消化内科国内指南摘记摘记.doc

目录：1.消化性溃疡诊断与治疗规范（2016年，西安）2.2016年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南解读3.2016 ACG 临床指南：成人急性腹泻感染的诊断，治疗和预防.摘译4.2015药物性肝损伤诊治指南5.2015日本胃肠病学会肝硬化循证医学临床实践指南.摘译6.中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）7.肝衰竭诊治指南（2012年版）8.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)9.非酒精性脂肪性肝病诊治指南（2010版）10.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）11.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）12.中国慢性胃炎共识意见（2012年，上海）13.急性胰腺炎诊治指南 （2014）14.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2012年版）15.自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（ 2015）16. 2017 EASL临床实践指南：慢性乙型肝炎的管理17.原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识 (2015)18.我国自身免疫性胰腺炎共识意见(草案 2012，上海)19.2016年国际胰腺病学协会自身免疫性胰腺炎治疗专家共识解读20.丙型肝炎防治指南（ 2015年版）21.中国慢性便秘诊治指南( 2013，武汉)22.中国功能性消化不良专家共识意见（2015年，上海）23.慢性胰腺炎诊治指南 （2014）24.中国肝性脑病诊治共识意见（2013 年，重庆）25.中国肠易激综合征专家共识意见（2015年，上海）26.中国消化道微生态调节剂临床应用共识 （2016版）一、消化性溃疡诊断与治疗规范（2016年，西安）1.消化性溃疡的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御修复因素之间失平衡有关。其中，幽门螺杆菌感染、NSAID和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃疡最常见的损伤因素，胃酸和（或）胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素。2.不同部位的HP感染引起溃疡的机制有所不同。在以胃窦部感染为主的患者中，HP通过抑制细胞活性，导致高促胃液素血症，引起胃酸分泌增加。同时，HP也可直接作用于肠嗜铬样细胞（ECL细胞），后者释放组织胺引起壁细胞泌酸增加。这种胃窦部的高酸分泌状态易诱发十二指肠溃疡。在以胃体部感染为主的患者中，HP直接作用于壁细胞并引起炎性反应、萎缩，导致胃酸分泌减少，以及胃黏膜防御能力下降，从而造成溃疡。HP染者中仅15发生消化性溃疡，说明除了细菌毒力，遗传易感性也有一定作用。研究发现，一些细胞因子的遗传多态性与HP感染引发的消化性溃疡密切相关。3.流行病学调查显示，在服用NSAID和阿司匹林的人群中，15%30%会患消化性溃疡。NSAID和阿司匹林使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4-6倍，而老年人中消化性溃疡及其并发症发生率和病死率约25%与NSAID和阿司匹林有关。NSAID和阿司匹林对胃肠道黏膜损伤的机制包括局部和系统两方面作用。局部作用为NSAID和阿司匹林透过胃肠道黏膜上皮细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子，从而造成线粒体损伤，对胃肠道黏膜产生毒性，使黏膜细胞间连接的完整性被破坏，上皮细胞膜通透性增加，从而激活中性粒细胞介导的炎性反应，促使上皮糜烂、溃疡形成；系统作用主要是NSAID和阿司匹林抑制COX-1，减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素的合成，进而引起胃黏膜血供减少，上皮细胞屏障功能减弱，氢离子反向弥散增多，进一步损伤黏膜上皮，导致糜烂、溃疡形成。4.胃酸对消化道黏膜的损伤作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。5.其他药物，如糖皮质激素、部分抗肿瘤药物和抗凝药的广泛使用也可诱发消化性溃疡，亦是上消化道出血不可忽视的原因之一。尤其应重视目前已广泛使用的抗血小板药物，其亦能增加消化道出血的风险，如噻吩吡啶类药物氯吡格雷等。6.胃溃疡的腹痛多发生于餐后0.5-1h，而十二指肠溃疡的腹痛则常发生于空腹时。由于抗酸剂和抑酸剂等的广泛使用，症状不典型的患者日益增多。由于NSAID和阿司匹林有较强的镇痛作用，临床上NSAID-溃疡以无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状，或表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。7.消化性溃疡的主要并发症包括上消化道出血、穿孔和幽门梗阻等，而胃溃疡是否会发生癌变则尚无定论。至于消化性溃疡与胃癌的关系，国际上争议仍较多。从临床统计学角度来看，普遍认为十二指肠溃疡并不增加胃癌的发生，甚至两者呈负相关，而胃溃疡与胃癌尤其是非贲门部位的胃癌则呈正相关，但从病理组织学角度而言，胃溃疡是否会发生恶变尚无定论。8.胃镜检查是诊断消化性溃疡最主要的方法。