泌尿系统肿瘤病人护理PPT课件.ppt

泌尿系统肿瘤病人的护理 1 泌尿 男生殖系统肿瘤是泌尿外科的常见病之一 大多数为恶性 最常见为膀胱癌 其次为肾癌 肾盂肿瘤 阴茎癌随着卫生状况改善已日趋减少 但前列腺癌在我国呈明显的上升趋势 2 肾癌 肾肿瘤绝大多数为恶性 约95 肾癌亦称为肾细胞癌 肾腺癌 是最常见的肾脏恶性肿瘤 肾癌多见于50 60岁 男 女 2 1 肾盂 输尿管 膀胱和尿道均为移行上皮 因组织结构和肿瘤病因 病理类同 故可同时或先后在以上部位生长肿瘤 3 病理 肾癌生长于肾小管上皮细胞 呈圆形 外有包膜 切面呈黄色 肿瘤内可有出血 坏死和钙化 镜下多见透明细胞 还有颗粒细胞和梭形细胞 半数肾癌同时含两种细胞 含梭形细胞者恶性程度高 肿瘤可直接扩展至肾静脉 腔静脉形成癌栓 可经血液 淋巴转移到肺 脑 骨 肝等 4 临床表现 早期无明显症状 多在B超体检时发现 常见表现为血尿 肾区肿块和疼痛 肾肿瘤三联征 1 血尿间歇性无痛性肉眼血尿 肾癌表明肿瘤侵入肾盏 肾盂 肾盂肿瘤早期即可出现肉眼血尿 2 疼痛为腰部钝痛或隐痛 如血块通过输尿管时可发生肾绞痛 5 3 肾区肿块肿瘤较大时腰部或腰腹部可触及质地较硬之肿块 4 肾外表现在病变进展期可因肿瘤坏死出血毒性物吸收以及内生致热原而引起低热 也可出现高血压 血沉加快 贫血 肿瘤压迫致同侧的精素静脉曲张 6 实验室及其他检查 40岁以上出现肾肿瘤三联征或无痛血尿者应做 1 US检查2 X线检查 平片 排泄性或逆行性肾盂造影 肾动脉造影3 CT MRI检查 7 治疗 肾癌应行根治性肾切除 手术时应先结扎肾蒂血管可减少出血和癌扩散 同时切除肾周脂肪及筋膜 上端输尿管 术后配合放疗 化疗及免疫治疗有一定疗效 护理措施与肾损伤基本一致 此处略 8 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤 80 为恶性 多见于50 70岁 男性发病较女性高3 4倍 近年发病率呈增高趋势 9 病因 尚不完全清楚 一般认为与长期接触B 萘胺 联苯胺等苯胺染料的中间产物或橡胶 塑料工业的防老化剂4 氨基联苯有关 糖精及吸烟是辅助致癌物 此外体内色氨酸 菸酸代谢异常以及膀胱腔内埃及血吸虫病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 尿石等可能为膀胱癌的发病诱因 近来认为遗传基因及免疫状态改变在膀胱肿瘤的发生中也起重要作用 10 病理 以细胞分化和浸润程度最重要 1 组织类型上皮肿瘤占95 以上 其中多数为移行细胞乳头状瘤或乳头状癌 鳞癌和腺癌极少 非上皮肿瘤罕见 多为间叶组织发生的肉瘤 2 分化程度上皮肿瘤分化程度按瘤细胞大小 形态 核改变及核分裂分为三级 级 分化良好 级 分化不良 级 分化居 级之间 分级越高 恶性程度越大 11 3 生长方式可分为原位癌 乳头状癌和浸润癌 4 浸润深度以深部浸润为主 淋巴转移常见 晚期可有血行转移 多为肝 肺 骨转移 5 好发部位肿瘤多发生于膀胱侧壁及后壁 其次为三角区及顶部 可单发亦可多发 也可为多中心 12 临床表现 1 血尿绝大多数为无痛性间歇性全程肉眼血尿 并有终末加重 有时伴有血块 血尿可以自行停止或减轻 常被病人误认为 治愈 或 好转 而忽视 2 膀胱刺激症状属于晚期症状 如肿瘤坏死 溃疡和合并感染可出现尿频 尿急 尿痛 3 