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抗菌药物简介 一 内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素是指化学结构式中含有 内酰胺环的抗生素 分类 青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类非典型 内酰胺类 内酰胺酶抑制药复方制剂 青霉素类 一 天然青霉素1 青霉素 1 口服 肌内注射 静脉注射 2 窄谱抗生素 肺炎链球菌 乙型溶血性链球菌 需氧和厌氧的链球菌 化脓链球菌 草绿色链球菌 B组链球菌 G组链球菌 消化链球菌 梭形杆菌 巴斯德菌 利斯特菌 脑膜炎奈瑟菌 3 对革兰阴性杆菌 产 内酰胺酶的金葡菌 流感嗜血杆菌耐药 2 青霉素V 1 口服 对酸稳定 2 抗菌谱与青霉素相似 青霉素类 二 耐酶青霉素1 甲氧西林 1 抑制金葡菌和肺炎链球菌 对革兰阴性杆菌无效 2 第一代抗金葡菌的 内酰胺酶 对甲氧西林耐药的金葡菌对所有的 内酰胺类包括青霉素和头孢菌素均耐药 2 萘夫西林 苯唑西林对金葡菌的抗菌活性为甲氧西林的4倍 青霉素类 三 广谱青霉素 1 覆盖了革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌 2 氨基糖苷类与广谱青霉素对铜绿假单胞菌有协同作用 联用可以降低耐药 3 对链球菌和对青霉素敏感的葡萄球菌有活性 4 对产 内酰胺酶的金葡菌 流感嗜血杆菌 MRSA无效 对产 内酰胺酶的革兰阴性菌和革兰阳性菌无效 青霉素类 三 广谱青霉素1 哌拉西林 1 对革兰阴性杆菌作用强 抗菌谱包括淋球菌 大肠埃希菌 变形杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 枸橼酸杆菌 肠杆菌属 嗜血杆菌 2 口服不吸收 可静脉滴注 3 与氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 合用对铜绿假单胞菌 部分肠杆菌具有协同作用 但不能配伍在一瓶使用 4 不能与头孢西丁合用 头孢西丁能诱导细菌产生 内酰胺酶 5 与肝素 香豆素等抗凝药及非甾体抗炎药合用时可增加出血风险 与溶栓药合用可发生严重出血 2 其它 哌拉西林 磺苄西林 羧苄西林 美洛西林 替卡西林 阿洛西林 匹美西林 头孢菌素类 1 头孢菌素时分子中含有头孢烯和头霉烯两类 内酰胺类的半合成抗生素 2 抗菌谱广 抗菌作用强 耐青霉素酶 过敏反应少 3 从第一代到第四代对革兰阳性菌作用逐渐减弱 对革兰阴性菌作用逐渐增强 对 内酰胺酶的稳定性也逐渐增强 对中枢神经系统渗透性逐渐增强 肾毒性减弱 4 头孢菌素类与青霉素类均含有 内酰胺环 不同之处在于头孢菌素类的母核是7 氨基头孢烷酸 而青霉素类的母核是6 氨基青霉烷酸 这也是头孢菌素能耐受青霉素酶的原因 一 第一代头孢菌素特点 1 主要用于革兰阳性细菌感染 覆盖了绝大多数的链球菌和金葡菌 2 可被细菌产生的 内酰胺酶所破坏 3 临床上常用的是头孢唑林 头孢硫脒 头孢替唑 头孢噻吩 头孢拉啶 4 口服头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢拉啶主要用于轻 中度呼吸道和尿路感染 皮肤及软组织 气管和支气管急性炎症 骨关节 妇产科感染 及耐青霉素的淋病奈瑟菌感染 注射用头孢唑林广泛用于中度感染和敏感菌的严重感染 头孢菌素类 一 第二代头孢菌素特点 