胸部影像解剖CT(文本).doc

胸部影像解剖（CT和MRI）CT图像特点n 以不同灰度反映器官和组织对X线的吸收程度n CT值进行量化（单位：HU）n 横断图像n 可通过后处理技术重组其他方式或方位的图像MR图像特点n 图像上的灰度代表信号强度，反映的是弛豫时间长短n 多参数成像：T1、T2、Pdn 多序列成像：SE、GRE、IR、EPIn 直接多方位成像：任何方位n 主要显示纵隔和心脏解剖，肺显示不佳概述n 胸部构成组织复杂，CT值范围较大8l 肺组织l 脂肪组织l 肌肉组织l 心脏、大血管l 骨组织n 两种窗设置观察胸部CTl 肺窗：肺野，-400-700HU ，10001500HUl 纵隔窗：纵隔，3060HU ，300500HU气管、支气管n 气管l 气管壁由马蹄形软骨与后壁的厚纤维膜围成；CT 图像上通常呈圆形或椭圆形 l 气管的冠、矢状面径线正常上限，在男性分别为25 mm 和27mm ，在女性为21mm 和23mm ；两径线的下限在男性均为13mm ，在女性均为10mml 气管软骨正常在40 岁以上可发生钙化 l 腔内粘液团易误认为气管内肿物，咳嗽后再扫描可鉴别 n 支气管l 气管在隆突水平分为左、右主支气管 l 右主支气管分出右上叶支气管和中间支气管 l 左主支气管分出左上叶支气管和左下叶支气管 l 支气管的CT表现 平行：管状 垂直：环形 倾斜：卵（椭）圆形 n 右肺叶支气管和支气管肺段l 右上叶支气管：起自右主支气管的外侧，距隆突约2cm ，长约1cm ，发出尖、后、前段支气管 l 中间支气管：位于右上叶支气管下方，长约34cm，然后分为中叶支气管和下叶支气管l 中叶支气管：起自中间支气管前外侧壁，走行12cm ，分为中叶内、外段支气管 l 右下叶支气管：下叶背段支气管起自下叶支气管起始部的后面，几乎与中叶支气管起始部相对；然后经基底干发出内、前、外、后基底段 n 左肺叶支气管和支气管肺段l 左上叶支气管：起自左主支气管的前外侧面，长约1cm ，分为两支，上支立即分为尖后段支和前段支；下支即舌支，类似右中叶支气管，向前下走行23cm 后分为上、下舌支 l 左下叶支气管分支命名及解剖几乎与右下叶相同，例外的是内前基底段由一支内前段支气管供应 n 支气管壁厚度和支气管、血管直径的显示明显受窗宽窗位的影响 n 常规肺窗对小结构直径和支气管壁厚度的高估，对支气管管腔直径低估n 气管外直径大致与伴行的肺动脉外直径相等，n 支气管内径与肺动脉的比值增加是CT诊断支气管扩张症的标准之一n 细支气管（bronchiole）l 管壁缺乏软骨，由结缔组织构成，其内含肺动脉分支 膜性细支气管：不发出肺泡 呼吸性细支气管：部分管壁发出肺泡l 呼吸性细支气管近侧的膜性细支气管又称终末细支气管（terminal bronchiole），直径约0.6cm，发出23级呼吸性细支气管（直径约0.4mm）l 细支气管管壁厚度0.1mm，正常情况下在胸片或CT上均不能显示出细支气管；但发生病变时，通过其靠近小叶中心的特征性位置，常能在HRCT上被辨认肺叶、肺段n 叶间裂斜裂l 根据层厚和斜裂走行，在CT 上有三种表现： 透亮带：常规CT ，510mm 线影：薄层或高分辨CT ， l 随扫描层面下移，斜裂逐渐前移 n 叶间裂水平裂 l 水平裂与CT 层面近似平行，多表现为相对乏血管的透亮区，可为三角形或椭圆形 n 肺叶l 右肺 在中间支气管以上层面（水平裂），斜裂前方为上叶，后方为下叶 