排尿困难肿瘤大或因血块 肿瘤因血块 肿瘤堵塞膀胱出口时引起排尿困难 甚至尿潴留 4 其他膀胱癌晚期下腹部可出现肿块 严重贫血 浮肿 盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛 下肢浮肿 肾积水 13 辅助检查 1 实验室检查尿常规可见到红细胞 合并感染时有白细胞 新鲜晨尿脱落细胞检查 有些病人可检查出肿瘤细胞 流式细胞光度术是通过测定细胞DNA含量异常来诊断膀胱上皮性肿瘤的新方法 并能帮助疗效的判定 14 2 超声检查可发现0 5cm以上的肿瘤 亦可了解膀胱肿瘤浸润范围 深度 3 膀胱镜检是诊断膀胱肿瘤最可靠 最重要的检查方法 可直观其肿瘤大小 位置 形态 数目 并可取活组织检查 见后图 4 X线检查排泄性尿路造影可以了解肿瘤是否在肾盂 输尿管呈多中心发生 以及肾功能情况 是否因肿瘤压迫输尿管而引起肾积水 膀胱造影可见充盈缺损 15 16 17 5 尿脱落细胞检查6 CT MRI检查可了解肿瘤浸润的深度以及局部转移情况 对手术方式的选择有帮助 7 膀胱双合诊检查可了解膀胱肿瘤浸润范围 深度及是否侵犯侧韧带 18 治疗原则 以手术为主的综合治疗 应根据肿瘤的病理和临床分期并结合病人的全身情况选择最佳手术方法 原则上较早期的或局限的肿瘤 可采用保留膀胱的手术 方法可为经尿道电切 膀胱切开肿瘤切除 膀胱部分切除 较大的 多发的 反复发生的及中期或较晚期肿瘤 应行膀胱全切术 术后可行卡介苗 BCG 噻替派 羟基喜树碱 阿霉素膀胱灌注 目前认为BCG灌注效果最好 灌注方法是上尿管排空膀胱 将BCG120 160mg溶于等渗盐水60ml 注入膀胱后 每15min仰 俯 左右侧卧更换体位一次 保留2h 每周一次 5次为一疗程 19 20 护理措施 泌尿系肿瘤病人的护理 除按肿瘤病人的护理常规 心理 饮食 放疗 化疗等护理 和围手术期护理常规进行护理外 肾肿瘤手术后参照肾切除术后护理常规护理 膀胱肿瘤病人还应做好以下护理工作 1 手术前护理 1 观察血尿程度 有无膀胱刺激症状 21 2 膀胱全切后肠管代膀胱术的病人 按结肠直肠手术进行肠道准备 3 饮食 给予高蛋白 易消化 营养丰富的食物 以纠正贫血 改善全身营养状况 多饮水以稀释尿液 4 女病人术前3天开始冲洗阴道 每天1 2次 手术日早晨常规插胃管 5 做好其他常规准备 22 2 手术后护理 1 对手术后留置导尿管和耻骨上膀胱造瘘管的病人 应做好相应的常规护理 2 膀胱全切回肠代膀胱的病人 应密切观察和记录左 右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液 以了解双肾及回肠代膀胱功能 输尿管支架管一般术后2周拔除 代膀胱内留置的乳胶管一般术后1周拔除 23 同时观察和记录各残腔引流管的引流量和性质 以判断有无内出血发生 残腔引流管术后2 3天引流液减少时可拔除 回肠造口周围皮肤每天消毒1次 涂抹氧化锌软膏以保护皮肤 选用2个合适的造口尿袋交替使用 当病人起床活动时将尿袋固定到大腿上 应定时测定血电解质浓度和血pH值 以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒 24 3 膀胱全切 输尿管皮肤造口术后 应经常观察成形皮肤乳头的血运情况 如出现回缩 颜色变紫等血运障碍表现 立即报告医生处理 