1 第二代头孢菌素对流感嗜血杆菌和其它G 需氧菌作用增强 2 注射用有头孢孟多 头孢呋辛 头孢替安 头孢甲肟等 头孢孟多和头孢替安对青霉素酶稳定 但可被头孢菌素酶破坏 头孢呋辛对这两种酶均稳定 3 口服用头孢呋辛酯 头孢克洛 头孢丙烯 4 耐G 菌的 内酰胺酶 头孢菌素类 三 第三代头孢菌素特点 1 对大多数 内酰胺酶高度稳定 但细菌产生的超广谱酶 ESBL 能破坏其结构 2 无抗铜绿假单胞菌活性的包括 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢曲松 这些药对溶血链球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌具有较强活性 3 头孢曲松 广谱 长效 高效 低毒 半衰期最长 qd 4 头孢他啶 对G 菌的作用最强 对铜绿假单胞菌活性强 对 内酰胺酶极为稳定 在治疗肺部感染中为一种优先抗生素 广泛用于原因不明的感染 对发热 白细胞计数升高的患者可以单用 也可以与氨基糖苷类或万古霉素合用 头孢菌素类 三 第三代头孢菌素特点 5 头孢哌酮 能抑制肠杆菌和大部分G 菌 对铜绿假单胞菌的作用不如头孢他啶 对 内酰胺酶稳定性较差 可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症 用药期间应进行出血时间 凝血酶原时间监测 应每周补充一次维生素K 防止出血 能进入血脑屏障 但只能进入炎性脑脊液 6 口服用头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢妥仑酯 头孢地尼 7 头孢克肟对铜绿假单胞菌无效 厌氧菌 金黄色葡萄球菌无效 对肺炎链球菌 大多数G 菌有效 8 头孢妥仑酯对G 菌和G 菌具有广谱活性 对 内酰胺酶稳定 9 第三代头孢菌素类日趋严重的问题是二重感染 偶尔可见肠球菌 绿脓杆菌和念珠菌的增殖现象 尤其对耐药菌株如白色念珠菌和肠球菌 10 临床常用 头孢匹胺 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢菌素类 四 第四代头孢菌素特点 1 对革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌均有高效 对 内酰胺酶高度稳定 2 对厌氧菌和耐甲氧西林金葡菌作用不强 3 头孢比肟 对各种细菌呈杀菌作用 与氨基糖苷类有协同作用 肝功能不全者无需调整剂量 肾功能不全者需调整剂量 在透析日 应在透析结束后使用 每天给药时间尽量相同 可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症 用药期间应进行出血时间 凝血酶原时间监测 应每周补充一次维生素K 防止出血 4 临床常用 头孢吡肟 头孢噻利 头孢菌素类 限于头孢他啶 头孢哌酮 1 广谱 高效 耐酶 2 对厌氧菌和需氧菌有双重抗菌作用 对需氧的G 菌和G 菌具有平衡的抗菌广谱作用 即G 金葡菌到G 的铜绿假单胞菌都有广谱的抗菌作用 3 与氨基糖苷类合用具有协同作用 4 临床常用亚胺培南 西司他丁钠 美罗培南 厄他培南 碳青霉烯类 氨曲南 1 抗菌谱窄 对G 杆菌有很强的活性 2 对 内酰胺酶高度稳定 3 由于其单环的结构 与其它 内酰胺类抗生素无明显的交叉过敏反应 4 对某些耐头孢菌素类和耐氨基糖苷类抗生素的铜绿假单胞菌有抑制作用 5 肝肾功能不全者 半衰期延长 新型 内酰胺类 内酰胺酶抑制药 耐药机制 