题 4 诊断 68 HbA1 糖化血红蛋白由HbA在代谢过程中与葡萄糖结合形成 因而它可准确地反映血中葡萄糖水平 糖化血红蛋白所占比率能反映测定前6 8周平均血糖水平 其测定已成为糖尿病较长时间血糖控制水平的良好指标 如果HbA1的浓度高于10 胰岛素的剂量就需要调整 在监护中的糖尿病患者 其HbA1的浓度改变2 就具有明显的临床意义 69 尿糖 病人血HbA1每次就诊中都高 意味着此人测定前6 8w平均血糖浓度高 糖尿病未控制 故尿糖每次可测出 70 该病人的自测的血糖是否有问题 尿糖阳性表明每次尿标本采集前几个小时 病人血浆葡萄糖浓度接近11mmm