合理应用抗菌药 减少耐药性的产生.doc

合理应用抗菌药 减少耐药性的产生 摘 要：抗菌药是对细菌具有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成抗菌药物。随着抗菌药物的广泛应用、不合理应用现象的增加，常见致病菌的耐药率已达30-50，且以每年5的速度增长，目前使用量、销售量排序在前15位的药品中有10种是抗菌药物。关键词：抗菌药，耐药性，合理应用，危害抗菌药在医院临床科室应用非常频繁，几乎每个临床科室都会用到抗菌药，而抗菌药的不合理应用情况时有发生，并且日益泛滥，其中我国就是抗菌药不合理应用的国家之一。抗菌要不合理应用可能造出病原体耐药情况加重，不符合应用抗菌药指征却用了抗生素不但影响到患者机体菌群，还会增加患者经济负担，造成用药浪费。本文根据目前抗菌药不合理应用情况，探讨抗菌药的规范使用，以提高用药质量。1、 不合理使用抗菌药物的现象1. 1 无细菌感染症候性使用 无细菌感染症候性指在临床治疗和预防的过程中，用药者未合并细菌感染，无应用抗菌药物的必要 如普通感冒、麻疹、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等疾病发病系病毒感染所致，并未合并细菌感染，无应用抗菌药的必要症候。盲目使用抗菌药物非但不能控制病毒感染，反而会影响或加重某些病症患者的病情，如使病毒性肝炎患者增加肝脏负担，不利于肝功能恢复。另外，很多疾病如昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情况下，预防用药可能引起耐药菌感染和不良反应。手术前后的预防用药在临床上比较普遍，正确的预防用药可防止术后感染的发生，还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的一些不良反应和二重感染 需要预防用药的手术包括手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及到重要脏器、异物植入术、高龄或免疫缺陷等高危人群者。不合理的手术预防用药主要表现在手术前后长时间使用抗菌药物预防感染，不符合抗生素应用指南的“分类选用，短程用药”原则。一般情况下，手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖适等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需要预防用药，手术后无需长期用药。1.2 盲目用药或违禁用药盲目用药指没有根据患者的具体情况与药物的适应证正确选择药物。如：滥用第二、三代头孢菌素，不仅杀伤非致病菌，且使细菌为了适应环境而产生耐药性蔓延。不同的药物有不同的适应症状，同时也有一定的不适应用药群。如酮康唑对动物实验显永不仅损害肝脏，而且有明显的致畸作用。氨基糖苷类药物可造成胎儿内耳严重损害，导致新生儿耳聋。妊娠期应用氯霉素，可通过胎盘进入胎儿血液循环，使新生儿发生再生障碍性贫血、灰婴综合征。因此，氯霉素、酮康唑、氨基糖营类抗牛素就成为孕妇和哺乳期妇女的禁忌药物。再如：所有喹诺酮类药物均有软骨毒性，能够损害处于发育阶段的幼龄动物的关节软骨，在儿童中引起关节痛及肿胀，因而它成为儿科的禁忌药物。其他如肝功能不全者不能使用氯霉素、红霉素、多西环索、利福平、酮康唑等。1.3 不恰当配伍用药不恰当配伍用药指彳F用药过程中没有考虑配伍药物的药理性。如静脉滴注青霉素类抗菌药物，如青霉素、氨苄青霉素、苯唑西林等，宜用生理盐水(pH值为4770)，而在pH45的5 10的葡萄糖溶液、糖盐水(pH值为3255)中易被催化分解。速效杀菌药与速效抑菌药联用时，宜先用速效杀菌药再用速效抑菌药。如青霉素类(青霉素、氨苄青霉素、苯唑 林等)+大环内酯类(罗红霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素等)、头孢菌素类(头孢唑林、头孢哌酮、头孢嚷肟等)+林可霉素、青霉素+氯霉素等，青霉素类和头孢菌素类属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌黏肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡，对正在繁殖的细菌有强大的杀菌作用，而大环内酯类抗生素、氯霉素和林可霉索为速效抑菌药，能抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进人静止期，从而减弱青霉素类和头孢菌素类抗菌药物的杀菌作用。但如果先用速效杀菌药再用速效抑菌药疗效会得到加强。而多种抗菌药物不恰当共用时，有时会引起不良反应。1.4 用药剂量不合理 用药剂量不合理指用药量与用药个体不适应，或剂量偏大，或剂量偏小。剂量偏大的情况主要表现为老人、儿童用药未个体化。老年人的酶系和肝肾功能有所衰退，消除速度慢，用药剂量以成人剂量的2334为宜。