内酰胺酶抑制剂 内酰胺酶 内酰胺环 细菌 水解 产生 失效 抑制 克拉维酸 1 分子内有一个 内酰胺环 使 内酰胺酶失活 2 稳定性差 一般用其钾炎 3 通过克拉维酸对 内酰胺酶的抑制作用 可使氨苄西林 阿莫西林 头孢噻啶 头孢哌酮等不耐酶抗生素抗菌谱扩大 抗菌作用增强 内酰胺酶抑制药 舒巴坦 1 半合成的不可逆的竞争性 内酰胺酶抑制药 2 稳定性差 一般用其钾炎 3 较克拉维酸稳定 与青霉素类或头孢菌素类抗生素联用有很好的协同作用 4 临床上常用哌拉西林 舒巴坦 阿莫西林 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢噻肟 舒巴坦 内酰胺酶抑制药 他唑巴坦 1 是舒巴坦的衍生物 也是青霉素的衍生物 是不可逆的竞争性 内酰胺酶抑制药 2 本身抗菌活性差 抑酶作用强 3 通过克拉维酸对 内酰胺酶的抑制作用 可使氨苄西林 阿莫西林 头孢噻啶 头孢哌酮等不耐酶抗生素抗菌谱扩大 抗菌作用增强 4 临床上常用哌拉西林 他唑巴坦 头孢曲松 他唑巴坦 美洛西林 他唑巴坦 阿莫西林 他唑巴坦 5 哌拉西林 他唑巴坦有协同作用 是目前抗生素 酶抑制剂的最佳组合 内酰胺酶抑制药 二 氨基糖苷类 1 需氧和兼性厌氧的G 杆菌 金葡菌有效2 链球菌 G 球菌 脑膜炎球菌作用差3 肠球菌耐药4 厌氧菌无效5 耳毒性 应定期做听力检查或听电图检查 尤其注意高频听力损害 特别是老年人 避免与其它耳毒性药物联用 如万古霉素 强效利尿剂 镇吐药 甘露醇等 镇静催眠药因可抑制病人的反应性 合用也要谨慎 6 肾毒性 与头孢噻吩或头孢唑林局部或全身合用可增加肾毒性 与多粘菌素合用可增加肾毒性和神经肌肉阻滞作用 7 交叉过敏8 慎用 失水 第VIII对脑神经损害 重症肌无力 帕金森 肾功能损害 链霉素鼠疫 兔热病首选药 第一线抗结核药 与其它抗结核药合用 布氏杆菌病 与四环素合用 感染性心内膜炎 与PG合用为首选药 与PG或氨苄西林合用 预防细菌性心内膜炎及术后感染 二 氨基糖苷类 庆大霉素严重G 杆菌感染首选药 病因未明G 杆菌混合感染 与广谱半合成青霉素合用 绿脓杆菌感染 羧苄青霉素合用 口服用于肠道感染 肠道术前准备 二 氨基糖苷类 其它妥布霉素 绿脓杆菌 G 杆菌所致感染 阿米卡星 用于对其它氨基糖苷类耐药者 新霉素 卡那霉素 局部外用 西索米星 小诺米星 与庆大似 奈替米星 严重G 杆菌感染 大观霉素 无并发症淋病 二 氨基糖苷类 三 大环内酯类 1 抗菌谱较窄 对需氧G 菌 葡萄菌属 链球菌属 李斯特菌属 炭疽杆菌 抗非典型病原体 军团菌 衣原体 支原体 有效 2 对G 菌作用差 3 克拉霉素 对肺炎军团菌和衣原体的作用 为大环内酯类中最为有效的 与红霉素相比 对酸稳定性高 生物利用度高 半衰期长 4 阿奇霉素 抑制G 厌氧菌和需氧菌 G 厌氧菌和需氧菌 阿奇霉素与红霉素有交叉耐药 与红霉素相比 对酸稳定性高 生物利用度高 组织浓度高 序贯治疗 5 红霉素 CYP450系统代谢药 提高血清中卡马西平 特非那定 环孢素 环几巴比妥 苯妥英钠 传统大环内酯类G 菌 G 球菌 厌O2球菌 支原体 衣原体 军团菌等有效 胃酸不稳定 口服吸收差 胃肠反应多 新大环内酯类抗菌作用 胃酸稳定 生物利用度 组织内药物浓度 t1 2 胃肠反应少 三 大环内酯类 四 氟喹诺酮类药物 1 传统的喹诺酮类环丙沙星 氧氟沙星等对肺炎链球菌无活性 新的喹诺酮类莫西沙星 左氧氟沙星 吉米沙星等在抗菌活性 药代动力学方面更具优点 