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腹部空腔脏器穿孔 破裂 1 2 前言 腹部空腔脏器穿孔 破裂 是普外科常见急症 涉及多脏器 多系统 多种病因 病情复杂 诊治存在难度 风险较大 需要医务人员高度重视 3 空腔脏器讨论范围 消化管道泌尿管道子宫 附件 4 5 6 7 8 9 临床表现共同特点 主要表现 弥漫性腹膜炎最突出的体征 腹膜刺激征 程度各不相同 继发表现 腹胀 全身感染 休克 辅检特点 气腹征 腹腔游离气体 10 11 12 13 病情特点 起病急病情重变化快病因复杂需急症手术术前定位 定性多困难康复期长 发生并发症几率高 14 病因一 创伤 创伤 与其它原因相比更常见 更明确 容易引起重视 能及时得到有效处理 但往往伤情复杂 手术处理难度较大 特别是多发伤更加棘手 15 病因一 创伤 共同特点 1 损伤严重程度取决于暴力的强度 速度 着力部位和作用方向等因素 同时还受到解剖特点 内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响 位置是否固定 充盈还是排空等 16 病因一 创伤 共同特点 2 伤情不同 表现可有很大差异 从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态 3 可能同时存在多处损伤 亦可能同时合并腹外损伤 17 病因一 创伤 共同特点 4 了解受伤过程和体检是诊断的主要内容 5 诊断和治疗 止血 输液 抗休克 维持呼吸道通畅等 常须同时进行 18 病因一 创伤 分类 1 开放性损伤 1 穿透伤 非穿透伤 腹膜是否破损 2 贯通伤 盲管伤 投射物有无出口 3 常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物引起 亦可因高速运动的人体或小横截面物体突然相互撞击引起 4 常见受损器官依次为 小肠 胃 结肠 19 20 21 病因一 创伤 分类 2 闭合性损伤 1 常系坠落 碰撞 冲击 挤压 拳打脚踢等钝性暴力所致 2 常见受损器官为小肠 3 医源性损伤 各种穿刺 内镜 灌肠 刮宫 腹部手术均可引起4 其它 吞服异物等 22 23 病因一 创伤 诊断要点 1 开放性损伤 1 慎重判断是否为穿透伤 有腹膜刺激征 腹内组织或内脏自伤口突出 为穿透伤 多伴有内脏损伤 2 穿透伤注意事项 1 入 出口可能不在腹部 2 腹壁切线伤不能排除内脏损伤 3 入 出口与伤道不一定呈直线 4 伤口大小不能反映伤情严重程度 24 病因一 创伤 诊断要点 2 闭合性损伤 1 有无内脏损伤 以下情况不易判断或易漏诊 1 早期就诊 体征不明显 2 单纯腹壁损伤伴明显软组织挫伤 3 合并严重腹外损伤 掩盖或忽略腹部情况 25 病因一 创伤 诊断要点 检查方法 1 详细了解受伤史 时间 地点 条件 伤情 变化及处理 2 严密监测生命体征 3 全面而有重点的体检 腹膜刺激征的程度及范围 肝浊音界 移动性浊音 肠鸣音 直肠指检 腹外火器或利器伤入口 4 必要的化验 血尿常规 淀粉酶 26 病因一 创伤 诊断要点 判断标准 1 早期出现休克征象 2 持续性进行性腹部剧痛伴恶心 呕吐等消化道症状 3 有明显腹膜刺激征 4 有气腹表现 5 出现移动性浊音 6 有血便 呕血或血尿 7 直肠指检发现前壁有压痛或波动感 或指套染血 8 多发损伤 全身情况不好难以用腹外伤解释 9 多发损伤出现顽固性休克 27 病因一 创伤 诊断要点 2 什么内脏受损 空腔器官破裂所致腹膜炎 不一定伤后很快出现 尤其是下消化道破裂或裂口较小时 腹膜炎体征常出现较迟 若肠壁的破口很小 可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎 28 病因一 创伤 诊断要点 参考标准 1 