在中间支气管以下层面（水平裂），斜裂前方为中叶，后方为下叶 l 左肺 斜裂前方为上叶，后方为下叶 n 肺段l 与所属支气管同名；右肺有10个段，左肺有8个段 l 形态：尖端指向肺门的锥体状 l CT 不能显示肺段之间的界限，只能根据肺段支气管和肺动脉走行定位 肺小叶n 初级肺小叶l 一个肺泡管以远的肺组织l 一个腺泡约含10个初级肺小叶n 腺泡l 一个终末细支气管以远的肺组织l 一个次级肺小叶包含35个腺泡n 次级肺小叶l 呈多角形，边长约12.5cml 35个终末细支气管所属肺组织l 具有纤维结缔组织间隔的最小肺组织l 高分辨CT所观察的基本单位n 次级肺小叶l 小叶中心结构：小叶细支气管及与其伴行的小叶动脉 l 小叶间隔：包绕肺小叶的纤维结缔组织间隔，其内有淋巴管和肺小叶静脉，在肺外周区发育较好，在中心区发育较差 l 小叶实质：小叶中心结构与小叶间隔之间包含的终末细支气管以远的呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡等 1.细支气管；2.终末细支气管；3.肺泡管；4.小叶动脉；5.小叶间隔；6.小叶静脉；7.淋巴管n HRCT分辨率限度为200300mn 小叶中心细支气管壁厚度200mn 小叶中心肺动脉直径300m，表现为小叶中心的逗点状或人字形阴影，可在距离胸膜1cm内看到n 正常时只能在某些部位见到不完整的小叶间隔（近膈肌处、前外侧胸壁、肺尖）n 肺泡壁厚度2030m，故小叶实质表现为无结构的低密度区肺实质密度n 肺实质的衰减（影像密度）取决于肺内血液、气体、血管外液体和肺组织所占的相对比例n 正常肺实质密度均匀，稍高于空气；但下垂部位比非下垂部位密度稍高，存在正常密度梯度，主要是受血流重力和肺膨胀的影响所致n 肺血坠积效应：肺下垂部位纹理增粗、边缘模糊，在最大呼气末扫描更为明显明显肺动脉和肺静脉n 主肺动脉l 起自肺动脉瓣，在心包内向上、稍向左走行45cm ，分为两支 左肺动脉较短； 右肺动脉较长 n 左肺动脉l 在到达肺门前几乎与主肺动脉处于同一纵向位置，在肺门处左肺动脉呈弓形跨过左主支气管 l 直接延续为垂直走行的左叶间肺动脉，由此再直接发出至上、下叶的段支 l 左叶间肺动脉位于左上叶支气管的后外侧n 右肺动脉l 走行于升主动脉后，在上腔静脉后方、右主支气管前方分为上叶肺动脉和叶间肺动脉，叶间肺动脉进一步分出中、下叶各段肺动脉 l 右叶间肺动脉起始段走行水平，位于上腔静脉与中间支气管之间，然后急转向下、后，呈垂直方向进入主裂内，走行于中间支气管、下叶支气管的前外侧，然后分支，其中一或两支至右中叶，并常常以一单支（即基底干肺动脉）发出分支至下叶5 个肺段n 肺动脉相关径线测量l 在CT 上，肺动脉分支水平，主肺动脉直径正常上限为29mm l 右中叶支气管起始水平右叶间肺动脉直径正常上限为17mmn 分支情况l 肺动脉亦在叶、段水平变异较少，亚段水平变异较多，但肺动脉系统与气道始终伴行并随其发出分支，直至呼吸性细支气管水平 l 除上述血管分支（“ 常规” 分支）外，还有许多额外的肺动脉分支，直接进入肺实质，其数量上超过“ 常规” 分支，在整个肺动脉树的各处均有发出，其中在外周区发出的最多n 肺静脉l 起自引流肺泡毛细血管和胸膜毛细血管网的小静脉，不与气道伴行 l 尽管有变异，但通常为两支上肺静脉和两支下肺静脉，前者引流中、上叶（右侧）或上叶（左侧）肺，后者引流下叶肺 l 与肺动脉系统一样，肺静脉在肺内走行过程中，也有许多额外的血管与之相连肺门n 