小儿惊厥诊断思路及处理贺一薇PPT课件.ppt

小儿惊厥的诊断思路及处理 湖南省人民医院贺一薇 解决问题 判断临床表现是惊厥吗 需要鉴别哪些常见非惊厥性发作性事件 分析病因快速止痉 什么是惊厥 convulsion 惊厥定义 convulsion 剧烈的不自主的肌肉反复收缩动作 是一种运动性症状 常伴有意识障碍 用来描述肌肉抽搐为主的临床症状全身性或局灶性多伴有意识障碍 惊厥就是癫痫 epilepsy 吗 癫痫定义 epilepsy 具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病反复性癫痫发作为特征的慢性脑部疾病状态 癫痫发作 epilepticseizure 癫痫发作是癫痫的临床表现病理生理基础 脑神经元异常过度同步化放电因异常放电部位和范围不同 表现各异意识 运动 感觉 情感 记忆 认知 行为等障碍突发突止 短暂一过性 自限性 惊厥 癫痫发作 癫痫发作可以无惊厥表现失神发作失张力发作感觉性 精神性发作惊厥并非都是癫痫发作破伤风低钙血症 低血糖 低 高钠血症 如何鉴别一些貌似惊厥的征象 非癫痫性发作 晕厥 心因性 偏头痛 寒战 生理 御寒病理 感染 输血 输液 致热原 丘脑下部体温调节中枢 交感神经 皮肤毛细血管收缩相似处 精神萎软 呼之不应 口唇发绀 肢体抖动 鉴别点 寒战时手脚冰凉 甲床发绀 握住抖动的肢体 抖动消失 寒战停止后必有高热 寒战时间多长于惊厥 儿童夹腿综合征 又称 情感性交叉擦腿1 3岁的女孩最为多见 局部刺激 心理因素表现 两腿交叉挟紧 用力摩擦阴部 面色涨红 凝视 出汗 呼吸粗大相似处 肢体较强直 双眼凝视 鉴别点 面色涨红 出汗 意识清晰 强行制止 会发怒 同步EEG无痫样放电 屏气发作 高发年龄 6 18月诱因 痛苦 恐惧 发怒或受到挫折表现 高声哭叫 呼吸暂停于呼气相 口唇发绀半分钟左右 恢复呼吸 口唇转红EEG 背景可有阵发慢波 无痫样放电行为治疗 正确教养 生理性睡眠肌阵挛 刚入睡时 浅睡眠 面肌收缩 手指或脚趾短暂运动全身或一侧肢体粗大肌阵挛样抽动 如同落空感常引起觉醒反应EEG正常 明确惊厥如何分析病因 惊厥诊断思路 惊厥 有热 颅外 颅内 无热 颅外 颅内 惊厥的常见病因 热性惊厥 应具备以下条件 好发年龄 6月 6岁 首发年龄 6月 3岁 发热 既往没有无热惊厥史 除外颅内感染和其它确切病因引起的惊厥 热性惊厥 热性惊厥 热性惊厥分型的意义 癫痫单纯性热性惊厥患者癫痫的发生率 2 复杂性热性惊厥患者癫痫的发生率 5 30 腹泻相关性惊厥 婴幼儿较多见可发生在腹泻前或后非细菌性腹泻与腹泻的并发症无关可呈簇状发作一般情况良好CSF正常 中枢感染 多有感染中毒症状 发热 嗜睡 烦躁 激惹等 反复而严重的惊厥发作 持续时间长惊厥发作常见于疾病初期或极期多伴有进行性意识障碍伴有不同程度颅内高压表现脑脊液检查有助诊断 颅外感染 中毒性脑病 大多见于严重细菌感染过程中与感染和毒素导致的脑水肿有关临床特征 原发疾病极期反复惊厥发作伴有意识障碍与颅内压增高症状脑脊液检查仅压力增高 非感染性病因 颅内病变 颅脑损伤 产伤 外伤 出血 伤后立即起病反复惊厥发作伴有意识障碍与颅内压增高症状头颅影像学检查 CT MRI 有助诊断 非感染性病因 颅内病变 颅脑发育畸形 颅脑发育异常 脑积水 常呈反复发作伴有智力和运动发育落后肿瘤常呈反复发作伴有颅内压增高定位体征病情进行性加重头颅影像学检查确诊 