西医外科学复习重点.doc

第一章：第二章：1无菌术：是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。2灭菌法一般是指预选用物理方法彻底消灭微生物与手术区域或伤口接触的物品上所附属的微生物。3消毒法（抗菌法），常指应用化学方法消灭微生物。4无菌术的操作规则和管理制度：是保证已经灭菌和消毒的物品，已行无菌准备的手术人员或手术台区不再被污染，以免引起伤口感染的方法。5消毒法所用的试剂 70%乙醇 0.1%苯扎溴铵6甲醛气体熏蒸法 应熏蒸1h以上才能达到消毒目的，灭菌需612h7高压蒸汽灭菌必须持续30min, 特点：即可杀死细菌芽孢在内的一切微生物。8煮沸灭菌法要持续1520min能杀灭一般细菌，但带芽孢的细菌至少需煮沸1h以上才能被杀灭9.手术人员术前的无菌准备有：一般准备，手臂消毒法，穿无菌手术衣和戴无菌手套。病人术前的准备有：一般准备，手术区皮肤消毒，手术区铺无菌巾和无菌单。（9）肥皂刷手法：从手指尖至肘上10cm处反复三遍。后双手、前臂至肘上6cm处浸润0.7%乙醇5min，最后曲肘将手举于胸前。10.戴无菌手套：用右手自手套夹内捏住手套套口向外翻折的部分。11.手术区皮肤消毒：手术切口周围15cm的区域。12手术区铺无菌巾顺序：通常应先铺操作者对侧，先铺相对不洁区（如会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将夹角夹住，以防移动。无菌巾铺下后不可随便移动。第三章13现代麻醉学以临床麻醉解除手术所致的疼痛为其主要任务。14.局部麻醉包括：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞15常用麻醉前用药：1镇静催眠药与安定药：巴比妥类、苯二氮卓类及吩噻嗪类药物均有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥的作用，并能预防局麻药的毒性反应。常用的有苯巴比妥钠、地西泮、异丙嗪。2镇痛药 ：常用吗啡、哌替啶，作用：缓解术前的疼痛，增强麻醉药的镇痛效果，消除内脏牵拉反应。3抗胆碱药：常用阿托品和东莨菪碱，能抑制腺体的分泌，便于保持呼吸道的通畅，松弛胃肠道平滑肌，较大剂量时抑制迷走神经反射。阿托品有兴奋中枢的作用，东莨菪碱有抑制中枢的作用。16全麻或椎管内麻醉患者加用抗胆碱药17麻醉前用药的注意事项：1呼吸功能不全、颅内压升高或产妇禁用吗啡等麻醉镇痛药。2体壮、剧痛、甲亢、高热及精神紧张者，镇痛及镇痛药计量均应酌增、甲亢、高热、心动过速者应不用或者少用抗胆碱药，必须用时可选用东莨菪碱3一般情况差、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者。吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减4小儿、迷走神经紧张型及使用硫喷妥钠、氟烷或椎管内麻醉时，抗胆碱药剂量应增大。18麻醉药一次最大量：普鲁卡因1000mg 丁卡因80mg利多卡因400mg 布比卡因150mg 罗哌卡因150mg19普鲁卡因麻醉效果最差，毒性最小20丁卡因黏膜穿透力强21利多卡因几乎适用于所有麻醉，除了腰麻（21）局麻药的不良反应和防治：1中毒反应：原因a一次用量超过患者耐量b误注入血液c血供丰富（作用部位）未酌情减量或局麻药液未加肾上腺素d患者因体质衰弱等原因耐受力降低（肾上腺素延长作用时效）。 预防：a一次药量不超过限量b注药边回抽无血液边进针边注药c根据患者具体情况或用药部位酌减剂量d无禁忌药液内加入肾上腺素 e 无禁忌药液内加入肾上腺激素f麻醉前用药（地西泮、巴比妥类） 治疗：a发生毒性反应后应立即停药吸入O2 b 已发生抽搐或惊厥一般纸张硫喷妥钠12mg/kg静注或琥珀胆碱1mg/kg静注c行气管内插管或人工呼吸d出现低血压，用麻黄碱等升压药，心律缓慢者用阿托品静注e一旦发生呼吸心跳停止立即行心肺复苏。 