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癌痛控制指南 肿瘤科2016 12 25 1 癌症相关疼痛定义 是指肿瘤直接引起的疼痛或是特殊治疗带来的疼痛 癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量 甚至会造成治疗中断 2 统计显示治愈性癌症幸存者的疼痛患病率为33 抗肿瘤治疗中患者的患病率为59 转移性 晚期或末期癌症患者的疼痛患病率为64 3 主要内容 本文依据 癌症疼痛临床控制指南 对癌症疼痛的病因 分级评估 药物和治疗手段选择等多角度进行了全面介绍 4 癌症疼痛的病因 癌症幸存者慢性疼痛进展的主要影响因素包括 化疗源的周围神经性病变 辐射诱导性神经丛病变 放射治疗后继发性慢性盆腔痛 术后疼痛 特定类型癌症患者的疼痛率高 如胰腺癌 44 头颈癌 40 5 表1 癌症患者的疼痛原因 6 癌症疼痛的等级评估 疼痛的评估结果影响患者的治疗方案 疼痛是患者因为进行性组织损伤而产生的痛觉反应 例如躯体性 脏器性或神经性 7 表2 癌症患者的疼痛全面评估指南 8 最常用的疼痛评估量表 9 癌症疼痛的临床控制 1 告知患者 哪些阶段可能会出现何种程度的疼痛 2 避免 按点服药 在治疗充分考虑药物的半衰期 生物利用度和作用时间 3 药物处方简单易行 口服药物最合适 应作为首选 4 爆发性疼痛包括中度到重度 发病迅速 几分钟 和持续期短 平均30分钟 5 根据患者需要 调整药物的剂量 类型和给药途径 患者的药物剂量应该是常规的一日剂量 阿片类药物应避免口服摄入 可引发呕吐 肠阻塞 吞咽困难等 10 癌痛治疗进展 WHO三阶梯镇痛 对乙酰氨基酚 非甾体消炎药 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 NOPain 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则 1 按阶梯给药 2 口服 3 按时给药 4 个体化 5 注意具体细节2 by bytheladder bythemouth bytheclock3 one Oneroute onedrug 11 根据WTO指南 阿片类止痛药是止痛治疗的主角 根据它们的疼痛缓解能力将其划分为轻度 轻度 中度 中度 严重三个级别 12 阿片类止痛药可以与非阿片类药物联合使用 如扑热息痛或非甾体类抗炎药 NSAIDs 13 1 轻度疼痛 止痛药物 非阿片类止痛药物 对乙酰氨基酚 扑热息痛 或非甾体抗炎药 尚无证据显示某种非甾体抗炎药的安全性或有效性优于其他药物 非甾体抗炎药与WHO疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求 如果长期使用非甾体类抗炎药或环氧化酶 2 COX 2 选择性抑制剂药物 需要进行定期的监测和给药方案调整 因可发生胃肠道出血 血小板功能障碍和肾功能衰竭等严重毒性反应 14 2 轻度 中度疼痛 联合给药方案 对乙酰氨基酚 阿司匹林或非甾体抗炎药 加上弱速阿片类药物 如可待因 双氢可待因 曲马多或丙氧芬 对大多数患者WTO梯度第二步治疗的药效一般仅能持续30 40天 第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不理想 而非副作用的出现 其次 另一个限制弱阿片类药物使用的因素是 天花板效应 即超过某个阈值剂量后不仅无法增加药物的有效性 反而会促使副作用的出现 因此 大量医务工作者建议废除WTO梯度第二步治疗 以便治疗时更早地引入低剂量吗啡 15 3 中度 重度疼痛 止痛药物 强阿片类药物 自1977年来 口服吗啡成为慢性癌症相同中度 重度疼痛治疗的首选药物 因为它的止痛效果好 耐受性好 使用简单而且便宜 此外 吗啡是WTO基本药物目录中唯一用于成人和儿童疼痛控制的阿片类镇痛药 吗啡 美沙酮 羟考酮 二氢吗啡酮 芬太尼 阿芬太尼 丁丙诺啡 海洛因 羟甲左吗南 羟吗啡酮是欧洲最常用的阿片类药物 目前证据并不足以支持其他的阿片类药物优于吗啡 16 阿片类药物副作用的控制 许多患者会出现不良反应 如便秘 恶心 呕吐 尿潴留 