肺门的CT解剖l 位于胸部中心，将肺与纵隔相连在一起的区域 l 肺门影主要由支气管、肺动脉和肺静脉构成，周围结缔组织和淋巴结对肺门影贡献较小 l 肺门淋巴结增大时，可导致肺门影增大 （部分教科书将肺门的CT 解剖分解为五个层面进行分述，若将支气管、肺动脉和肺静脉的CT 解剖学习好，肺门的CT 解剖水到渠成） 胸膜n 胸膜腔由覆盖肺表面的脏层胸膜和覆盖胸壁、膈、纵隔表面的壁层胸膜围成，两者在肺门相移行n 正常脏、壁层胸膜的总厚度约为0.2mm，因此肺、膈、纵隔表面的胸膜在常规CT图像上不能见到，但在HRCT上可以识别n HRCT上，在肋间隙处，相邻肋骨内缘之间，肺与胸壁之间正常可见到12mm厚的软组织密度线影，代表脏、壁层胸膜、正常胸膜液、胸内筋膜和最内肋间肌副裂n 副裂l 在解剖上，副裂的发生率远比一般估计的高，高达50 l 在10 的胸部平片和20 的胸部常规CT 上能识别出副裂 l 副裂在发育程度上变异很大，从不到1cm 深度的表面裂隙，到一直延伸至肺门的完整裂 l 最常见的副裂是奇裂、下副裂和上副裂 肺韧带n 肺韧带由两层纵隔壁层胸膜构成，将下叶的内侧面系于邻近的纵隔和膈n 当覆盖主支气管、肺动脉和肺静脉的纵隔壁层胸膜反折至肺表面移行为脏层胸膜时，形成肺韧带n 左、右肺韧带的显示率分别为6070和4060，多仅显示一侧n 表现多样，但常表现为纵隔表面的小山峰样或锥状突起，尖端呈线状延伸入肺内，延续为段间隔n 肺韧带的存在和发育程度，可影响发生气胸、下叶肺不张和纵隔胸膜渗出性病变时的放射学表现纵隔分区n 参照X线平片l 前纵隔：心脏、大血管前方与胸骨后方 l 中纵隔：心脏、主动脉、气管 l 后纵隔：胸椎前及椎旁沟与食管前缘之间 纵隔重要结构正常测量值n 主动脉l 升主动脉：3.6cm（范围2.44.7cm）l 降主动脉：2.6cm（范围1.63.7cm）n 心脏 l 横径：11.515.5cml 心胸比（与PA 位胸片类似）：0.5 n 淋巴结 l 短轴（轴位所示最短径线）正常上限：10mm胸腺n 位于纵隔的前上部，成人一般从胸骨柄上缘向下延伸至第4肋软骨，其后缘与气管、主动脉弓及其分支、以及覆盖升主动脉和主肺动脉的心包相贴 n 传统胸片上，胸腺仅在婴儿和小儿可见，充盈前纵隔间隙的大部n 在CT上测量胸腺大小，最可靠的方法是测量其厚度（一个腺叶的短轴或其横径）l 20 岁：1.3cmA.分别测量胸腺两叶。在轴位CT上，胸腺宽度（W）相当于叶的长轴，厚度（T）相当于短轴B.当两叶融合时，胸腺呈三角形或箭头形，从胸腺前端引一直线（X-Y）将胸腺分为两半，再引一垂线，可测量每一叶的厚度（T）和宽度（W）纵隔线n 前联合线l 两肺前内侧部在主动脉前方中线处彼此接近/ 会合，彼此被四层胸膜和不定量的纵隔脂肪组织隔开，形成厚度不等的中隔 l 多呈斜行，在胸骨后从右上至左下走行l CT 图像上表现为前后走行的线状影 n 后联合线l 在主动脉上方，两肺在食管后方深入到第35 胸椎椎体前方，在该处胸膜并列，连同胸膜之间的纵隔内组织，共同形成后联合线 纵隔间隙n 胸骨后间隙l 位置：胸骨及相应肋骨连接处后方，两侧为纵隔胸膜，后方为血管前间隙 l 与血管前间隙无分界标志 l 内容物： 脂肪组织 内乳动、静脉（胸廓内）：动脉在外，静脉在内 内乳淋巴组织：沿内乳动脉分布 n 血管前间隙l 位置：胸骨后间隙后方， 两侧为纵隔胸膜，后界为上腔静脉、心脏、主肺动脉、升主动脉、主动脉弓及其三大分支 l 