版型糖尿病防治指南治疗篇PPT课件.ppt

中国2型糖尿病防治指南2013年版 治疗篇 2020 3 19 1 目录 糖尿病的标准治疗并发症的治疗转诊胰岛素注射 2020 3 19 2 初诊糖尿病的处理方案 建立糖尿病档案病史 体检 辅助检查制定综合治疗方案最初的治疗目标随诊方案饮食计划运动计划 中国2型糖尿病防治指南基层版 P686 2020 3 19 3 糖尿病的标准治疗 制定综合控制目标 指毛细血管血糖 HbA1c 糖化血红蛋白 HDL C 高密度脂蛋白胆固醇 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 BMI 体质指数 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 457 2020 3 19 4 饮食计划 总热量 理想体重 kg 身高 cm 105每日所需要的总热量 理想体重 每公斤体重需要的热量 中国2型糖尿病防治指南基层版 P678 2020 3 19 5 饮食计划 3大营养素分配 中国2型糖尿病防治指南基层版 P678 2020 3 19 6 饮食计划 注意事项 合理安排餐次一日至少三餐 主食及蛋白质等均匀分配 并定时定量易出现低血糖者 在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐睡前加餐除主食外 可选用蛋白质食品限制饮酒肾功能损害者 以优质动物蛋白为主 限制植物蛋白血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果饮食新鲜 清淡 全面 中国2型糖尿病防治指南基层版 P678 679 2020 3 19 7 增加胰岛素敏感性 减少心血管危险因素 控制血糖 减轻体重 提升幸福感 运动疗法 糖尿病患者获益多 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P459 2020 3 19 8 运动疗法 运动方式及强度 中国2型糖尿病防治指南基层版 P679 运动强度应保持心率 次 分钟 220 年龄 60 70 2020 3 19 9 运动疗法 适应症及禁忌症 适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病稳定的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病 禁忌症急性并发症急性感染酮症或酮症酸中毒频发低血糖慢性并发症严重糖尿病肾病严重的眼底病变严重的糖尿病神经病变糖尿病足心脑血管病变新近发生的血栓伴有心功能不全 心律失常 且活动后加重频繁发生的脑供血不足 中国2型糖尿病防治指南基层版 P679 2020 3 19 10 运动疗法 注意事项 运动以简单和安全为主 运动的时间和强度相对固定从吃第一口饭算起 推荐在饭后1 2小时左右开始运动不推荐早餐前运动 或仅为较轻松的热身运动开始阶段时间可以稍短 5 10分钟 次 以后视身体条件逐步延长至约30 60分钟 次建议每次运动前做5 10分钟低强度热身运动 运动结束后做5 10分钟恢复运动运动的时间在达到应有的运动强度后应坚持20 30分钟每周至少应坚持3 5次中低强度的运动 1 中国2型糖尿病防治指南基层版 P679 680 2 糖尿病运动治疗指南2012 P38 P56 P91 切忌空腹运动 2020 3 19 11 2型糖尿病高血糖治疗路径 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 458 注 HbA1c 糖化血红蛋白 DPP 4 二肽基肽酸 GLP 1 胰高血糖素样肽 1 2020 3 19 12 口服降糖药物 不同类药物可联合使用 注 DDP 4 二肽基肽酶 4 TZDs 噻唑烷二酮类 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P460 461 2020 3 19 13 胰岛素起始治疗 基础胰岛素 预混胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素类似物 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 不必停用胰岛素促分泌剂起始剂量0 2U kg d3 5天调整一次 每次1 4U至达标 可选择每日1 2次的注射方案当使用每日2次注射方案时 应停用胰岛素促泌剂1型停在蜜月期阶段 可短效使用预混胰岛素每日2 3次注射 胰岛素治疗方案 胰岛素起始治疗方案 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 463 2020 3 19 14 胰岛素治疗方案 起始胰岛素治疗 1 当使用每日2次注射方案时 应停用胰岛素促泌剂 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 462 2020 3 19 15 胰岛素治疗方案 起始胰岛素治疗 2 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 461 2020 3 19 16 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 463 