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第三篇循环系统疾病 第七章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 CoronaryAtheroscleroticHeartDisease CHD 1 二 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述 冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高 2 基本病因 冠脉AS 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立 急剧减少或中断 心肌持久缺血达20 30min以上不稳定的粥样斑块破溃 出血 急性血栓形成 或冠状动脉持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 急性冠脉综合征的共同发病机制 病因和发病机制 其它病因 冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形 3 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am 12Am交感活性增加时 HR BP 饱餐后 脂肪餐 血粘度 重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血 手术严重心律失常等 CO AMI也可发生在无心绞痛病史的患者 4 一 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 95 病理 5 ST段抬高型心肌梗死 不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死 CK MB或肌钙蛋白升高 STEMI 肌钙蛋白升高 NSTEMI或者不升高 UA 6 二 心肌病变冠脉闭塞后 20 30min少数坏死 1 2小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解 肉芽形成Q波心肌梗死 透壁性心梗 累及心室壁的全程或大部分 常见非Q波心肌梗死 ST 无Q波 小范围心梗 灶性分布 不全完全闭塞或早期再通NSTEM ST 坏死标志物 仅累及心内膜下心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6 8周形成瘢痕愈合 病理演变 7 急性心肌梗死 分类演变 80年代以前透壁 非透壁 心内膜下 80 90年代Q 波 非Q波90年代以后ST段抬高 非ST段抬高 8 急性冠状动脉综合征 ST段不抬高ACS ST段抬高ACS 不稳定性心绞痛 非Q波心梗Q波心梗心肌梗死 非ST抬高型心梗 急性冠状动脉综合征分型 9 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍 取决于梗死部位 程度 范围EF值 SV CO Bp 心律失常泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 死亡率高 心室重构 心腔扩大 心壁变薄 非梗死区心肌增厚 心力衰竭甚至心源性休克 病理生理 10 先兆以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效 烦躁 出汗 濒死感2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 24h内最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 右室MI 右心衰 临床表现 11 AMI临床表现 典型 中年以上男性 绝经以后女性 严重长时间胸痛或不适 压迫 紧压 重压 挤压 带状紧缩 烧灼 部位 胸骨后 放射至心前区 颈 下颌 上腹 肩胛间区 肩部 上臂伴随症状 恶心 呕吐 出汗 气短 虚弱 焦虑 末日感觉 12 AMI临床表现 不典型 胸外疼痛 臂 肩 背 下颌 牙齿 上腹 胃肠道症状 恶心 呕吐 腹痛 烧心 多见于下壁AMI心悸 眩晕 晕厥 突发急性左心衰 肺水肿 休克 脑梗塞 肢体栓塞 急性神志不清 精神症状 显著乏力 虚弱 焦虑 神经质 无症状 特别是老年 DM 女性 围手术期病人 13 体征心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 S1减弱 奔马律 2 3天时心包摩擦音 心尖区SM血压 一般都降低 高血压者且可能不再恢复其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 AMI临床表现 14 心电图是最早 最常用 最基本的诊断方法 对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在10min内完成临床检查 描记18导联心电图进行分析 Normalheartrhythm Acutemyocardialinfarction 心电图 15 动态性改变STEMI 超急性期起病数小时内无 高大T波急性期数小时 2天内ST段弓背向上抬高单相曲线 病理性Q波亚急性期数日 2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周 数月 冠状T 形成 多数Q波永久存在 心电图分期 16 超急期 早期 T波高尖ST段斜向性上升 急性心肌梗死的心电图分期 V1V2V3 V4V5V6 V1V2V3 V4V5V6 17 下壁心肌梗死超急期 18 急性心肌梗死的心电图分期 急性期 Q波或QS波出现ST段抬高T波下降 V1V2V3 V4V5V6 IIIIIIaVRaVLaVF V1V2V3 V4V5V6 19 广泛前壁心肌梗死急性期 20 下壁 右室心梗急性期 21 急性期数十分钟至数小时 心电图QRS ST T三种向量都出现变化 较容易识别 急性期心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91 ST段抬高的AMI必须尽快进行再灌注治疗 22 亚急性期 演变期 坏死Q波不变ST段抬高或位于基线T波倒置 急性心肌梗死的心电图分期 23 亚急性期为梗死数天后 心电图变化不大 2周左右ST段回落等电位线若ST段持续抬高 可能合并室壁瘤 室壁瘤 2020 3 19 24 陈旧期 恢复期 残留坏死Q波ST段位于基线T波倒置或直立 急性心肌梗死的心电图分期 IIIIII aVRaVLaVF V1V2V3 V4V5V6 25 陈旧性前间壁心梗 26 AMI心电图演变小结 四个期 超急性期MI 