我的肺结核概要PPT课件.ppt

肺结核PulmonaryTuberculosis 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病 各脏器均可受累 以肺结核最常见 概述 全球疫情 感染人数 二十亿人受感染患病人数 2000万死亡人数 300万 年新发病人 800万 我国疫情 1 高感染率2 高肺结核患病率3 死亡人数多4 地区患病率差异大 病因及发病机理 1882年Koch发现属分枝杆菌 结核菌分四型 人型 牛型 鸟型及鼠型 前两型为人结核的主要病原菌 标准菌株H37Rv 1 多形性2 抗酸性3 生长缓慢4 抵抗力强5 菌体结构复杂 一 结核菌 二 感染途径 呼吸道传播 带菌者飞沫健康人吸入 尘埃消化道进入 牛结核菌 牛奶 少见 皮肤 泌尿生殖道传播 极少见 结核菌传播的主要途径 三 人体的反应性 一 免疫力 自然免疫 非特异性获得免疫 接种卡介苗 结核菌感染后特异性的 结核免疫属细胞免疫 二 变态反应 过敏反应 感染结核菌后4 8周 机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应 结素试验阳性 未种卡介苗或未感染者 结素试验阴性 具有变态反应者 再遇结核菌 致敏T细胞淋巴细胞释放各种因子 病灶出现炎症 坏死等全身症状 常见I型 变态反应对免疫有有利和不利面 有利面 对结核菌产生特异免疫力 不利面 反应过强 组织损伤 渗 坏 洞 综上述 入侵结核菌数量 毒力 人体免疫力 变态反应的高低 决定感染后结菌的发生 发展与转归 病理 一 基本病理改变渗出 病灶处充血水肿 细胞浸润以增殖为主 细胞吞噬 消化结核菌 形成结核结节 以变质为主 组织呈干酷样坏死 上述三种病理改变存在同一病灶中 但以一种为主 二 结核变转归 如图 变质部分吸收结核菌渗出干酪坏死液性空洞支气管播散增殖纤维化钙化重新活动吸收 消散 三 结核病灶播散 其它肺结核感染肺肺门L N结核全身播散隐性菌血症全身粟粒性肺结核胸膜结核消化道肠肠系膜L N 腹膜综上述 肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的反映 当人体抵抗力强 合理治疗 病变愈合 反之则恶化 临床表现 肺结核多数起病缓慢 病程长 症状可轻 可重 有的体检发现 不典型表现 一 症状 全身表现 乏力 潮热 盗汗 胃钠差 发热 月经不调 呼吸道 咳 痰少 咯血 胸痛 呼吸困难 2 体征 早期无明显体征 病变部位广泛时体征明显 胸骨上下 肩胛间区 咳嗽后湿罗音 视 呼吸运动减弱 触 语颤增强 叩 浊音 听 呼吸音减弱 支气管肺泡呼吸音及湿性罗音 肺结核诊断 一 病史和症状体征 1 症状体征情况 2 诊断治疗过程 3 肺结核接触史二 X线检查 透视 CT 该项检查是早期发现肺结核的重要手段 同时对治疗及其预后判断也有帮助 三 痰结核分枝杆菌检查 病菌检查 确诊肺结核的主要依据 抗结核治疗的主要指标 痰涂 集或厚涂片 痰培养 儿童胃液检查 涂片查抗酸杆菌 其它检查 一 酶联免疫吸附试验 ELISA 测1gG抗PPD抗体 二 聚合酶链反应 PolymerasechainReactionPCR 扩增DNA PCR技术快速 高敏感 高特异 操作方便 特别适于难以培养和生长缓慢的病员微生物的诊断 三 血象 大多数正常 II型肺结核可出现Hb WBC P值的减少 四 血沉ESR 五 纤支镜 经皮肺穿 五 结核菌素试验 结核培养液中提取结核蛋白1 2000 5u0 05 OT试验 表示结核菌感染 结素纯化蛋白PPD 或 示活动性肺结核 试项检查对婴幼儿结核诊断有意义 结核菌素实验 结素阴性见于 结核感染早期4 8W 严重结核患者及危重病者 使用各种免疫抑制剂者 淋巴细胞免疫缺陷病 肿瘤 结节病 AIDS营养不良及老年患者 结核病分类 1 原发型肺结核 含原发综合症及胸内淋巴结结核 多见儿童 部位 上叶下部 下叶上部 