造口管皮肤及尿袋的护理同回肠代膀胱术 4 对需膀胱内灌注化疗药物的病人 应将用蒸馏水或等渗盐水稀释的化疗药物 经尿管缓慢注入膀胱内 每15分钟变换一次体位 保留2小时后排出 25 5 膀胱电切术后常规冲洗1 3天 密切观察冲洗液的颜色 及时调整冲洗速度 确保尿管通畅 同时鼓励病人多饮水 膀胱电切术后6小时病人即可进食 6 膀胱全切术后应持续胃肠减压 密切观察引流液的性质 颜色 量并做好记录 胃肠功能恢复后拔管并开始进食 由水逐渐过渡到流质 半流质 软食 普食 同时观察进食后的腹部症状 26 7 引流管的护理1 贴标签注明引流管作用并分别记录引流情况 保持引流通畅 2 拔管时间 回肠膀胱术后10 12天拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管 改为佩戴皮肤造口袋 可控膀胱术后8 10天拔除肾盂输尿管引流管 12 14天拔除贮尿囊引流管 2 3周拔除输出道引流管 训练自行排尿 27 健康指导 1 从事染料 橡胶皮革 塑料制品 油漆及有机化学加工等职业的人员应做好劳动保护 避免直接接触有害物质 2 戒烟 减少咖啡饮用量 避免食用糖精 慎重应用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物 3 及时治疗膀胱慢性炎症 尿路结石等疾病 4 对尿流改道的病人 应教会其护理的方法 5 告知病人膀胱癌易复发 术后3年内应定期复查 28 骨肉瘤 骨肉瘤始发于原始间质细胞的成骨细胞类 故名成骨肉瘤 恶性程度非常高 其特征为从肿瘤细胞直接形成骨和类骨 多见于青少年 10 25岁 成人也可因放射治疗 Paget病 甚至个别经久不愈的慢性骨髓炎也可引起骨肉瘤 好发部位 股骨下端 胫骨上端和肱骨近端是最常见发病部位 大约有70 75 的骨肉瘤发生在膝关节周围 29 临床表现 初起表现为骨端的持续性剧痛 进行性加剧 夜间尤甚 局部肿胀或肿块发展快 质硬韧 不活动 皮温增高 浅静脉怒张 明显压痛 病人睡眠不佳 精神委靡 纳差 迅速消瘦 晚期有发热 进行性贫血 恶病质 病理性骨折 溶骨肉瘤多见 肺转移症状等 30 辅助检查 1 X线检查平片示干骺端呈现不规则溶解破坏阴影 骨膜反应为Codman三角或放射状 日光射线 样表现 2 99mTc 锝 扫描可示肿瘤范围及其他骨内有无肉瘤存在 3 血清钙 AKP 成骨肉瘤 4 病理检查 31 骨肉瘤 成骨型 32 骨肉瘤 溶骨型 33 混合型骨肉瘤及Codman三角 34 日光射线征 35 治疗 原则 手术为主 根治性瘤切除或高位截肢 手术前后配合化疗及快速中子放疗 免疫疗法等 骨肉瘤治疗的发展史过去手术切除5年生存率5 23 现在手术加辅助治疗5年生存率60 80 骨肉瘤最常用的化疗药 甲氨蝶呤 阿霉素 顺铂 36 骨肿瘤治疗 良性骨肿瘤手术切除 恶性骨肿瘤采用下述方法 1 手术切除辅助化学灭活 冷冻处理 甲烯酸甲酯处理 热疗 2 联合化疗3 放射治疗4 免疫治疗5 中医中药治疗 37 外科手术切除范围 38 护理措施 1 注意医疗保护制度 进行耐心细致的心理护理 2 防止病理性骨折等意外损伤 3 观察并处理化疗反应 4 加强营养 5 需要手术时除一般手术及骨科手术前护理外 注意改善全身情况等 6 手术后注意病情观察 采取合适体位 膝关节手术屈曲15 踝关节屈曲90 髋关节外展中立或内旋位 预防感染 指导功能锻炼 