非感染性病因 颅外病变 缺氧缺血 窒息 溺水 休克 阿斯氏综合征等 缺氧缺血后立即起病反复惊厥发作伴有意识障碍与颅内压增高症状 非感染性病因 颅外病变 代谢性疾病 水电解质紊乱 遗传代谢性 低钙血症 2 1 2 55mmol L 游离钙0 75mmol L 低血糖症 4 4 6 72mmol L 低镁血症 0 8 1 2mmol L 低钠或高钠血症 136 146mmol L 遗传代谢性病 苯丙酮尿症等 非感染性病因 颅外病变 中毒性 杀鼠药 有机磷农药 中枢兴奋药 顽固性惊厥发作意识障碍肝 肾功能损伤 如何快速止痉 一般治疗 体位吸氧气道通畅防止舌咬伤 坠床等如频繁惊厥 脱水剂减轻脑水肿降温抗感染完善相关检查 应用原则 短暂的惊厥发作自然缓解者 不用抗惊厥药物惊厥发作持续2 3分钟未缓解 包括惊厥持续状态 需用抗惊厥药物 一种抗惊厥药物未能控制发作时 可以重复应用一次或换用其它抗惊厥药物不能多次连续重复使用同一种抗惊厥药物 以免出现蓄积中毒用药后惊厥发作仍持续不止时 必须考虑有无颅内器质性病变 代谢病及中毒等原因 常用止惊说明药应用 苯二氮卓类苯巴比妥丙戊酸钠苯妥英钠水合氯醛 地西泮 安定 剂量 0 25 0 5mg kg t iv或0 5mg kg t灌肠 最大量10mg起效 1 2min起效 维持20 30min 15 20min后可重复给药1次 每日可重复2 3次副作用 最严重者是呼吸抑制 血压下降注意点 避免肌注 稀释后产生白色雾状物不影响药效 氯硝安定 剂量 0 02 0 1mg kg t im或iv最大量 4mg起效 起效快 维持6 8h 每12 24h可重复1次 抗惊厥作用比安定强5 10倍副作用 嗜睡 乏力 iv过快对心血管和呼吸系统有抑制作用 咪唑安定 剂量 负荷量0 05 0 3mg kg t iv起效 起效快 维持时间1 5h 因维持时间短 必要时可按1 2ug kg min静脉维持 如果惊厥持续发作 每15 20min增加1ug kg min直至发作控制 用最大有效量维持24 48h后再按每15min 2h减少1ug kg min的速率逐渐撤药直到停药 氯羟安定 劳拉西泮 剂量 0 05 0 1mg kg t iv 最大量 4mg起效 起效快 15分钟后可重复应用1次 抗惊厥作用比安定强10 30倍副作用 少有呼吸抑制 苯巴比妥 剂量 止惊量5 8mg kg t 负荷量15 20mg kg im或iv 目前国内亦有静脉注射制 用法 im时首次取负荷量一半即8 10mg kg 间隔2 4小时再用剩余半量1次 iv时首次10 15mg kg 如15 20分钟发作未控制再用5mg kg 总量可达30mg kg 负荷量24h后用维持量3 5mg kg d副作用 嗜睡 兴奋 反拗现象 皮疹 认知损害 随剂量加大出现呼吸抑制及低血压 苯妥英钠 用法 负荷量15 20mg kg 生理盐水静滴 给药速度 1mg kg min 50mg min 负荷量后24h给维持剂量5mg kg d静注 共用3天起效 5 20分钟注意 对意识无明显影响 静脉给药时 尽可能行心电监护 如发生心率减慢或血压降低时 应考虑停药 丙戊酸钠 剂量 首次剂量15mg kgiv 30min后以1mg kg h速度静脉滴注 NS或5 GS中 维持5 6h 总量20 30mg kg副作用 不影响意识 但可引起肝脏损害 2岁儿童致死性肝毒性发生率高达1 800 