肺门LN肿大转归 吸收 钙化 干酪肺炎 血播2 血行播散型肺结核 来源 原发 儿 继发 成人 特点 双肺弥漫结节影呈三均匀 急性 结节大小 密度 分布 亚急性特点 上中为主 结节大小不等 融合密度不均 3 继发性肺结核 1 浸润型肺结核 来源 继发性肺结核 内源 部位 上中为主 中叶尖后段 下叶背段 病变不对称 密度不均匀 2 空洞型肺结核 胸廓塌陷 气管偏移 肺膈肌上移 纵膈移位等 3 结核球 4 干酪样肺炎 5 纤维空洞性肺结核 4 结核性胸膜炎 肋隔角消失 可见弧形液面 纵膈移位 5 其他肺外结核6 菌阴肺结核 类型 78年全国结核病防治会定 I型 原发型肺结核II型 血行播散型肺结核 急 亚 慢 III型 浸润型肺结核IV型 慢性纤维空洞型肺结核V型 结核型胸膜炎 诊断与鉴别诊断 一 诊断 重要依据 痰菌检查其次是 X Ray综合指标诊断程序包括 类型 病变部位 空洞 痰菌及活动与转旧 右 上中下 范围及空洞部位 一侧无病变则左 上中下 用 表示 有空洞在相应肺野处以 0 表示 痰菌检查 深 集 培阳性 阴性 表示 活动性及转旧 进展期 新发现活动病变 病变恶化 菌阳 好转期 病变吸收好转 空洞缩小关闭 菌量减少或转阴 稳定期 病变无活动 空洞关闭 菌 达6个月以上 若空洞存在 菌 达一年以上 二 鉴别诊断 肺炎 支气管扩张症 肺脓肿 肺Ca 血行播散型肺结核与肺泡癌 矽肺及发热性疾病如 败血症 伤寒等鉴别 并发症 肺气肿 气胸 IV型肺结核可并肺气肿 自发性气胸 肺心病 肺不张 V型结核 结核性脓胸 继发性支扩 一 抗结核治疗 一 目的 消灭传染源 治愈病变 防止复发 治疗 二 原则 早期 联合 适量 规律 全程 早期 更好发挥药物杀菌 抑菌作用 利于病灶吸收联合 防止或减少耐药菌产生 药物协同作用 适量 发挥最大动力 产生最小副作用 规律 治疗成功关键 全程 减少复发 坚持上述治疗 痰菌阴转率可达95 以上 5年内复发率 2 三 主要作用1 杀菌作用2 防止耐药菌作用3 灭菌 四 生物学机制1 药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌的作用A菌群 多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分 B菌群 处于静止状态 多位于巨噬细胞内酸环境中和空洞壁坏死组织中C菌群 处于半静止状态 可有突然间歇性短暂的生长繁殖D菌群 处于休眠状态 不繁殖抗结核药物对A菌群作用强弱依次为 异烟肼 链霉素 利福平 乙胺丁醇抗结核药物对B菌群作用强弱依次为 吡嗪酰胺 利福平 异烟肼对C菌群依次为 利福平 异烟肼 2 耐药性3 间歇化学治疗4 顿服 五 常用抗结核病药物1 异烟肼 isoniazid INH H 是早期杀菌最强者 INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均等具有杀菌作用 脑脊液中药物浓度很高 成人剂量每日300mg 顿服 儿童为每日5 10mg kg 最大剂量不超过300mg 偶可发生药物性肝炎 肝功能异常者慎用 如发生周围神经炎可服用维生素B62 利福平 rifampicin RFP R 最低抑菌浓度为0 06 0 25ug ml 对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用 特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用 INH与RFP联用可显著缩短疗程 利福平及其代谢物为桔红色 成人剂量为每日8 10mg kg 体重在50kg及一下者为450mg 50kg以上者为600mg 顿服 儿童每日10 20mg kg 间歇用药为600 900mg 每周2 3次 3 吡嗪酰胺 pyrazinamide PZA Z 吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用 