NSAID溃疡以胃部多见，可分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位，溃疡形态多样，大小不一，常呈多发、浅表性溃。9.应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药者，应在停药至少周后进行检测；应用抑酸剂者应在停药至少周后进行检测。10.消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。11.消化性溃疡还需与胃癌、淋巴瘤、克罗恩病、结核病、巨细胞病毒感染等继发的上消化道溃疡相鉴别。12.抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选药物。13.如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内PH值升高，每天维持18-20，则可使大多数十二指肠溃疡在周内愈合。消化性溃疡治疗通常采用标准剂量PPI，每日1次，早餐前0.5h服药。治疗十二指肠溃疡的疗程为4-6周，胃溃疡为6-8周，通常胃镜下溃疡愈合率均90%。对于存在高危因素和巨大溃疡患者，建议适当延长疗程。14.对于胃泌素瘤的治疗，通常应用双倍标准剂量的PPI，分为每日次用药。若BAO10mmol/h,则还需增加剂量，以达到理想的抑酸效果。对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，由于术前患者长期处于高促胃液素血症状态，所以术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时期。15.根除HP应成为HP-阳性消化性溃疡的基本治疗，是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施。16.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告指出：推荐铋剂PPI种抗菌药物组成的四联疗法。我国HP对抗菌药物的耐药率呈上升趋势；克拉霉素和氟喹诺酮类药物的耐药率较高，已经达到了限制其经验性使用的阈值，原则上不可重复应用；甲硝唑的耐药率也很高，治疗时应予足够剂量和疗程。四环素、呋喃唑酮、阿莫西林的耐药率低，治疗失败后不易产生耐药，可作为我国HP根除治疗方案中的优先选择药物，必要时可重复应用。经次正规方案治疗失败时，应评估根除治疗的风险获益比，对于根除治疗后可有明确获益的患者，建议由有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上谨慎选择治疗方案。建议至少间隔个月，如有条件，可进行药物敏感试验，但作用可能有限。17.推荐所有患者均应在根除治疗后进行复查，HP感染根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少周后进行。复查最好采用非侵入方法，包括尿素呼气试验和粪便HP抗原试验。残胃者用呼气试验检HP的结果并不可靠，推荐至少采用两种检测方法来验证。18.联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。对于老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡和复发性溃疡，建议在抑酸、抗HP治疗的同时，联合应用胃黏膜保护剂。19.PPI是治疗NSNID溃疡药物治疗的首选。对于NSNID溃疡的治疗，在病情允许的情况下，首选停用NSNID。除此之外，药物治疗应首选PPI，其能高效抑制胃酸分泌，显著改善患者的胃肠道症状，预防消化道出血，并能促进溃疡愈合。20.胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSNID-溃疡有一定的治疗作用。21.NSNID-溃疡伴HP感染患者行HP根除治疗仍有争议。HP感染会增加NSNID和阿司匹林相关的消化道并发症的风险，是一个独立的危险因素，在接受长期NSNID和阿司匹林治疗前应检查并根除NSNID，这对患者有益。更有研究认为，根治HP可显著降低NSNID-溃疡患者再出血的风险，因此，一旦发现HP感染，应及时根除。而2015年发表的日本消化性溃疡诊治指南则提出，对于已在使用NSNID的患者，其使用PPI类药物预防溃疡发生的效果优于根除HP治疗，并且认为根除HP并不能加速NSNID-溃疡的愈合，因而对于该类患者并不推荐行HP根除治疗。22.我国最新指南建议，对于胃镜下止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia至b的溃疡、胃镜下止血困难或胃镜下止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSNID者，给予静脉大剂量PPI72h，并适当延长大剂量PPI的疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日次，使用，此后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。23.不论是ESGE还是我国的最新指南，均推荐对Forrest分级Ia至b的出血病变行胃镜下止血治疗。而对于严重大出血或急性活动性出血患者，在行胃镜检查前30-120min可予静脉注射红霉素（单剂量为250mg），可以改善这部分患者在胃镜下的视野，降低再次行胃镜的可能，并可减少住院天数。24.对于溃疡出血患者，建议早期行HP检查，根除治疗应在出血停止后尽早开始。由于胃内出血和PPI的使用，可使急性期患者HP组织学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测HP阴性的溃疡出血患者，建议出血停止周后重复行HP检测，而根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。