做好心理护理等 39 乳腺癌 breastcancer 40 病因 有报道 雌酮和雌二醇有直接作用 雌三醇无此作用 20岁前少见 20岁后发病迅速上升 内分泌因素 月经初潮早于12岁 绝经期晚于55岁 40岁以上未孕或初产迟于35岁者发病率均高 遗传倾向 癌前病变 高脂饮食 环境因素与生活方式等 41 病理 40 65岁妇女高发 1 分型 1 非浸润癌 2 早期浸润癌 3 浸润性特殊癌 乳头状癌 髓样癌 伴大量淋巴细胞浸润 鳞癌 腺样囊性癌 大汗腺癌 湿疹样癌等 4 浸润性非特殊癌 临床上最常见 包括浸润性小叶癌 浸润性导管癌 粉刺癌 硬癌 约占总数的2 3 恶性高 炎性癌 髓样癌 无大量淋巴细胞浸润 单纯癌 腺癌等 42 5 其他罕见癌 如分泌型 幼年型 癌 富脂质型癌 纤维腺瘤癌变 乳头状瘤癌变 粘液癌 男性乳癌等2 转移 淋巴转移 血行转移 肺 骨 肝等 直接浸润 43 临床表现 1 局部表现乳癌多见于外上象限 其次依次为乳头乳晕区 内上象限 1 乳房肿块 无痛 质硬 不光滑 边界不清 不易推动 2 乳房外形改变 皮肤凹陷 呈 酒窝征 乳头内陷 移位 橘皮样变 癌性溃疡 瘤样结节 卫星结节 铠甲状癌 固定 不易推动等 3 疼痛和溢血 4 患侧腋窝淋巴结肿大 44 酒窝征 桔皮样变 45 2 全身表现晚期可有消瘦 发热 乏力 贫血 恶病质 及血行转移征 3 特殊类型乳癌 炎性乳癌 好发于妊娠或哺乳期 预后最差湿疹样癌 50岁 隐性乳癌等 46 临床分期 乳癌TNM分期与中国习惯分期法结合分为0 期 期 TisN0M0 期 T1N0M0 期 T0 1N1M0 T2N0 1M0 T3N0M0 期 T0 2N2M0 T3N1 2M0 T4任何NM0 任何TN3M0 期 含M1的任何TN组合 附 国际抗癌协会1988年修订的乳癌TNM分期标准 早期 中期 晚期 47 国际抗癌协会1988年修订的乳癌TNM分期标准 T0 原发癌瘤未查出 Tis 原位癌 非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳癌 Tl 癌瘤长径 2cmT2 癌瘤长径 2cm 5cmT3 癌瘤长径 5cmT4 癌瘤大小不计 但侵及皮肤或胸壁 肋骨 肋间肌 前锯肌 炎性乳癌亦属之N0 同侧腋窝无肿大淋巴结Nl 同侧腋窝有肿大淋巴结 尚可推动N2 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合 或与周围组织粘连N3 有同侧胸骨旁淋巴结转移M0 无远处转移Ml 有锁骨上淋巴结转移或远处转移 48 实验室及其他检查 1 影像学检查X线检查 钼靶摄影 干板静电摄影 导管造影 US 近红外线扫描 液晶热图像 2 病理学检查细胞学检查 活组织检查 49 治疗原则 以手术治疗为主 辅以化疗 放疗和内分泌治疗 1 手术标准根治术 期 扩大根治术 部分 期 改良根治术 期 姑息术 单纯乳房切除术 部分 期 保留乳房的乳腺癌切除术 50 2 化疗方案 CMF 环磷酰胺 氨甲蝶呤 氟脲嘧啶 CAF 环磷酰胺 阿霉素 氟脲嘧啶 MFO 丝裂霉素 氟脲嘧啶 长春新碱 等效果较好3 放射治疗术前放疗用于局部进展期乳癌 保留乳房的乳癌切除术后的重要组成部分 目前根治术后不作常规放疗 对复发高危病人放疗可减少局部复发率 51 4 内分泌治疗去势治疗 抗雌激素治疗 