主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群成人用药为1 5g d 每周3次用药为1 5g 2 0g d 儿童每日为30 40mg kg常见的不良反应为高尿酸血症 肝损伤 食欲不振 关节痛和恶心4 乙胺丁醇 ethambutol EMB E 成人剂量0 75 1 0g d 每周3次用药为1 0 1 25g d不良反应为视神经炎 5 链霉素 streptomycin SM S 对巨噬细胞外碱环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用 肌肉注射 每日量为0 75g 每周5次 间歇用药每次为0 75 1 0g 每周2 3次 不良反应主要为耳毒性 前庭功能损伤和肾毒性等儿童 老人 孕妇 听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用 三 治疗对象 菌阳或获病理证据的必治 X 线示活动病灶 四 化疗方法 两阶段疗法 强化阶段 1 2月 每日用药 巩固阶段 续至全程 每日或间隙用药 标准疗法 1 1 5 过去 间隙疗法 强化阶段 1 3月 每日用药巩固阶段 续至全程 间隙给药1 3次 周 剂量加大 优点 疗效一样好 减少了人力 物力 财力 但必面全监下 短程疗法6 9月优点同上 但强化阶段有两种以上杀菌药 初次治疗 五 化疗方案选择 杀菌药物与结核菌的代谢状态 1 病灶中的结核菌 根据生长速度不同分四群 结菌生长速度慢快B细胞内菌 酸 ZA不断繁殖D休眠菌H R SC偶然繁殖R 2 结核菌有延缓生长期 此为间隙用药的理论依据 6 24hr菌死一定浓度的药物放入结菌生长延缓ING6 9天 SM8 10天 RFP2 3天 EMB4 5天 3 耐药性 机理 不清杨 原发耐药 从未用过这些药物 但分离出耐药这些药物的细菌 继发耐药 化疗后逐渐产生耐药菌 多与不规则用药和不合理用药有关 交叉耐药 单向耐药 结核菌耐KM 同时耐SM 结核菌耐SM 而对KM敏感 双向耐药 耐Rp也耐Rd耐Rd也耐Rp 方案 全国结核病化疗方案选择 一 初治菌阳者 2S E RZH 4HR2S E HRZ 4H2R22HSP E 10HE P 二 初治菌阴者 2HRSZ 2H2R22HRZ 2HR1SH 11HP E 三 复治者 全程治疗 痰菌 延长2月1 2S E HRZ 4H4初治不规律面 复治者2 2SHRZE 6HRE初治不规律 失败者全程隔日用药3 慢性排菌者 根据疾病培养药效选药 原则 选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药 1NH初 复治均选 二 对症治疗 一 一般处理 止痰去痰 抗炎 抽胸水 明确性质 减压 二 咯血处理 绝对休息适当镇静止血等 1 垂体后叶素 缩肺小A 促plt凝集 血栓止血5 10u GS20ml静推5 10u GS500ml静滴注 Bp 孕妇 冠心病禁用 2 催产素 用法同上 3 立止血 1u静滴 肌注 1 2次 日 4 安络血 10mgTid或10mgmq8 12h 5 云南白药 0 5tid 6 消心痛 4 大咯血并发症处理 1 失血性休克 补充血容量 输血 2 窒息抢救 畅通呼吸道 休位引流 导管吸出 必要时气管切开 二 糖皮质激素在结核病的应用三 手术治疗 外科手术治疗主要的适应症是经合理化疗后无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酷灶 结核性脓胸 支气管胸膜痿和大咯血保守治疗无效者 1 适应症 1 病变局限一侧 空洞 结球 反复大咯血 经内科治疗无效者 2 活动性肺结核伴支气管胸膜瘘 2 禁忌症 1 支气管粘膜活动性结核病变 而又不在切除范围内 2 对侧肺内病变不稳定 3 全身情况差 或重要脏器功能不全 四 中医中