2过敏反应：对严重患者应立即静注肾上腺素0.20.5mg然后给与糖皮质激素和抗组胺药22表面麻醉给药方法：眼用滴入法、鼻用涂敷法、咽喉气管用喷雾法、尿道用灌入法 常用药物：2%4%利多卡因、1%2%丁卡因23局部浸润麻醉操作方法：1一针技术2分层注射3加压注射4边抽吸边注射5广泛浸润和重复浸润24神经阻滞的局麻药内不可加肾上腺素，指根部阻滞时注药量不能太多，以免引起血管收缩或受压而致组织缺血、坏死（指甲趾坏疽）第六章25休克：是机体遭到强烈的损害性刺激后产生的一种以有效循环血容量减少，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要的病理生理改变的综合症26休克共同的病理生理基础是有效血容量锐减及组织灌注量不足27有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行的循环血量28有效循环血量的维持有赖于心脏排血功能、血容量和血管床容积三个因素的协调29如果一次急性出血量占全身血容量的20%以上时，即可引起休克；50%时可因休克而死亡30微循环容积的改变：低血容量性休克的进展期一般出现微血管收缩-扩张-麻痹的过程。早期毛细血管前微动脉收缩，动静脉短路开放，毛细血管容积缩小。随后，微动脉舒张，微静脉仍收缩，毛细血管容积增大。31微循环功能障碍使得微循环血流减慢，到后期趋淤滞形成血栓。32休克的代谢变化1这事糖代谢的主要途径只能是无氧酵解2产生代谢酸中毒3促使糖原与蛋白质的分解，因此，碳水化合物的储备迅速减少和氨基酸去氧基作用的增加成为休克状态下代谢的特点4呼吸性酸中毒5弥漫性细胞水肿33休克时脑、肺、心、肝、肾、腰部器官均可发生损害34休克可以导致少尿甚至是无尿35休克肺是在休克过程中引起的急性呼吸功能衰竭，也可称为急性呼吸窘迫综合症ARDS36休克可以导致肝脏血流量降低，目的是为了保持对心、脑的血流灌注，以起到一定的代偿作用。37休克代偿期（前期）的临床表现：神志清晰，精神紧张。面色苍白，四肢发凉，出冷汗，心跳加快，脉搏细速，脉压变小，皮下静脉瘪陷，血压稍升高或正常，随后轻度或急剧下降，红细胞或细胞压积可能减少，尿量减少 治疗原则：1尽早取出引起休克的原因2尽快恢复有效循环血量3纠正微循环障碍4增进心脏功能5恢复人体的正常代谢38休克的失代偿期（后期）临床表现：神情淡漠、反应迟钝、甚至可出现明显的意识模糊或昏迷，出冷汗，口唇肢端发绀，脉搏细速，血压进行性下降 39休克的检测：1一般检测：a意识表情b皮肤与甲床c血压和脉搏（一般认为收缩压90mmHg,脉压20mmHg）d尿量 2特殊检测：a中心静脉压（正常值是510cm水（H2O）b肺毛细血管楔嵌压（PCWP）c心排血量(CO)和心排血指数（CI）d动脉血气分析e动脉乳酸盐的测定d DIC的检测f 其他实验室检查：血常规检查、肝功能检查、反复检测电解质、尿液的检查、免疫和细菌学检查。40休克时机选择的原则是：先使休克初步得到纠正至稍平稳的状况下进行手术，因手术本身可加重休克。但是临床综合情况分析，若病因不去除而休克得不到纠正，这时应边抗休克边进行手术。(40)血容量的补充：常用液体：a电解质液体(5%的葡萄糖溶液、等渗盐水) b葡萄糖液（5%10%50%）c 右旋糖酐40（低分子右旋糖酐） d 白蛋白、血浆与全血 输入液体的原则：1、在救治休克患者时必须以最快的速度建设输液通道，滴速要快，以求通过快速的灌流来改善组织细胞的缺血缺氧状态。 2，全血及血浆的输入是为了快速补充血容量，而电解质的输入是为了快速补充和改善细胞外液功能。液体的使用应晶体液与胶体液交替使用。 3.输入液体总量及速度要达到下述指标：a。患者由烦躁转变为安静b。药量每小时平均达到30ml以上c。成人收缩压可维持在80-90mmHg，脉压大于30mmHgd。脉搏保持在110次min以下e。外周循环良好，如肢端变温毛细血管充盈良好f。颈静脉充盈良好，无怒张g。皮肤弹性良好h。CVP维持在5-10cmH2O。41糖皮质激素在休克中的作用：1改善微循环2保护细胞内溶酶体3增加心排出量4促进糖原异生第七章42手术时机的分类：1急症手术：a紧急手术 为抢救患者生命而实施的手术是紧张手术。