多在用药3天至6个月出现 可能为过敏或特异质反应 10 水合氯醛 为催眠药 抗惊厥药消化道或直肠给药均能迅速吸收口服30分钟内即能入睡 持续时间为4 8小时0 5ml kg 次 儿童最大10ml 次注意粘膜刺激 稀释为宜 惊厥急诊处理流程 惊厥入急诊复苏室 体位 仰卧头侧开放气道 A 给氧 B 心电监护测体温 C 开放静脉 测血糖 电解质血气分析发热者测血常规 止痉 苯二氮卓类 水合氯醛 纠正电解质 血糖紊乱 重复使用苯二氮卓类 水合氯醛 考虑使用VitB6100mgivgtt 考虑使用脱水剂考虑鲁米那收入PICU 5min 15min 20min 30min 退热 低血糖 10 GS5ml kgiv低血钠 3 NaCl4hr纠正至125mmol L低血镁 25 MgSO425 50mg kgivgtt低钙 10 葡酸钙1 2ml kgivgtt 惊厥持续状态的处理 传统的定义 1 传统的或已建立的惊厥持续状态时间要求一次惊厥发作持续30min以上或连续发作 发作间歇期意识不能恢复者 2 然而研究表明 如果惊厥发作持续时间超过5min 几乎不可能自行缓解 因此如果以急诊治疗为目的 将发作持续的时间窗限定从最早30min 逐渐缩短至5min的适合临床应用的操作性定义 更能体现早期止惊处理的重要性 惊厥持续状态分期 早期 5min 持续阶段 30 60min 难治性持续状态 60 120min 二线治疗无效 超级难治性持续状态 24小时 全身麻醉治疗仍无缓解 第一步 早期处理 一线治疗阶段 6 20min 院外苯二氮卓类地西泮直肠咪达唑仑鼻腔肌注入院静脉通路未建立地西泮直肠0 3 0 5mg kg咪达唑仑0 2mg kg鼻腔口腔肌注静脉通路已建立1 劳拉西泮 0 1mg kg 最大5mg i v2 地西泮 0 2mg kg 0 3mg kg 最大10mg i v3 如5min后仍不能控制 再使用一次40 可终止发作 第二步 早期和已建立的CSE处理 二线治疗阶段 20 60min 1 苯妥英钠或磷苯妥英 15mg kg 30mg kg 最大剂量不超过1g2 苯巴比妥 20mg kg 30mg kg 最大剂量不超过1g3 丙戊酸钠 首剂20 40mg kg 后5mg kg min 遗传代谢的患儿慎用4 左乙拉西坦 40mg kg 然后再以5mg kg min 安全性高 第三步 难治性CSE处理 三线治疗阶段 转入重症监护室 1 持续静脉输注咪唑达伦 0 1 0 3mg kg静脉推注 后1 10ug kg min的速度持续静脉泵入根据发作控制情况可每10 15分钟递增1ug kg min 直至惊厥停止最大剂量为12ug kg min 惊厥完全控制后至少维持有效剂量24 48小时 再每3 4小时以1ug kg min递减 直至停药 2 硫喷妥钠 首剂2 3mg kg静脉推注 然后以3 5mg kg h持续静脉泵注直至控制惊厥发作 诱导脑电图出现爆发抑制状态 第三步 难治性CSE处理 三线治疗阶段 转入重症监护室 3 戊巴比妥 3 5mg kg 后0 3 3mg kg h 5mg kg d 后5mg kg h 4 丙泊酚 2 3mg kg静脉推注 如无效 可以间隔5分钟重复一次1 2mg kg 最大剂量10mg kg 继而以4mg kg 10mg kg h维持 1 2mg kg 1 7mg kg h 至少维持发作24 48小时 缓慢减量 如反复需重复周期在麻醉药的基础上可加