有恶心 呕吐 便血 气腹者多为胃肠道 结合受伤部位 腹膜刺激征最明显的部位和程度判断 2 有排尿困难 血尿 外阴或会阴部牵涉痛 提示为泌尿系 3 骨盆骨折提示直肠 膀胱 尿道可能 29 病因一 创伤 诊断要点 3 多发损伤 1 某一器官多处破裂 2 一个以上器官受损 3 有腹外损伤 4 腹外损伤累积腹内 30 病因一 创伤 诊断要点 4 困难处理 1 进一步检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 对诊断价值高 穿刺点应避开手术疤痕 肿大的肝脾 充盈的膀胱及腹直肌 有骨盆骨折应在脐平面以上 观察抽出物的性状 血液 胃肠内容物 混浊腹水 胆汁或尿液 未抽出不能排除 可观察 重复 禁忌 严重胀气 大月份妊娠 手术或炎症后的广泛粘连 躁动不能合作者 31 病因一 创伤 诊断要点 X线检查 可发现膈下游离气体 腹膜后积气 典型的花斑状阴影 分别提示胃肠破裂 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔 超声检查 意义不大 可发现积液 CT检查 有重要诊断价值 32 图1胃穿孔 CT示肝裂内气体影呈 V 字形 箭 图2胃穿孔 CT示腹腔内游离气体位于肝脏前腹壁下 箭 肺窗观察可清晰显示横腩 箭头 图3胃癌慢性穿孔 CT示溃疡型胃癌穿孔 白箭 网膜囊包裹内含 体 黑箭 图4胆囊穿孔 CT示大网膜网格状改变 箭 图5小肠穿孔 CT示条索状肠系膜血管影增粗 箭 图6膀胱穿孔 CT示膀胱腹壁下血肿 黑箭 膀胱直肠窝积液 白箭 33 结图1剑突下隐窝 新月 形游离气体征 箭 图2剑突下隐窝 小囊泡状 游离气体征 箭 图3肝下肝圆韧带间隙 小囊泡状 游离气体征 箭 图4十二指肠肠外间隙密度增高 箭 图5腹膜后间隙大量游离气体征 箭头 图6肝下肝圆韧带间隙 箭头 及腹后右肾前 后间隙均有 小囊泡状 游离气体征图7十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液表现 箭 图8 10剑突下隐窝 肝下肝圆韧带间隙 箭 及肠间间隙 箭头 均有 小囊泡状 游离气体征图11腹腔 腹膜后间隙大量游离气体征图12同图11病例 纵隔气管外游离气体征 箭 图13剑突下隐窝少许游离气体征 箭 图14同图13病例 常规腹部窗可见腹腔积液 但无法分辨气体密度与脂肪密度 漏诊游离气体征图15同图13病例 乙状肠直肠移行段肿块 箭 34 病因一 创伤 诊断要点 伤道造影 刺伤 低速投射物伤 协助判断是否穿透腹膜 腰背 会阴及明显污染伤不适宜 其它 选择性血管造影 MRI MRCP 诊断性腹腔镜 2 严密观察 观察内容 每15 30分钟测一次P R Bp 每30分钟检查一次腹部体征 注意程度和范围的变化 每30 60分钟测一次血常规 重复诊断性穿刺 35 病因一 创伤 诊断要点 注意事项 不随便搬动 不注射止痛剂 禁食水 同时处理 补充血容量 注射广谱抗生素 疑有空腔器官破裂或有明显腹胀 行胃肠减压 36 病因一 创伤 诊断要点 3 剖腹探查 以上方法不能排除脏器损伤或在观察期间出现以下情况 应终止观察 及时手术 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱 消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势 出现口渴 烦躁 脉率增快或体温及白细胞计数上升 膈下游离气体 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿抽出气体 不凝血液 胆汁或胃肠内容物 胃肠出血 积极抗休克不见好转或恶化 37 病因一 创伤 处理要点 1 开放伤经伤口突出的脏器应在手术室经麻醉后处理 2 腹部以外有伴发伤 首先处理对生命威胁最大的 