雌激素受体 ER 阳性者 可用他莫昔芬 TAM 10mgBid 芳香化酶抑制剂治疗等 5 生物治疗曲妥珠单抗注射液对C erB 2过度表达的乳癌有一定效果 6 术后并发症皮瓣下积血或积液 皮瓣坏死或切口感染 上肢肿胀 肺不张和肺炎 肩关节功能受限 气胸 52 乳腺癌术后双肺转移 53 改良根治术后3月 54 改良根治术后5月 55 乳腺癌术后一年复发 56 护理措施 一 术前护理1 心理护理 2 饮食护理 3 协助做好各项检查和术前常规准备 4 训练病人腹式深呼吸和有效咳嗽 5 停止妊娠和哺乳 57 二 术后护理 1 病情观察2 体位术后置半卧位 患侧肘部垫枕 3 饮食4 切口和引流维持有效 正确的胸壁加压包扎 引流管妥善固定 保持持续负压引流状态 观察引流液的性质和量 5 功能锻炼指导手术侧上肢功能锻炼 并鼓励病人坚持锻炼 锻炼方法包括手指爬墙运动 转绳运动 举杆运动 拉绳运动等 标准为越过头顶可摸到对侧耳朵 6 定期自我检查手术部位和对侧乳房 58 7 潜在并发症的预防 1 观察切口和皮瓣情况 2 观察手术侧上肢的颜色 温度 感觉 运动以及有无肿胀等情况 3 观察体温 呼吸 咳痰情况 听诊双肺呼吸音 鼓励深呼吸和有效咳嗽 给予止痛剂 4 扩大根治术后 观察呼吸情况 8 定期复查一般要坚持10年左右 9 心理护理 放疗和化疗的护理等参见 肿瘤病人护理概论 节 59 健康教育 1 内分泌治疗病人教育出现男性化表现要正确对待 他莫昔芬的应用应坚持3 5年 定期检查血常规 2 自我检查对高危人群定期普查 及早治疗癌前病变 30岁以上妇女每月1次乳房自我检查 3 活动出院后近期避免用患侧上肢搬运 提拉重物 4 避孕术后5年内避免妊娠 以免乳癌复发 5 义乳或假体 60 肺癌病人的护理 61 病因 长期大量吸烟 大气污染 长期接触铬 石棉 镍 铜 锡 砷 沥青 煤焦油及放射性尘埃等 机体免疫力降低 代谢障碍 遗传因素 慢性肺感染等 P53基因 转化生长因子 1基因 mm23 H1基因表达的变化与基因的突变等 62 病理 多见于40岁以上男性 男女之比3 5 1 1 分类 1 按部位 中心型 周围型 2 按组织学 鳞状细胞癌 鳞癌 约50 50岁以上男性多见 预后较好 小细胞癌 未分化小细胞癌 约20 较年轻男性多见 预后最差 腺癌 包括细支气管肺泡癌 约25 年龄较轻女性相对多见 生长较慢 转移较晚 大细胞癌 罕见 多为中心型 预后很差 63 周围型肺癌及癌性空洞 64 细支气管肺泡癌 65 右侧多于左侧 上肺多于下肺 中心型多于周围型 3 转移途径 直接扩散 淋巴转移 最常见的途径 血行转移 66 临床表现 肺癌的临床表现取决于癌肿所在部位 癌肿大小 是否压迫 侵犯情况 病理类型和有无转移等 1 早期 1 咳嗽 阵发性刺激性呛咳 无痰或少许白色粘液痰 2 咯血 痰中带血或间断性少量咯血 3 胸闷 胸痛 气促 发热 阻塞或压迫支气管时可引起局限性肺不张或阻塞性肺炎 发生发热 胸闷 气促 侵犯胸膜 胸骨 肋骨及压迫肋间神经时可出现胸痛 67 2 晚期出现压迫和转移症状 如 压迫喉返神经 声嘶 压迫食管 吞咽困难 侵犯胸膜 胸水和胸痛 肝 骨 脑转移 相应症状 位于肺上叶顶部者 侵犯或压迫锁骨下动静脉 臂丛神经 颈交感神经节 引起胸痛 上肢水肿 运动障碍 霍纳综合征 68 少数由于癌肿产生内分泌物质 出现非转移性的全身症状 副征 如男性乳房增大 