瘙痒和中枢神经系统 CNS 毒性 嗜睡 认知障碍 困惑 幻觉 肌肉阵挛性抽搐 阿片类药物诱导性痛觉过敏 触诱发痛 减少阿片类药物的用药剂量可以降低患者不良反应的发病率和严重程度 此外 可以通过使用共止痛药物或替代性疗法 神经阻滞或放射治疗 实现 其他策略包括 服用止吐药治疗恶心 泻药治疗便秘 镇静剂治疗困惑 精神刺激剂治疗嗜睡等 减少用药剂量或更换阿片类药物类型是一种有效的方式 用于缓解精神错乱 幻觉 肌阵挛和痛觉过敏 阿片类药物相关便秘的治疗 建议定期服用泻药以预防和控制便秘 甲基纳曲酮皮下注射主要用于治疗传统泻药耐受性的阿片类药物相关的便秘 纳洛酮是一种短效的阿片类药物拮抗剂 通过静脉输液治疗逆转阿片类药物过量造成的严重不良反应 胃复安和抗多巴胺药物主要用于治疗阿片类药物相关的恶心 呕吐 18 爆发性疼痛 BTP 爆发性疼痛尚无公认的定义 分类和评估手段 发病率波动范围大19 95 可用药物 口腔黏膜 脸颊 口服速释硫酸吗啡 IRMS 鼻腔 皮下或静脉注射阿片类药物 速释性阿片类药物主要用于治疗加重期的可控爆发性疼痛 速释性口服吗啡用于治疗可预测的爆发性疼痛症状 例如运动疼痛 吞咽疼痛 服药需先于疼痛的发生至少20分钟 相比口服吗啡 静脉注射阿片类药物 芬太尼脸颊 舌下 鼻内用药主要用于缓解短期内的爆发性疼痛症状 19 癌症相关骨痛 骨痛治疗除了常规的止痛治疗外 还可以采取将止痛药物与放射治疗 放射性同位素和靶向治疗联合 下图 20 21 放射治疗 放射治疗在治疗骨转移和转移性脊髓压迫症 MSCC 相关的疼痛领域有特殊的功效 可缓解60 80 患者的疼痛症状 美国放射肿瘤学协会 ASTRO 对骨转移相关疼痛治疗 根据疼痛级别给出了不同的方案 包括10 3Gy 6 4Gy 5 4Gy和8 Gy单剂量 立体定向放射治疗已成为一种新的治疗选择 它一般采用单剂量 10 16Gy 或低分割 3 9或5 6 8Gy 避免过度照射肿瘤周围的正常组织 例如椎骨或脊髓 22 靶向治疗 1 二膦酸盐 癌症患者高血钙症和骨相关事件 SREs 治疗的标准药物之一 它不是一种疼痛缓解治疗的替代性方案 可有效缓解实体瘤和多发性黑色素瘤骨转移所带来的骨痛 2 狄诺塞麦 预防癌症患者的骨相关事件 可以延缓乳腺癌或去势治疗耐受性前列腺癌骨转移患者骨相关事件的出现 23 神经性疼痛 神经性疼痛在癌症患者中较为常见且难以治疗 一般由肿瘤浸润和副癌或治疗诱导性多神经病造成 可以借助阿片类药物单独 辅助药物进行治疗 三环类抗抑郁药和抗痉挛的药物可以有效治疗神经性疼痛 对伴有神经性疼痛的癌症患者来说 非阿片类药物和阿片类止痛药可以与三环类抗抑郁药或抗惊厥药物联合使用 图4 24 25 在治疗过程中需要定期监测药物的的疗效和耐受性 在神经压迫情况下 患者应考虑使用类固醇 成人静脉注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神经性疼痛 26 顽固性疼痛的侵入性控制 约10 伴有疼痛的癌症患者无法通过口服或注射镇痛药物进行治疗 介入技术 神经阻滞和鞘内给药 可以有效控制常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的顽固性疼痛 27 28 1 鞘内药物输送 通过硬脊膜外途径给药或鞘内经皮导管 植入性抽运器途径给药 图5 脊髓途径可以降低阿片类药物的用药剂量 2 周围神经阻滞 适用于周围神经疼痛 病理性骨折或血管闭塞等并发症造成的疼痛 经常与止痛药联合用来缓解是术后疼痛 靶向周围神经的神经崩解剂会升高神经炎的发病率 3 神经崩解阻滞 仅适用于那些预期寿命短的患者 因为阻滞时间一般持续3 6月 一般作为辅助治疗药物以降低口服或肠外止痛剂的用药剂量 上级下腹神经丛阻滞 奇神经节阻滞分别用来缓解骨盆疼痛或会阴部疼痛 腹腔神经丛阻滞术主要用治疗胰腺癌造成的内脏疼痛 4 腹腔神经丛神经松解术 主要用于因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛 29 临终癌症患者的疼痛控制 53 70 伴有癌症相关疼痛的患者在死亡前的几个月和几小时需要更换另一种阿片类药物给药途径 医师需要充分评估疼痛 制定干预方案 在某些情况