在最危急的病例 首先心肺复苏 解除气道梗阻是重要一环 其次迅速控制明显外出血 处理开放性或张力性气胸等 38 病因一 创伤 处理要点 3 胸部有穿透伤者 无论是否有血气胸 麻醉前均应行患侧胸腔闭式引流 4 多选正中切口 不可扩大创口探查 5 探查顺序根据所见决定 纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处常为穿孔部位 6 合并出血者先处理 无出血先处理污染重者 39 病因一 创伤 处理要点 7 引流 下列情况需引流 1 肝 胆 胰 十二指肠及结肠损伤 2 空腔脏器修补后可能漏 3 有较大裸露创面继续渗出 4 局部已形成脓肿 8 术后管理 严密监护 密切观察 保持管道通畅 维持水和电解质及酸碱平衡 重视营养支持 继续给予抗菌药 40 病因一 创伤 胃损伤特点及处理 1 钝挫伤只在胃膨胀时偶可发生 2 上腹 下胸穿透伤多有胃损伤 常伴肝 脾 横膈及胰损伤 3 胃镜及吞入锐利异物偶可引起 4 未波及全层可无明显症状 单纯后壁破裂症状体征不典型 前壁全层破裂立即出现剧痛及腹膜刺激征 5 特征表现 肝浊音界消失 膈下游离气体 胃管引流出血性物 41 病因一 创伤 胃损伤特点及处理 6 彻底探查 前 后壁 1 3前后均有 大 小网膜附着处 胃底部 7 边缘整齐 止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织 修整后缝合 广泛损伤 宜行部分切除 胃壁血肿或靠近胃的大 小网膜血肿 除外胃壁破裂可不处理 仅浆肌层破裂 直接缝合 8 术后保持胃管通畅 42 病因一 创伤 十二指肠损伤特点及处理 1 十二指肠大部分位于腹膜后 损伤发病率低 确属严重外伤 诊断 处理上困难不少 死亡和并发症发生率都很高 且与诊断 治疗的及时性密切相关 伤后超过24小时手术者死亡率将近50 2 损伤较多见于降部 水平部 3 4以上 43 病因一 创伤 十二指肠损伤特点及处理 3 早期死亡原因主要是严重合并伤 尤其是腹部大血管伤 后期死亡多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染 出血和脏器衰竭 4 腹腔内破裂能及时发现和处理 腹膜后破裂识别较困难 44 病因一 创伤 十二指肠损伤特点及处理 5 腹膜后破裂诊断线索 1 右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重 可向右肩及右睾丸放射 2 右上腹及右腰部有明显的固定压痛 3 腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化 4 有血性呕吐物出现 5 血淀粉酶升高 6 平片可见腰大肌轮廓模糊 腹膜后呈花斑状改变 积气 并逐渐扩展 7 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 8 CT显示右肾前间隙气泡 9 直肠指检在骶前触及捻发感 10 术中发现十二指肠附近腹膜后有血肿 组织被胆汁染黄或横结肠系膜根部有捻发音 45 病因一 创伤 十二指肠损伤特点及处理 6 治疗的两大关键 抗休克 及时得当的手术 7 手术方法 1 单纯修补 适于裂口不大 边缘整齐 血运良好且无张力 2 带蒂肠片修补 用于裂口较大不能直接缝合 3 损伤肠段切除吻合 用于水平部 升部严重损伤不易修补 4 十二指肠憩室化 用于球部 降部严重损伤或同时伴胰腺损伤 包括胃窦切除 迷走神经切断 胃空肠吻合 十二指肠残端和胆总管造瘘 5 胰十二指肠切除 只用于降部严重碎裂殃及胰头 6 浆膜切开血肿清除 适用于壁内血肿 8 术后管理 保持减压引流通畅 加强营养 控制感染 46 病因一 创伤 小肠损伤特点及处理 1 早期即产生明显腹膜炎 2 只有少数人有气腹 3 一部分裂口不大 或穿破后被食物残渣 纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞 无弥漫性腹膜炎 4 术中仔细探查 包括不大的系膜血肿 5 手术以简单修补为主 47 病因一 创伤 小肠损伤特点及处理 6 以下情况行小肠切除吻合 1 裂口较大或裂口边缘肠管壁组织挫伤严重 2 小段肠管有多处破裂 3 肠管大部分或完全断裂 4 肠管严重辗挫 血运障碍 5 肠壁内或系膜缘有大血肿 6 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 7 术后管理 保持减压引流通畅 加强营养 控制感染 48 病因一 创伤 结 直肠损伤特点及处理 1 腹膜炎出现较晚 但较严重 腹膜后破裂易漏诊 致严重的腹膜后感染 2 结肠壁薄 血运差 易积气 细菌密度大 破裂后污染重 感染率高 3 既往一期手术修补吻合仅限于右半结肠 其它均分次完成 49 病因一 创伤 结 直肠损伤特点及处理 4 近年有选择的开展了一期手术 主要禁忌为 1 腹腔严重污染 2 全身严重多发伤或腹腔内其它脏器合并伤 须尽快结束手术 3 伴有其他严重疾病如肝硬化 糖尿病等 4 失血性休克需大量输血 大于2000ml 病程超过12小时 高龄及高速火器伤 50 病因一 创伤 结 直肠损伤特点及处理 5 直肠上段同结肠处理 下段及肛管需近端造口 周围引流 彻地清创修补 6 术后管理 保持减压引流通畅 加强营养 控制感染 处理并发症 51 病因一 创伤 胰管 胰腺 损伤特点及处理 1 早期不易发现 手术探查也有漏诊 死亡率高 20 2 上腹强力挤压是常见原因 上腹明显压痛和肌紧张 可出现肩部疼痛 超声 CT可协助诊断 3 手术方法据伤情决定 52 病因一 创伤 胆道损伤 另有专题泌尿系损伤 血尿和尿外渗为主要表现子宫损伤 多为医源性 53 病因二 消化性溃疡 1 主要病变部位是胃十二指肠 2 急性穿孔多见于前壁偏小弯侧 十二指肠多在球部 胃多在近幽门处 孔径多较十二指肠大 3 穿孔后初为化学性腹膜炎 6 8小时后逐渐转为细菌性腹膜炎 病原菌多为大肠杆菌 4 约10 病人无明确溃疡病史 饮食不当 情绪变化等是诱因 54 55 病因二 消化性溃疡 5 NSAID是重要病因 与种类 剂量 疗程有关 还与高龄 同时服用抗凝血药 糖皮质激素等因素有关 6 80 有膈下游离气体 75 肝浊音界改变 7 个人认为CT检查有重要价值 56 57 8 非手术治疗适应症 1 临床表现轻 腹膜炎体征趋于局限 2 空腹穿孔 3 不属于顽固性溃疡 不伴有溃疡出血 幽门梗阻 可以癌变等情况 4 全身条件差 难以耐受麻醉与手术 9 非手术治疗措施 1 持续胃肠减压 2 维持水 电解质和酸碱平衡 加强营养代谢支持 3 静脉应用抑酸剂 4 全身应用广谱抗生素 5 针灸足三里 内关等 病因二 消化性溃疡 58 病因二 消化性溃疡 10 非手术治疗的疗效判断与终止 1 6 8小时后病情无好转甚或加重 应及时中转手术 2 用泛影葡胺等水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查有助于判断穿孔是否闭合 11 手术治疗 1 穿孔修补 1 优点是简便易行 耗时短 创伤轻 安全性高 缺点是对溃疡的疗效不十分确切 部分人可因溃疡未愈反复发作 合并出血 幽门梗阻等需再次手术 术后需内科正规治疗 2 适应症 一般状态差 伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病 穿孔时间长超过8 12小时 腹腔内炎症重 胃十二指肠严重水肿 3 方法 开腹 腹腔镜 59 60 61 病因二 消化性溃疡 2 根治手术 1 优点是同时解决穿孔和溃疡 2 适应症 一般情况较好 穿孔在8 12小时内 腹腔感染和胃十二指肠水肿较轻 无重要器官并存病 病史长 反