特别应慎用氨基糖苷类抗菌药物，如必须应用者，应减少剂量，并监测肾功能。儿童用药应按体重或体表面积计算，新生儿的吸收、代谢、排泄器官及血一脑屏障未发育完整，细胞外液所占比例较大，应用氯霉素等抗菌药物时应用特殊的剂量。剂量过小主要表现为用药低于正常需求量。如：阿莫西林025 g，每日 3次(成人)，替硝唑100 ml，静脉注射，每日1次(成人)。剂量过小不能达到有效的血药浓度，疗效明显降低。1.5 用药方法不合理 主要表现为服药时间不合理、给药途径不合理、频繁换药等。如罗红霉素、林可霉素、土霉素、四环素、利福平、头孢拉定的吸收受胃内容物的影响，餐后服用使吸收减少，血药浓度降低，应在餐前服用，这是服药时间上的合理性。林可霉素和青霉素G钾等静脉注射，林可霉素有神经肌肉阻滞作用，静脉注射可致呼吸抑制，心搏暂停和血压降低；青霉素G钾静脉注射有引起心搏骤停的危险，严禁静脉注射，应为静脉滴注，这是给药途径上的合理性。某些重症感染不及时进行细菌培养和药物敏感试验，凭经验试探性用药，频繁换药，使各种抗菌药物维持有效血药浓度时问过短，不能发挥疗效，反而使细菌产生耐药性，这是频繁换药导致的用药方法不合理。另外，还有其他一些用药方法不合理，如：疗程过长或过短。抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般宜至体温正常，症状消退后7296 h停用，而败血症、感染性内膜炎、伤寒、骨髓炎、结核病等需要较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。静脉注射时溶媒量太大或太小，一内酰胺类抗菌药物为繁殖期杀菌剂，快速进入体内在短时间形成较高的血药浓度,其杀菌作用的发挥更为有利，静脉滴注时宜用少量溶媒；而氨基糖苷类抗菌药物快速进入体内，可能产生耳、肾毒性及更危险的神经肌肉阻滞而致呼吸骤停，突然死亡，静脉注射时溶媒量不宜太小。 二、不合理使用抗生素的危害及其社会影响2.1 细菌耐药性逐年增多，细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点，给临床治疗带来极大困难，甚至出现了无药可用的细菌感染。2.2 达到治疗效果，只有根据感染是病原体种类，感染部位，药物敏感检验等有针对性的合理用药才能取得预期治疗效果，否则将会延误治疗，耽搁病情。2.3 医院感染增加，滥用抗生素扰乱了体内正常菌群，使得条件致病菌大量生长，产生二重感染，导致医院感染率的上升，同时院内获得性感染的治疗比较困难，耐药菌株多见。2.4 浪费了医院卫生资源。2.5 不良反应增多，抗菌药物、解热镇痛药和中药是药物不良反应的三大重要因素。2.6 加重了病人经济负担。2.7 医患纠纷增多。 三、合理用药抗菌药对策3.1 根据药敏试验结果选用抗菌药物 每一种感染性疾病可能由不同致病菌引起，所以应根据具体的疾病，取血、尿、痰、脓液、脑脊液等检查病原菌并做药敏测定，每一种细菌对不同的抗菌药物敏感性是不一样的，如在对186株金黄色葡萄球菌药敏试验中，万古霉素100敏感，未发现耐药；其中耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MRSA)对青霉素、苯唑西林、阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟均100耐药。在临床中如不能及时检出病原菌和进行药敏试验的，也可以根据临床用药经验和感染部位先选用抗菌药物，对严重或混合感染应首选广谱杀菌类抗菌药物进行治疗，然后再根据疗效、细菌培养和药敏结果，及时调整治疗方案。3.2 依据抗菌药物的特点选择抗菌药3.2.1 根据抗茵药物的抗茵谱选择药物耐酶青霉素类如苯唑西林、氯唑西林等可用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染，广谱青霉素类如氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林等对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有抗菌作用，但对革兰阳性菌的作用不及青霉素，而氨苄西林对肠球菌的作用则比青霉素强。再如头孢菌素，第1代头孢菌素由于对革兰阴性杆菌作用差，一般不作为革兰阴性菌感染的经验用药：第1代和第2代头孢菌素对革兰阳性菌作用优于第3代头孢菌素，但对革兰阴性杆菌的作用不及第3代头孢菌素。第2代头孢菌素对铜绿假单胞菌无效，而第3代头孢菌素则对铜绿假单胞菌有效，在第3代头孢菌素中又以头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用最强。第4代头孢菌素对绝大多数的革兰阳性菌及革兰阴性菌均有很强的杀菌作用，包括产一内酰胺酶耐药菌株及铜绿假单胞菌。