对分枝干菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 肠球菌属和厌氧菌等有活性 尤其G 球菌 2 与其他抗菌药物联用不协同 左氧氟沙星 1 尿碱化剂可降低尿中的溶解度 导致结晶尿和肾毒性 2 与茶碱类合用时可能由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制 导致茶碱类代谢减慢 血消除半衰期延长 血药浓度升高 仍应监测茶碱类血药浓度和调整剂量 3 与环孢素合用 可使环孢素的血药浓度升高 应监测环孢素血浓度 并调整剂量 4 与抗凝药华法林合用 略微增强抗凝作用 合用时应监测凝血酶原时间 5 丙磺舒可减少左氧氟沙星自肾小管分泌约50 使血浓度增高 6 干扰咖啡因的代谢 导致咖啡因消除减少 消除半衰期延长 产生中枢神经系统毒性 7 与非甾体类抗炎药芬布芬合用时 偶有抽搐发生 不宜与芬布芬合用 8 与口服降血糖药合用可能会引起血糖失调 应注意监测血糖浓度 四 氟喹诺酮类药物 莫西沙星 1 广谱抗菌药 对G 性菌 G 性菌 厌氧菌 抗酸菌和非典型微生物如支原体 衣原体和军团菌有活性 2 与青霉素类 头孢菌素类 糖肽类 大环内酯类 四环素类无交叉耐药性 3 不经CYP450酶代谢 减少药物相互作用的发生 4 肝肾功能损害者无需调整剂量 四 氟喹诺酮类药物 洛美沙星对革兰阴性菌 表皮葡萄球菌 链球菌和肠球菌的抗菌活性与氧氟沙星相似 对多数厌氧菌的抗菌活性低于氧氟沙星 可使裸鼠皮肤发生癌变 司帕沙星消除t1 2超过16h 对革兰阳性菌 厌氧菌 结核分枝杆菌 衣原体和支原体的抗菌活性优于环丙沙星和氧氟沙星 对军团菌和革兰阴性菌的抗菌活性与氧氟沙星相近 易产生光敏反应 心脏毒性和中枢神经毒性 临床应严格控制使用 莫西沙星对大多数革兰阳性菌 厌氧菌 结核分枝杆菌 衣原体和支原体具有很强的抗菌活性 强于环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星和司帕沙星 对大多数革兰阴性菌的作用与诺氟沙星相近 不良反应发生率低 未见严重不良反应 加替沙星对大多数革兰阳性菌 厌氧菌 结核分枝杆菌 衣原体和支原体的抗菌活性与莫西沙星相近 对大多数革兰阴性菌的作用强于莫西沙星 可产生血糖紊乱和心脏毒性 已退出美国市场 四 氟喹诺酮类药物 四 氟喹诺酮类药物 五 糖肽类抗生素 万古霉素 1 与其他抗生素无交叉耐药性 极少耐药 2 对G 球菌和杆菌 如耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表皮葡菌 MRSE 肺炎链球菌有效 3 对G 菌 支原体 衣原体 立克次体 真菌无效 4 耳毒性和肾毒性 五 糖肽类抗生素 替考拉宁 1 与其他抗生素无交叉耐药性 极少耐药 2 对厌氧和需氧的G 球菌有效 3 对G 菌 分枝杆菌 真菌无效 4 对肾功能不全者 前3天常规剂量 第4天起 轻度肾功能不全 剂量减半 隔天一次 严重肾功能不全 剂量三分之一 三天一次 5 不良反应率明显低于万古霉素 六 四环素类 1 抗菌谱广 耐药多 2 四环素 四环素 土霉素半合成四环素 多西环素 米诺环素3 半合成四环素抗菌活性强 耐药少 半衰期长 不良反应轻 已取代四环素 4 抗菌活性 米诺环素 多西环素 四环素 5 目前我国80 90 的G 菌和90 97 的G 菌对四环素类耐药 七 林可霉素类 1 对G 球菌和厌氧菌有效 2 临床上常用林可霉素 克林霉素 3 口服不吸收 4 分布广不易透过血脑屏障 5 不易产生耐药性 八 硝