如胸腔、腹腔内实质器官破裂大出血，必须在最短的时间内迅速手术。b急诊手术 ：为迅速阻断病情恶化或终止病理损害所进行的手术室紧急手术，如急性化脓性胆管炎、消化道穿孔、急性阑尾炎等急腹症手术。2限期手术：部分手术虽可选择手术时机，但有一定的限度，治疗 各种恶性肿瘤、甲状腺功能亢进患者3择期手术：手术时机不影响治疗效果，良性肿瘤的切除、各种慢性疾病。43围手术期择期手术胃肠道的准备目的是：保持胃肠道空虚，防止麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。 准备：术前12h禁食，术前4h禁水幽门梗阻患者术前3日开始每晚温盐水洗胃。术前1日晚开始行持续胃肠减压。施行结肠和直肠手术的患者，术前3日起做肠道准备44限期 择期手术血糖一般要求控制在5.611.2mmolL45腹部手术患者一般需禁食48h，待胃肠功能恢复、肛门排气后才进食少量六只，然后逐步增加。46伤口分类：类伤口：清洁无污染伤口 类切口 ：可能污染的切口 如限期手术和择期手术的消化道手术切口，新缝合的切口又出现切开 类切口 ：污染切口 邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口 类切口 ：即污染切口 指直接暴露于已化脓感染物的切口47 愈合分级：甲级愈合（良好）乙级愈合（有炎症反应）丙级愈合（感染化脓）第十章 外科感染1.非特异性感染 化脓性感染或一般性感染 2.特异性感染 有特异性细菌如破伤风杆菌、气性坏疽杆菌、结核分枝杆菌、放线菌等引起的感染成为特异性感染。包括破伤风、气性坏疽、深部真菌感染。2.并称在3周内称急性感染；大于2个月为慢性感染。3.外科感染的病理生理特点：1、大部分外科感染有多种细菌引起 2、多数外科感染有明显而突出的局部症状，如红肿热痛和功能障碍，在局部病变的基础的上可引起全身反应，导致全身性感染。3、感染局限时受感染的组织发生化脓、坏死，愈合后形成瘢痕，影响功能。4.临床表现 1）局部症状 红肿热痛及功能障碍是化脓性感染共同的典型症状，局部感染组织发生坏死时可形成脓肿。2、全身症状 感染轻者可恶全身症状。病程长的可出现营养不良、贫血的。5.外科感染的治疗的原则：1、消除感染原因和脓液等病毒物质。2.正确合理的使用抗生素。3.全身支持疗法，增强机体抗病、修复能力。4.对症治疗，如退热镇痛等。 1】局部治疗 1、患部抬高或制动2.药物外敷3.物理疗法4.手术治疗2】全身治疗1.支持疗法2.正确合理的使用抗生素3.对症治疗4.中医药治疗6.疖是急性化脓感染，致病因素大多数为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌。发生于面部，特别是上唇、鼻及鼻唇沟周围（危险三角区）的疖，易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵状静脉窦炎。 局部成浓变软、波动明显时刻切开引流。7.痈是急性化脓感染，致病菌多为金黄色葡萄菌，成浓后切开引流。8.急性蜂窝组织炎是急性弥漫性化脓性感染，主要是脓血链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，也可以为厌氧性菌。一旦化脓应及时切开引流，口底或颌下急性蜂窝组织炎应早期切开减压，以防止喉头水肿，引起窒息。产气性（捻发音性）皮下蜂窝组织炎亦应早期广泛切开引流。9.丹毒是急性感染，致病菌为乙型溶血性链球菌，颜色鲜红，局部疼痛成烧灼样。10.急性淋巴管炎有炎症，急性淋巴结炎是急性化脓性感染，脓肿形成后应切开引流。11.脓肿临床表现：1）局部隆起，具有红肿热痛的典型症状，有波动感 2）深部脓肿和波动感不明显，但局部有疼痛和压痛，粗针头实行穿刺可抽出农业即可确诊。全身症状，如发热头痛食欲减退白细胞计数增高。深部脓肿切开引流的指征：1）有波动感2）局部穿刺抽的脓液3）B超有液体暗区 脓肿形成后应及时切开引流。对巨大脓肿，必要时可做对口切开引流。