急性MI 亚急性MI 陈旧性MI 2020 3 19 27 NSTEMI ST段普遍性压低 T波倒置多数不出现Q波ST T改变持续存在1 2天以上 心电图表现 28 心肌梗死的心电图定位 前壁MIV1 V4 下壁MIII III aVF 侧壁MII aVL V5 6 后壁MIV7 9 右室MIV3R V5R 29 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 I aVL 高侧壁II III aVF 下壁V1 V3 前间壁V3 V5 局限前壁 V1 V6 广泛前壁V5 V6 前侧壁V7 V9 正后壁V3R V5R 右室 30 一般化验检查 白细胞血沉CRP血心肌坏死标志物增高 肌红蛋白CK MBTnI TnT 实验室检查 31 实验室检查 肌钙蛋白I T 首选检查项目 特异性高 发病6小时内阴性者 再过6小时复查 CK MB CK MB至少1次超过正常上限值2倍有诊断意义CK MB的改变呈动态升高后回落的过程 如持续增高而无动态变化 多提示其增高为非心脏因素造成增高幅度用来判断心肌梗死面积大小 以及酶峰值提前辅助判断溶栓治疗是否成功 32 附表AMI的血清心肌标记物及其检测时间 注 CK 肌酸激酶 CK MB 肌酸激酶同工酶 33 超声心动图了解室壁活动 阶段性运动异常 左室功能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全放射性核素心肌显象 血池扫描 其他检查 34 STEMI诊断 典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常 因此 持续胸痛 30min 伴出汗 面色苍白 含NTG1 2 不缓解 ECG前壁 V1 6 下壁 II III AVF V7 9 导联ST 或CLBBB即可确诊 不必等待酶学结果 只有临床症状不典型 或ECG改变难以判断时 方依赖酶学的支持来确诊 急性心肌梗死诊断 35 AMI心功能分级 Killip分级 36 心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急腹症急性心包炎 心肌梗死鉴别诊断 37 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞1 6 1 2W心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI局部搏动减弱或反向搏动心肌梗死后综合征10 数周至数月 表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 发热 胸痛 心肌梗死并发症 38 AMI治疗历程 院前 心律失常 VF 死亡为主 30 40 1960s以前 保守治疗 住院死亡率可高达30 1960s CCU有效治疗心律失常 住院死亡率约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓 住院死亡率 10 左右1990s 直接PTCA及 或支架置入 住院死亡率5 左右 40 挽救濒死的心肌 防止梗死扩大保护和维持心脏功能及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症防止猝死 心肌梗死治疗原则 41 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 建立静脉通路 阿司匹林150 300mg解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 90 95 是由于冠脉内急性血栓形成所致 而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗 大约为6h 3 6h内 疗效最佳 最多12h 治疗 42 心肌梗死的再灌注治疗 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能 时间就是心肌 时间就是生命 43 ST段抬高心肌梗死 溶栓 直接PCI 溶栓后PCI CABG STEMI再灌注方法 44 PCI术前 PCI术后 直接PCI 不进行溶栓而直接行PCI 45 直接PCI优点 梗死相关血管开通率高 约90 TIMI3级血流率高达85 以上 残余狭窄轻 缺血复发和再闭塞率低禁忌症很少 至少适合90 的患者能更好地保护左室功能脑出血并发症减少明显降低病死率 46 需要一定条件设备和一组专业人员时间延搁 如直接PCIdoortoballoontime延迟 2h 死亡率 40 60 与溶栓比较无优势限于大医院 难以普及到基层医院费用昂贵 直接PCI的缺点 47 适应证 1 症状发生 12h或 12h但缺血症状持续 I类 要求 能在入院后 90min球囊扩张 术者每年独立PCI 30例 医院每年PCI 100例 有心外科条件2 AMI并发心源性休克 年龄 75岁 发病 36h 能在休克发生18h内能完成PCI者 I类 3 符合再灌注标准而溶栓禁忌者 IIa类 直接PCI 48 补救性PCI 补救性PCI rescuePCI 溶栓失败者紧急行PCI 前壁梗死可能更有益 对无症状下壁AMI者可能无益 49 溶栓治疗 机制 STEMI冠脉内新鲜血栓 红血栓急性闭塞占90 95 溶栓剂能溶解新鲜纤维蛋白血栓 红血栓 已证实溶栓治疗能显著降低住院死亡率 死亡率约8 10 50 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响 早期受治病人受益最大 ACC AHA 1999 ESC 1996 Lancet 1994 344 633 8 个 1000例次溶栓 时间就是心肌 时间就是生命 51 优点 国内已普及和推广 方便 不需特殊的仪器设备和专业人员 基层医院也可开展 再通率可达50 80 缺点 有禁忌症 仅33 50 AMI患者适合并接受溶栓治疗 而不能溶栓者病死率大大增加TIMI3级血流仅35 55 缺血复发或冠脉再闭塞率达15 30 出血并发症 颅内出血0 5 1 0 不能精确判断是否再通 溶栓治疗 52 溶栓适应证 classI 典型胸痛持续30分钟以上 含服硝甘无效 两个或两个以上相邻导联ST抬高 肢导 0 1mv 胸导 0 2mv 或提示AMI病史伴LBBB 影响ST分析 发病 12h 年龄 75岁 53 溶栓治疗适应证 ClassIIa 对发病12 24h 仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联ST段抬高 0 1mv的患者也可溶栓治疗 年龄 75岁患者 AMI死亡危险性增高 溶栓获益相对降低 慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗 54 2 溶栓禁忌证 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率 INR 2 3 已知的出血倾向 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 曾使用链激酶 尤其5d 2年内使用者 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 妊娠 活动性消化性溃疡 55 溶栓剂分类 第一代 尿激酶 UK 链激酶 SK 第二代 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 第三代 t PA衍生物如r PA 瑞替普酶 n PA 兰替普酶 TNK tPA 替耐普酶 目前国内临床使用只有三种溶栓药 UK r SK和r tPA 56 尿激酶 UK 150 200万U30min内滴入 6h后测APTT 70S时皮下注射肝素7500 10000u或低分子肝素0 4ml Q12h 持续3 5天链激酶 SK 150万U 用法同UK重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 使用rt PA前预先给予肝素5000U静注 先给rt PA8mg静注 然后42mg90min内滴入 滴完后肝素700 1000U h静滴48h APTT60 80s 以后皮下注射肝素7500U或低分子肝素 Q12h持续3 5天 3 常用药物及用法 57 4冠状动脉再通指标 间接指征 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常 室性心律失常或传导阻滞等 具备上述4项中2项或以上者考虑血管再通 但第2 3两项组合不能判断为再通 直接指征 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 58 出血 最常见并发症 轻度出血 皮肤 粘膜 血尿 或小量咯血 呕血等 重度出血 大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血压或休克 需要输血者 上消化道出血1 2 危及生命部位的出血 颅内出血0 4 1 2 SK 0 1 0 4 tPA家族 0 6 1 2 2 3倍于前者 过敏 SK常见 寒颤 发烧 支气管哮喘和皮疹 低血压 SK rSK多见 也可能是下 后壁AMI的再灌注所致 溶栓并发症 59 外科搭桥手术 60 消除心律失常必须及时消除 以免引起猝死VPBs VT Lidocaine立即ivVf 非同步直流电除颤缓慢性心律失常 Atropine 起搏控制休克补液 升压药 IABP PTCAorCABG治疗心力衰竭 61 RonT室性早搏 62 药物治疗 硝酸酯类减轻心脏前后负荷 减轻心肌缺血 防治冠脉痉挛 保护心功能 抑制左室扩大和重构 常用药物 硝酸甘油 异舒吉 爱倍等 硝酸甘油ivgtt10 20 g min 48小时 同时用口服制剂 对AMI伴再发性心肌缺血 充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜副作用 头胀 头痛 反射性心动过速和低血压 右室心梗时易发生 禁忌证 AMI合并低血压 收缩压 90mmHg 或心动过速 心率 100次 min 下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用 63 抗血小板治疗抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗阿司匹林 ASA 所有患者都应使用 急性期150 300mg 3天 再改75 100mgQd终身服用 氯吡格雷 新型ADP受体拮抗剂 07年美国STEMI新指南推荐STEMI患者无论是否接受溶栓治疗 在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格雷75mg d 至少持续14d 对于年龄 75岁的患者 建议口服负荷量的氯吡格雷300mg 年龄 75岁的患者尚无口服负荷量的循征医学证据 STEMI患者无论是否溶栓治疗 均可长期维持口服氯吡格雷75mg d 64 受体阻滞剂使HR SBP和心肌耗氧量 缩小梗塞面积 减少室性心律失常 降低急性期病死率 无禁忌症 必须使用 可口服或IV 根据具体情况而定 剂量需个体化 常用药物 美托洛尔 阿替洛尔等 副作用 窦缓 AVB 使心衰加重 禁忌症 心率0 24s 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循环灌注不良 相对禁忌证为 哮喘病史 周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病 65 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 减轻AMI后的心室扩张和重构 减少心衰发生 AMI早期使用ACEI能降低死亡率 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大 AMI无禁忌证者 血压稳定后即可开始使用 用量宜从小到大 逐渐增加到目的剂量 常用药物 卡托普利 依那普利 雷米普利等 对于4 6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者 可停服ACEI制剂 若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全 ACEI治疗期应延长 副作用 低血压 咳嗽和肾功能损害 禁忌证 AMI急性期动脉收缩压265 mol L 有双侧肾动脉狭窄病史者 对ACEI制剂过敏者 妊娠 哺乳妇女等 66 血管紧张素受体拮抗剂 ARBS 血管紧张素受体1 AT1 阻滞剂在受体水平阻断AngII的作用 能完全阻断RAA系统 能减少AMI的左室重塑常用药物 氯沙坦 缬沙坦 伊贝沙坦 替米沙坦和坎地沙坦等无咳嗽副作用临床上可作为ACEI的替代品 用于不能耐受ACEI患者的治疗 67 钙拮抗剂钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药AMI时禁用硝苯地平 因可反射性增加心率 抑制心脏收缩力和降低血压 增加死亡率 特殊情况下 如冠脉反复痉挛 可用地尔硫卓 AMI并发心房颤动伴快速心室率 且无严重左心功能障碍的患者 可使用静脉地尔硫卓 对于AMI合并左心室功能不全 房室传导阻滞 严重窦性心动过缓及低血压 90mmHg 者 地尔硫卓为禁忌 68 极化液 GIK 理论上对稳定心电有益 最终结论仍有待适当规模的临床试验进一步证实 目