胰岛素治疗方案 胰岛素强化治疗方案 2020 3 19 17 基础 餐时胰岛素每日1 3次注射血糖监测方案需每周至少 天 每天 点血糖监测 每日2 3次预混胰岛素 预混人胰岛素每日2次或预混胰岛素类似物每日2 3次 血糖监测方案需每周至少3天 每天3 4点血糖监测 根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整 每3 5天调整1次 根据血糖水平每次调整的剂量为1 4U 直到血糖达标 胰岛素强化治疗的一种形式 需要使用胰岛素泵来实施治疗经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 胰岛素治疗方案 胰岛素短期强化治疗方案 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 462 2020 3 19 18 胰岛素泵 持续皮下输注胰岛素 CSII 低血糖风险少 适用人群1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者血糖监测起始3天 至少8次 日 即三餐前和餐后 22点 次日凌晨3点血糖趋于稳定达标 4次 日 即空腹 午餐后 晚餐前 22点血糖达标并基本稳定 2次 日 即空腹和餐后 任选一餐 血糖达标并稳定 自我感觉良好 3次 周 其中一次必须是空腹血糖注意事项只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物根据血糖及时调整胰岛素剂量新注射部位与原注射部位应相隔2 3厘米以上 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 462中国2型糖尿病防治指南基层版 691 2020 3 19 19 其他治疗方法 胰高糖素样多肽 1 GLP 1 增强胰岛素分泌 抑制胰高糖素分泌延缓胃排空 抑制食欲我国已上市的有 艾塞那肽 利拉鲁肽手术 主要用于肥胖伴2型糖尿病的患者可调节胃束带术 2型糖尿病缓解率60 胃旁路术 RYGBP 2型糖尿病缓解率83 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 461 465 2020 3 19 20 合并症的治疗 降压ACEI或ARB为首选药物大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140 80mmHg以下调脂 将降低LDL 作为首要的目标有明确的心血管疾病 LDL C的控制目标是 1 7mmol L无心血管疾患但有以下情况也需他汀类调脂药无心血管疾病 但年龄超过 岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者 早发性心血管疾病家族史 吸烟 高血压 血脂异常或蛋白尿 LDL C的控制目标是LDL C 2 6mmol L 对低风险患者 如无明确心血管疾病且年龄在 岁以下 如果患者LDL C 2 6mmol L或具有多个心血管疾病危险因素 在生活方式干预的基础上 应考虑使用他汀类药物治疗 LDL C的控制目标是 2 6mmol L 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 474 468 2020 3 19 21 目录 糖尿病的标准治疗并发症的治疗转诊胰岛素注射 2020 3 19 22 急性并发症 糖尿病昏迷 快速检测血糖血糖 3 9mmol L 糖尿病低血糖昏迷病因 降糖药物剂量过大 未按时进食 或进食过少 运动量增加 空腹饮酒等若低血糖纠正后意识仍未恢复 或出现神经精神症状 需及时转上级医院诊治血糖高 高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒 DKA 高血糖高渗综合征 HHS 诱因 药物减量不当 饮食不当 急性感染等处理原则 补液 胰岛素 补钾 补碱治疗和对症支持治疗鉴别诊断DKA HHS 低血糖 乳酸性酸中毒 脑卒中并发应激性高血糖 中国2型糖尿病防治指南基463 466 2020 3 19 23 低血糖诊治流程 意识障碍者 意识清楚者 口服15 20g糖类食品 葡萄糖为佳 给予50 葡萄糖液20ml静推 或胰高血糖素0 5 1mg 肌注 血糖在3 9mmol L以上 但距离下一次就餐时间在1h以上 给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍 3 0mmol L 再给予葡萄糖口服或静脉注射 每15min监测血糖1次 低血糖已纠正 了解发生低血糖的原因 调整用药 伴意识障碍者 还可放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖症诱发的心 脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测 有条件者可进行动态血糖监测 对患者实施糖尿病教育 携带糖尿病急救卡 儿童或老年患者的家属要进行相关培训 怀疑低血糖时立即测定血糖水平 以明确诊断 无法测定血糖时暂按低血糖处理 血糖仍 3 0mmol L 继续给予50 葡萄糖60ml静脉注射 低血糖未纠正 静脉注射5 或者10 的葡萄糖 或加用糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中 