向左与主- 肺动脉窗相连 l 内容物： 脂肪组织、淋巴组织 头臂静脉 婴幼儿及儿童，胸腺占据大部；青春期胸腺变小可呈三角形或两叶状；成人退化代之以脂肪组织 n 气管前间隙l 位置：气管前壁与大血管间，上界为胸廓入口，下界为气管隆突 l 内容物： 脂肪组织、淋巴组织 心包上隐窝：气管下端水平，升主动脉后方，表现为半圆形或月牙形阴影，易误认为淋巴结，其密度高于脂肪，低于淋巴结，无强化 n 主动脉-肺动脉窗l 位置：主动脉弓与左肺动脉之间，内侧为气管，外侧为左肺 l 与气管前间隙及血管前间隙相通 l 内容物： 脂肪组织、淋巴组织 n 隆突下间隙l 位置：气管隆突下方，两侧为左、右主支气管，前方为右肺动脉 l 内容物： 脂肪组织、淋巴组织 n 膈脚后间隙l 位置：两侧膈肌脚与椎体间 l 为后纵隔最下部，是连接胸、腹腔的重要通道 l 内容物： 脂肪组织、淋巴组织 降主动脉、胸导管（一般不显示）、奇静脉（右侧）、半奇静脉（左侧） 淋巴结n 纵隔是胸部淋巴循环的集中点，有众多淋巴结分布于各区n 正常CT图像上大部淋巴结不能显示n 纵隔淋巴结接受纵隔、肺、胸壁和膈的淋巴引流，右侧汇入支气管淋巴干，左侧汇入胸导管n 前纵隔淋巴结l 前胸壁淋巴结：位于胸骨后两侧胸膜外，在肋软骨与胸骨联合部后方，沿内乳动脉分布 l 血管前淋巴结：位于两侧大血管前方，沿上腔静脉、无名静脉，主、肺动脉弓之间及颈总动脉前方排列 n 中纵隔淋巴结l 气管旁淋巴结：沿气管两侧排列，右侧较多l 气管支气管淋巴结：位于气管下部与主支气管外侧夹角处，右侧较多l 支气管肺淋巴结（肺门淋巴结）：分布于肺门的叶、段支气管及肺动、静脉分叉处l 隆突下淋巴结：沿隆突下前方及两侧主支气管分布n 后纵隔淋巴结 l 沿食管和降主动脉分布 淋巴结分区、分组n 目前，胸内淋巴结分区、分组多采用美国癌症联合委员会（AJCC）与国际抗癌协会（UICC）提出的方案 n 分组是根据其与放射学医生在CT或MRI上和外科医生在纵膈镜或开胸术中能够辨认的解剖结构之间的关系来划分的n 这些结构包括左头臂静脉、主动脉弓、气管、奇静脉、动脉韧带、左肺动脉和支气管 （Regional Lymph Node Classification for Lung Cancer Staging. Chest, 1997, 111: 1718-1723）淋巴结大小的测量n 判断淋巴结大小通常依据的是在CT图像上测量其短轴，因短轴比长轴变异性显著小 n 实用和常用，但不太准确的方法是对所有纵膈淋巴结，均以短轴10mm时考虑为增大区 域阈值上气管旁和左侧食管旁7 mm前纵隔8 mm下气管旁和右侧食管旁10mm隆突下区11mm骨性胸廓n 胸骨l 胸骨柄：梯形，前缘较突，两侧偏后方凹陷，与锁骨内端形成胸锁关节l 胸骨体：长方形，与肋骨前端形成胸肋关节 l 剑突：小圆形或三角形 n 肋骨l 自椎体两侧发出，向外、前、下走行形成弓形l 走行倾斜，不能显示全程，呈节段显示，上部肋骨在前方，下部肋骨在后方l 肋骨计数：第1 肋能立即被辨认在该水平，沿胸廓向后连续计数，也常能辨认出第2、3、4肋采用同样的方法向足侧连续计数，则可辨认出每一椎体及其对应的肋骨n 肋软骨l 可显示，有钙化时更为明显 l 第1 肋软骨与胸骨连接处下缘可有骨性突起突向肺野，在肺窗上易误认为肺内病变，可用纵隔窗观察 n 胸椎：胸廓后部中线，可显示脊椎和附件以及椎管内结构n 肩胛骨：胸廓后部两侧，左右对称 胸壁软组织n 皮肤n 皮下脂肪：前胸壁第45