（11）甲沟炎-蛇眼疔 脓性指头炎-蛇头疔 急性化脓性腱鞘炎-蛇肚疔 掌深间隙感染-托盘疔12.二重感染：由于使用抗菌药物，是人体内的菌株失调，敏感菌株被消灭后，而剩下的耐药菌株如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等可乘机大量繁殖引起新的感染，叫做二重感染。13.败血症：指致病菌侵入血液循环，长期存在，并迅速繁殖，产生大量的毒素，引起严重的全身症状。14.脓血症指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇的进入血液循环，并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者。15.脓毒败血症：败血症与脓血症同时存在。16.菌血症：至少量细菌侵入血液循环内，迅速的被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。17.毒血症：由于大量的毒素进入血液循环、引起剧烈全身反应。毒素可来自细菌、严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；致病菌不进入血液循环而留在感染病灶内。18.脓毒症败血症毒血症的共同表现：1.骤起寒战 2.头痛头晕 3.恶心呕吐腹胀 4.面色苍白或潮红、出冷汗 5.神志淡漠或烦躁，谵语昏迷 6.心率加快脉搏细数，呼吸困难急促 7.肝脾肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑。19.不同致病菌引起的脓毒症临床表现：1）革兰氏阳性球菌性脓毒菌：一般无寒战，热型成稽留热性或弛张热型；发生些可时间较短。2）革兰氏阴性杆菌性脓毒症，一般以突发寒战开始，发热成间歇热，严重时体温不升或低于正常，休克发生早。3）真菌性脓毒症：患者突发寒战、高热，病情加重时出现休克。20.破伤风：又破伤风杆菌（革兰氏阳性厌氧梭状芽孢杆菌）侵入人体伤口，在缺氧环境下繁殖，产生毒素而引起的以局部或全身肌肉持续性收缩和阵发性痉挛为特征的一种特异性感染。肌肉持续性收缩：首先是咀嚼肌，以后顺序为面肌、颈项肌、背负肌、四肢肌群，最后是膈肌和肋间肌。免疫注射破伤风类毒素21.引起气性坏疽主要有产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌。第十一章 损伤1.损伤是指外界各类致伤因素作用于人体，造成组织器官解剖结构的破坏和生理功能紊乱，并引起机体局部与全身反应。多个部位或器官同时发生的损伤称为多发性损伤。2.按损伤的皮肤粘膜是否完整分类（简称伤型） （1）闭合性损伤 没有外源性细菌侵入，但深部组织器官可受损伤 1.挫伤 2.扭伤3.挤压伤4.冲击伤 （2）开放性损伤 外出血细菌污染 1.擦伤2.刺伤3.切伤4.裂伤5.撕脱伤6.火器伤。3.病理改变：局部反应有损伤性炎症、变性、坏疽。变性可以恢复正常，坏死是不可逆的，坏疽常伴有不同程度的感染。4.损伤的修复过程分为四个阶段：1.渗出期 2.纤维组织形成期 3.伤口收缩期 4.瘢痕形成期5.治疗原则：在接待和诊治时尽快分清伤类，辨别轻重，要贯彻“保存生命第一”的原则，甚至“边急救边诊断”。6.伤肢一旦出现肌筋膜间隙综合征征象，应局部切开减压。7.清创缝合术应争取在伤后68小时内进行。清创缝合时限可根据伤口污染情况适当延长至伤后12-24小时。8.烧伤的病理生理特点:1.渗出期（休克期）2.感染期 3.修复期 烧伤损伤病理学3个区带：1.坏死带 2.瘀滞带 3.充血带9.烧伤的局部表现：1.疼痛 越表浅疼痛越剧烈，面积越大疼痛越重 2.红斑 一度烧伤体征 3.水泡 二度烧伤体征 4.渗出 二度烧伤的早期征象 5.焦痂 三度烧伤的体征。10.中国的新九分法：按体表面积划分为11个9%的等分，头颈部（发3面3颈3）：1*9% 躯干（前13后13会阴1）：3*9% 两上肢（双上臂7双前臂6双手5）:2*9% 双下肢（双臀5双大腿21双小腿13双足7）：5*9%,再加1%，构成100%的体表面积。11.