3.2.2 根据抗茵药物的体内分布特点选择抗茵药在血液供应丰富的组织，抗菌药物一般浓度较高这些组织的感染一般较易控制：而在血供差的组织如骨、前列腺和脑脊液中则较低，不易达到杀菌或抑菌浓度。因此在选用的抗菌药物对病原菌敏感的前提下，应结合抗菌药物在体内的分布特点选择药物，如克林霉素、林可霉素、环丙沙星及左氧氟沙星等在骨骼组织中可达较高浓度。故在治疗骨感染时可根据病原菌的敏感情况，选用上述在骨中浓度高的抗菌药物；氟喹诺酮类、红霉素及四环素等在前列腺中可达较高浓度，故细菌性前列腺炎可根据病原菌选用上述药物；氯霉素、磺胺类药物、利福平、异烟肼、甲硝唑、替硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶等较易透过正常血一脑屏障进入脑脊液中，在脑炎发生时头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、青霉素等也可透过血一脑屏障进入脑脊液，在脑脊液中达到有效浓度，因此上述药物可作为颅内感染的选用药物。3.3 根据药物的代谢特点合理给药为了保证抗菌药物给药期间在体内保持有效血药浓度发挥最大的抗菌效果，减少耐药菌的产生，应根据药物代谢动力学的特点选择合适的给药间隔。对时间依赖性抗生素，如一内酰胺类抗菌药物、克林霉素等应一日内多次给药；对浓度依赖性抗生素。如氨基糖苷类、氟喹诺酮类等多为一日剂量一次给药；对时间依赖性弱且半衰期较长或抗菌活性持续时间较长的药物，如头孢曲松、头孢尼西钠和阿奇霉素等可选择一日一次给药。3.4 依据患者的生理病理特点选择抗茵药物临床上对于老年人、小儿、孕妇和哺乳期妇女应尽量选用一内酰胺类药物；氨基糖苷类药物对耳、肾有损害，应避免在小儿、孕妇和哺乳期妇女中使用，老年人使用也应减量；氟喹诺酮类药物可影响幼年动物的软骨生长，因此小儿、孕妇和哺乳期妇女应禁用。肝功能不全患者可选用B一内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物，而肾功能不全患者，应尽量选用经肝胆系统排泄或经肝肾双重系统排泄但对肾脏无损害的药物。3.5 掌握联合用药指征抗菌药物联合应用，不仅可获得协同作用，还能避免耐药菌株的产生。临床上多数细菌感染一般用一种抗菌药物即可控制。但在遇到烧伤感染、复合创伤感染、致病菌未明等的严重感染时，应根据临床症状判断可能的致病菌，采用两种以上抗菌药物联合应用，如选用一内酰胺类和氨基糖苷类两类药物联合应用，以便及时有效地控制感染，待检出病原菌和药敏试验后，再更换其他药物。在临床上需要长期治疗，但病原菌易对抗菌药物产生耐药性的结核等，联合用药可产生协同作用或减少耐药性的产生。联合用药的选择还应根据药物的性质和临床疗效进行合理使用，如一内酰胺类和氨基糖苷类两类药物联用有协同作用，但头孢唑啉和氨基糖苷类药物却不易联合应用，因二者都有肾毒性；以前我们认为杀菌剂和抑菌剂不易联合应用，但现有临床资料表明，一内酰胺类和大环内酯类药物在肺炎治疗中联用并没有拮抗作用。3.6 根据病原微生物的耐药情况合理选用抗茵药物有研究报道嗍奇异变形杆菌对磺胺类的复方新诺明耐药率为604青霉素类的氨苄西林耐药率为585，庆大霉素耐药率为434呋喃妥因和喹诺酮类的环丙沙星耐药率均为415均未显示良好的抗菌活性，提示治疗由此菌引起的感染，临床不宜选用这些抗生素；但对青霉素类和一内酰胺酶抑制剂复合剂的敏感率则大大升高，耐药率为0；另外对第1代头孢菌素的耐药率为339，故1代头孢不宜作为经验治疗的首选用药，但对3、4代头孢类的耐药率均在20以下，头孢曲松的耐药率为189：碳青霉烯类的亚胺培南对所有实验菌株均敏感，故可作为治疗变形杆菌重度感染及产ESBLs的变形杆菌引起感染的经验用药的首选。另有研究表明圈产ESBLs菌对青霉素类、第l、2代，甚至是第3代头孢菌素类的耐药率较高，对常用的氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类耐药率也较高，而加有ESBLs抑制剂的抗菌药物耐药率偏低。所以我们在用抗菌药物治疗时，若不能有效控制感染，应根据病原微生物的耐药情况，及时调整给药方案。3.7 加强业务人员培训和健全落实医院合理使用抗菌药物的有关制度 通过对医务人员进行合理应用抗菌药物的教育与培训。普及合理用药观念，不断更新相关专业知识，提高抗茵药物的使用水平。各级医师应根据药物代谢动力学、药效学和药物经济学的有关理论，以及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理选用药物。同时医院应该健全落实合理使用抗菌药物的各项有关制度。成立类似医院合理使用抗茵药物管理小组的机构，负责全院抗菌药物的应用指导，定期检查督导全院抗菌药物使用情况，并进行总结和反馈。医务科、质管办、审计科和药剂科要定期对全院抗菌药物使用情况进行检查。根据患者的具体病情，结合抗菌药物的药理性质及抗菌药物使用原则，对住院病例进行考核，对违反抗菌药物使用原则使用抗菌药物的，进行一定的经济处罚；同时对科室的抗菌药物使用总金额占科室收入的比例进行