长效胰岛素所致低血糖不易纠正 且持续时间较长 可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24 48h 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P464 2020 3 19 24 慢性并发症 糖尿病肾病 筛查 随访 1次 年尿常规 微量白蛋白尿单次随机尿标本 尿白蛋白 肌酐 比值 异常者 3月内复查血肌酐 Scr 估算的肾小球滤过率 eGFR 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P467 早期严格控制血糖和血压 可防止 延缓糖尿病肾病的发展 2020 3 19 26 糖尿病肾病的治疗 改变生活方式低蛋白饮食肾功能正常者 蛋白入量为0 8g kg dGFR下降者 蛋白入量为0 6 0 8g kg d 以优质动物蛋白为主蛋白摄入量 0 6gg kg d 应适当补充复方 酮酸制剂控制血糖优选从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗 宜选用短效胰岛素控制血压 纠正血脂异常控制蛋白尿首选肾素 血管紧张素系统抑制剂血Cr 3mg dl者 不推荐ACEI透析治疗和移植eGFR 15 20ml min或Scr 5mg dL时 腹透 血透有条件的糖尿病患者可行肾移植 胰 肾联合移植 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P467 468 2020 3 19 27 慢性并发症 糖尿病视网膜病变 危险因素糖尿病病程 高血糖 高血压及血脂紊乱等其他眼病白内障 青光眼 视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等筛查 随访 NPDR 非增殖期糖尿病视网膜病变 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P468 中国2型糖尿病防治指南基层版683 2020 3 19 28 糖尿病视网膜病变的治疗 良好的控制血糖 血压和血脂可预防或延缓 的进展 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科 伴有任何程度的黄斑水肿 重度NPDR 或任何PDR的糖尿病患者 应转诊到对糖尿病视网膜病变诊治有丰富经验的眼科医生 激光光凝治疗能够减少高危PDR 有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR患者失明的风险 抗血管内皮生长因子 VEGF 治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者 视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证 该治疗不会增加视网膜出血的风险 非诺贝特可减缓DE进展 减少激光治疗需求 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P468 469 2020 3 19 29 慢性并发症 糖尿病神经病变 DPN 流行病学数据2型糖尿病诊断10年内 60 90 的患者有不同程度的神经病变是导致糖尿病足和截肢的主要原因症状远端对称性多发性神经病变 对称性下肢肢端感觉异常 四肢肌张力减弱 关节变形自主神经病变 排汗异常 胃肠功能失调 持续性心动过速 直立性低血压 尿失禁和尿潴留 光反射减弱或消失颅神经病变 动眼神经麻痹 同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍 滑车神经瘫痪 同侧眼球内斜视 神经根病变 胸 背 腹束带感 疼痛和感觉障碍体征跟腱反射 震动觉减弱或消失 针刺和温度觉减弱 卧立位收缩压差超过30mmHg 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P450 中国2型糖尿病防治指南基层版P683 2020 3 19 30 DPN 保持血糖稳定是预防和治疗的关键 预防一般治疗 良好控制血糖 纠正血脂异常 控制高血压定期筛查及病情评价 诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN 病程较长 或合并微血管并发症的 应每隔3 6月进行复查对症治疗 治疗痛性糖尿病神经病变抗惊厥药 普瑞巴林 加巴喷丁 丙戊酸钠和卡马西平 抗忧郁药物 度洛西汀 阿米替林 丙米嗪和西肽普兰等 阿片类药物 曲马多和羟考酮 和辣椒素 capsaicin 等转诊症状严重 治疗效果无改善者 转上级医院进一步治疗长期治疗和随访方案由上级医院制定 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P469 470中国2型糖尿病防治指南基层版 P684 2020 3 19 31 DPN筛查流程 中国2型糖尿病防治指南基层版 P693 症状 感觉异常等体征 感觉 踝膝反射尼龙丝触觉 针刺觉 VPT 无症状体征 感觉正常 无神经病变 年度随访 有症状无体征 有体征无症状 有症状体征 除外其他原因 TSA 2肌电图 DPN VPT 震动感觉阈值检查 TSA 