重症肌无力 骨关节病综合征 杵状指 骨关节痛 骨膜增生等 Cushing综合征 多发性肌肉神经痛等 69 实验室及其他检查 1 X线检查与CT 2 痰液细胞学检查 3 纤维支气管镜 4 其他 MRI 胸水检查 经胸壁穿刺活组织检查 转移病灶活组织检查 纵隔镜检查 67镓肺扫描 剖胸探查等 70 肺癌纵隔及肺门淋巴结转移 71 中心型肺癌伴肺不张 72 周围型肺癌及癌性空洞 73 治疗原则 以手术治疗为主 结合放疗 化疗 中医药治疗及免疫治疗等综合疗法 周围型肺癌一般施行肺叶切除术 中心型肺癌多施行肺叶或一侧全肺切除术 小细胞癌 CAV 环磷酰胺 阿霉素 长春新碱 或CVMVP 环磷酰胺 长春新碱 氨甲喋呤 鬼臼乙叉甙 方案其他癌 CAD 环磷酰胺 阿霉素 顺铂 或MFD 丝裂霉素 氟脲嘧啶 顺铂 方案 74 护理问题 1 气体交换受损与肺组织病变 手术 麻醉等有关2 焦虑 恐惧与对患癌症的恐惧 绝望 预后不良 治疗无信心 病痛的折磨有关 3 低效性呼吸型态与肿瘤阻塞支气管 肺有效通气面积减少 呼吸道分泌物潴留 胸腔积液等有关 4 疼痛与癌组织浸润 扩散和转移 手术所致组织损伤有关 5 PC 肺不张和肺部感染 术后胸膜腔内出血 急性肺水肿 心律失常 心力衰竭 支气管胸膜瘘 ARDS 哮喘发作等6 其他护理诊断如 营养失调 低于机体需要量 体温过高 75 护理措施 一般护理 1 心理护理 根据不同的患者心理活动 给予不同的启发和支持 对于不愿知道或害怕知道诊断结果的患者 应协同家属采取必要的医疗保护性措施 适当隐瞒 以防患者精神崩溃 影响治疗效果 2 减轻疼痛 精神上给患者以安慰 方法上给以指导 转移患者对疼痛的注意力 以提高痛阈 达到镇痛的目的 早期疼痛给予一般止痛药物 晚期疼痛给予哌替啶或吗啡 疼痛剧烈 不能忍受者 可考虑硬脊膜外腔置管 持续 小剂量应用麻醉 止痛药物 3 补充营养 给予高热量 高蛋白 高维生素饮食 采取口喂 鼻饲等方法 保证营养供给 必要时酌情输血 血浆 复方氨基酸 清蛋白等 以增强患者的抗病能力 76 2 手术护理 1 术前护理 戒烟2周以上 有肺部感染者给予抗生素及祛痰剂 进行腹式呼吸和有效咳嗽训练 协助作好纤维支气管镜检查 2 术后护理1 观察生命体征2 合适的体位 麻醉未清醒时取仰卧位 头偏向一侧 清醒及血压平稳后改为半卧位 偏向健侧 以利患侧肺组织扩张 一侧全肺切除的患者 要避免完全侧卧 以防纵隔移位压迫健侧肺部 定时协助患者翻身 移动患者时勿牵拉术侧手臂 77 3 呼吸道护理 吸氧 每分钟3 5L 保持胸腔引流通畅 术后1 2天 鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽 每2小时1次 促进肺复张 痰液粘稠时雾化吸入 鼓励及协助患者术后早期活动 改善通气及循环功能 注意术后镇痛 以免影响呼吸 4 防止并发症 肺不张及肺部感染 多发生在术后48小时内 其预防措施见呼吸道护理 急性肺水肿 对伴心 肾功能不全的患者 术后避免输液过快过多 一旦发生 应立即减慢输液速度 迅速应用利尿 强心药物治疗 心律失常 术后密切观察心律 血压的变化 去除诱因 及时处理室性早搏 78 3 化疗护理化疗作用遍及全身 临床上可以单独应用于晚期肺癌 或与手术 放疗等疗法综合应用 临床多采用间歇 短程 联合给药的方法 以降低药物毒性及耐药性的产生 化疗对小细胞癌最