儿童烧伤面积计算：十二岁以下儿童：头面部面积（%）【9+（12-年龄）】双下肢面积（%）【46-（12-年龄）】12.浅二度：深度 达真皮浅层，部分生发层健在。 病理 血浆渗出，基于表皮与真皮之间。 创面表现 剧痛，感觉过敏，有水泡，基地均为发红、潮湿，水肿明显。 愈合过程 1-2周痊愈，无瘢痕。13.抗休克补液疗法：1个24h胶体液和晶体液总量为1%烧伤面积、每千克体重1.5ml（小儿2.0ml）。另加每日需水量（5%葡萄糖液）2000ml（小儿按年龄，体重计算）补充水分。第2个24h胶体液和电解质量为第1个24h实际输入量的一半，水分补充认为2000ml. 第十二章肿瘤是指人体器官组织细胞在某些内在因素的影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所长生的一种一细胞异常增殖为主要特点的新生物。恶性肿瘤的行为特点：1）肿瘤细胞的增殖、分化处于失控状态，及持续性增值、分化不良现象；2）肿瘤组织呈浸润生长和远处转移；3）肿瘤细胞将上述特点传给它的子细胞。恶性肿瘤的扩散方式：1）直接蔓延；2）淋巴道转移；3）血道转移；4）接种转移。良性和恶性肿瘤临床表现的区别：1）生长速度：慢 快 2）生长方式：膨胀性生长 浸润性生长 3）与周围组织的关系：有包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，活动性大 多无包膜，破坏周围组织，界限不清，活动受限 4）转移：不转移 易转移 5）全身影响：一般不影响全身情况，如体积巨大或发生与重要器官，亦可威胁生命 晚期严重影响全身，可出现恶病质，常导致死亡 6）治疗后：不易复发 容易复发TMN的意义：T为大小M转移N远处转移病理组织学检查是目前决定肿瘤的定性诊断及病理类型正确性最高的方法恶性肿瘤的治疗：1）手术疗法（在一段时间内是癌症唯一的治疗手段，不总是各个阶段的唯一） 2）化学药物治疗（抗肿瘤药物除作用于肿瘤之外，也会损伤正常组织，产生副作用） 3）放射治疗 4）免疫治疗5）中西医结合治疗根治手术用于病变早期，对放疗敏感度不高的恶性肿瘤。1）癌切除肿瘤所在器官的大部分或全部，连同其周围正常区域组织和区域淋巴结。2）软组织肉瘤应实行广泛切除术，肉瘤很少经淋巴道转移，因此一般不需要清扫附近区域淋巴结。姑息手术适用于不能进行根治的晚期肿瘤患者，解除并发症和缓解症状第十三章 急腹症1.特点：发病急，进展快，变化多，病情重。2.急腹症是一类以急性腹痛为主要表现需要紧急处理的临床急症。3.急腹症常见的临床基本病理变化可分为五类：1.功能障碍 神经-体液调节失常而出现的脏器功能紊乱，临床上常因精神刺激、寒温不是、饮食不调等引起调节功能障碍。2.炎症 腹内脏器受到细菌感染而发生炎症，其按渗出物的特性和累及组织的深浅可分为3类：粘液性炎症、化脓性炎症、坏疽性炎症。3.穿孔 空腔脏器原有病变恶化的结果，穿孔发生后机体通常有抗御穿孔和进行修复的内在功能。4.梗阻 空腔器官及管道系统阻塞不通，病理变化 ：1）官腔平滑肌收缩明显加强，有阵发行的肠蠕动加强而肠鸣音亢进及绞痛，弹道梗阻患者胆道收缩加强而出现胆绞痛。2）官腔扩大、管壁肥厚 3）血运障碍 4)是指脏器因长期受压，发生硬化或萎缩 5）对代谢功能也有影响。5、出血 出血的机制主要是血管破裂或由于毛细血管损伤而发生渗血。4.急腹症的性质：空腔器官梗阻性病变为阵发性、痉挛性绞痛。腹腔炎症性病变引起局部急性充血、水肿，多表现为持续性疼痛。持续性疼痛阵发性加剧提示炎症与梗阻同时存在伙伴有器官缺血。5急腹症的鉴别诊断：一内科疾病的鉴别（一）内科腹部急性疾病鉴别 1.急性胃肠炎 多有饮食不节史。1）通常有病原菌（沙门菌属、黄色葡萄球菌）致病，表现为严重腹部绞痛，常伴有恶心、呕吐、腹泻、发热。2）腹部X线平片检查时偶见腹部小肠散在不典型液平，易被误诊为肠梗阻。有时患者出现腹泻较晚，易被误诊为外科急腹症。2.急性肠系膜淋巴结炎 青少年多见。1）患者多有上呼吸道感染史，一般先出现发热和上呼吸道感染症状，消化道症状不明显。2）由于肠系膜淋巴结在末端回