定量感觉障碍检测分析 2020 3 19 32 慢性并发症 糖尿病足病 分类高危足糖尿病足溃疡 足部的感染 溃疡和 或深层组织破坏 中国2型糖尿病防治指南基层版 693 2020 3 19 33 糖尿病足病 积极预防和有效治疗足溃疡可明显降低截肢率 预防定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素1次 年检查足部有无畸形 胼胝 溃疡和皮肤颜色变化足背动脉和胫后动脉搏动 皮肤温度以及有否感觉异常等筛查下肢动脉病变与周围神经病变教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护无足病危险因素者 预防教育有足病危险因素者 由糖尿病足病专业人员给予教育与管理穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P472 473中国2型糖尿病防治指南基层版 P684 2020 3 19 34 糖尿病足病的治疗 首先要鉴别溃疡的性质全面评估患者全身情况及足部情况严格控制血糖 血压 血脂及血液流变学改变治疗糖尿病周围神经病变治疗糖尿病下肢动脉病变对于神经性溃疡 主要是减压 特别要注意患者的鞋袜是否合适 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P473中国2型糖尿病防治指南基层版 P684 2020 3 19 35 糖尿病足溃疡的治疗 缺血性溃疡 解决下肢缺血问题轻度 中度缺血者 内科治疗严重者 介入治疗或血管外科成形手术合并感染及时去除感染和坏死组织据创面的性质和渗出物的多少 选用合适的敷料在细菌培养的基础上选择有效的抗生素及时转诊给糖尿病足病专科或请血管外科 骨科 创面外科等相关专科会诊 患肢或患足皮肤颜色急剧变化局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现新发生的溃疡原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和 或骨组织 播散性的蜂窝组织炎全身感染征象骨髓炎 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P473 2020 3 19 36 糖尿病足病的筛查流程 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 471 ABI 踝肱指数 TBI 趾肱比值 LEAD 下肢动脉病 2020 3 19 37 特征糖尿病患者患病危险性2 4倍病变更严重 更广泛 预后更差和发病年龄更早筛查1次 年治疗良好控制血糖 血压 血脂抗血小板治疗阿司匹林75 150mg d 用于二级预防 中高危心血管风险患者的一级预防转诊病情严重者转诊上级医院相应专科 心血管科或神经内科 慢性并发症 心脑血管病 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P473 474中国2型糖尿病防治指南基层版 P684 P692 2020 3 19 38 老年糖尿病 特征 60岁 WHO界定 65岁 的糖尿病患者 包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者 患病率为20 4 主要为2型进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长 慢性并发症常见急性并发症临床症状不典型 常同时与其他疾病伴发 易误诊或漏诊患者对低血糖耐受性差 易出现无症状性低血糖及严重低血糖 反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍 甚至诱发严重心脑血管事件可伴有多种代谢异常 部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病病情隐匿 并发症发生率 致残率和死亡率高特殊表现糖尿病肌病 精神心理改变 多汗 神经性恶病质 认知功能减退等 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P480中国2型糖尿病防治指南基层版 P685 2020 3 19 39 老年糖尿病的治疗 治疗目标适度放宽标准治疗方案饮食 运动方案个体化降糖药物的选择要综合考虑患者高血糖的程度和特点 其他脏器功能 认知功能 监测及支持条件 价格因素等积极宣教 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 P481中国2型糖尿病防治指南基层版 P685 686 2020 3 19 40 目录 糖尿病的标准治疗并发症的治疗转诊胰岛素注射 2020 3 19 41 糖尿病患者的双向转诊 中国2型糖尿病防治指南基层版 P687 基层医疗卫生机构 上级医院 2020 3 19 42 目录 糖尿病的管理糖尿病的标准治疗并发症的治疗转诊胰岛素注射 2020 3 19 43 胰岛素注射的规范步骤 中国糖尿病药物注射技术指南2011版 P52 核对胰岛素类型和注射剂量 安装胰岛素笔芯 预混胰岛素需充分混匀 根据胰岛素注射笔针头的长度明确是否捏皮及进针的角度 绝大多数成人4mm和5mm针头无需捏皮垂直进针即可 推注完毕后 针头停留至少10秒钟后再拔出 注射完成后立即旋上外针