25.对于接受低剂量阿司匹林治疗用于心血管二级预防的患者，在发生消化性溃疡出血时，ESGE推荐对胃镜评估为再次出血风险低的患者（Forrest分级c和）行胃镜检查后，可即刻恢复阿司匹林治疗；而对于胃镜评估为高风险溃疡的患者（Forrest分级Ia、Ib、IIa、IIb），在充分止血3d后，亦可恢复阿司匹林治疗。而我国的专家共识（2012更新版）中提出，发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者血栓和出血的风险，出血控制稳定后尽早恢复抗血小板治疗，但尚未给出恢复治疗的具体时间，仍应根据患者具体情况进行具体分析。26.从药理机制上讲，选择性环氧合酶抑制剂可避免NSAID 和阿司匹林对环氧合酶的非选择性抑制，减少消化道黏膜损伤的发生，但研究表明，仍有1%3%的高危人群使用选择性环氧合酶2抑制剂后发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPI维持治疗。27.氯吡格雷与PPI联用利大于弊。关于氯吡格雷是否可与PPI联用仍是目前争议的热点。该研究提出对接受抗凝治疗的心血管疾病患者，建议临床医师应根据患者情况，适当使用PPI以降低消化道溃疡的发生风险，而无需过分担心心血管不良反应和缺血事件的发生。然而，目前我国尚缺乏相关的高质量临床研究，该结论有待更多研究结果证实。二、2016年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南解读1.2016版成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南推荐NRS2002和NUTRIC评分。因为在临床上常用的营养评估工具中只有NRS2002和NUTRIC评分关注了病人的营养状况和疾病的严重程度，是营养状况和疾病相结合的一种评估工具。2.滋养型喂养(trophicfeeding)，即以41.81-83.68kJ(1020 kcal)h或1030 mlh的输注速率给予病人EN支持治疗。滋养型喂养作为一种营养支持治疗策略，给予病人允许性低剂量的EN支持，虽不能显著改善病人的临床预后，但却具有良好的胃肠耐受性，为胃肠耐受性差的病人带来福音。同时，目前对滋养型喂养的评价和定义仍存在争议，故仍需在该领域进行深入研究，如探讨不同滋养型喂养的组成、滋养型喂养开始的时机、滋养型喂养中蛋白质和微量元素的供给对不同人群的影响等。3.重症病人的蛋白质补充：2016年，成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南建议：除提供能量外，建议连续评估蛋白质供给的充分性。蛋白质补充是否充足与病人临床预后密切相关。蛋白质需求预计为1.2-2.0g/kg.d(为实际体重)。4.当前，许多高质量随机对照研究结果均显示，仅依靠商品化的EN制剂很难实现充分的蛋白质补充，需要额外补充蛋白质。关于急性肾功能衰竭(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU病人，指南建议蛋白质补充为1.2-2.0/kg.d(为实际体重)。若发生电解质明显异常，应考虑使用ARF特殊蛋白质配方制剂。血液透析或连续肾脏替代疗法(CRRT)的病人需要增加蛋白质补充。因AKI行CRRT的病人瘦肉体消耗约为1.4-1.8(kg.d)，因此需额外补充0.2g(kg.d)，最高可达2.5g(kg.d)，但蛋白质补充过多会使氮排泄增加，而不会继续增加正氮平衡。5.全身性感染病人在早期热量缺乏的条件下，仍建议补充蛋白质1.2-2.0/kg.d(为实际体重)。烧伤病人的蛋白质补充建议为1.5-2.0/kg.d(为实际体重)。6.w-3 PUFA是一种长链脂肪酸，能为机体提供能量和必需脂肪酸，作为脂溶性维生素的载体，还具有免疫调控的作用。目前指南不推荐ARDSALI病人在EN中常规使用具有抗炎作用的脂肪。而对严重创伤或危重症病人，指南推荐使用鱼油。7.谷氨酰胺在危重症病人中的应用：Gln是小肠上皮细胞和淋巴细胞的重要能源物质，占机体氨基酸库的60以上。通常在难以耐受EN的危重症病人中，由于分解代谢增加、免疫功能抑制和肠黏膜屏障功能损伤等原因Gln才会出现相对缺乏，需要经静脉途径额外补充。以往的观点认为，补充Gln对危重症病人的临床结局是有益的。但随着近几年多个大样本随机对照研究的报道，Gln对危重症病人临床预后的改善作用出现了不同于以往的结果。Gln对危重症病人短期病死率有改善作用的研究大多来自于单中心小样本的研究，并且均发表于2003年以前。而在2003年以后，随着较多大样本多中心研究的报道，认为摄人Gln对危重症病人的病死率并无改善作用，甚至可能作用相反。8.益生菌保护胃肠道的机制包括竞争性抑制致病菌的生长、阻止致病菌对肠上皮的黏附和侵入、清除致病毒素、增强肠屏障功能、调节宿主免疫反应等。2016年，成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南指出，虽然临床研究中使用的益生菌是安全的，但也仅适用于经RCT证实有益的、特定条件的ICU病人，目前仍不能对总体ICU病人常规使用益生菌做出推荐。9.急性胰腺炎病人的营养支持治疗：初始营养评估应充分考虑急性胰腺炎病人的疾病严重程度，建议轻症急性胰腺炎病人不使用特殊营养治疗，若胃肠道能耐受EN，应过渡至经口进食。若意外发生并发症，或7d内不能过渡至经口进食者，则需要考虑进行特殊营养治疗。营养治疗的SAP病人优先选择EN而非PN(证据质量低)，中一重度SAP病人入住ICU 2448 h内即开始滋养型喂养，可经胃或空肠营养。在不能给予EN时，在胰腺炎患病1周后应考虑使用PN。2016年版指南建议，接受EEN（早期肠内营养）的SAP病人可考虑使用益生菌(证据质量低)，而由于研究中益生菌种类、剂量、使用时间等参数的异质性大，至今未推荐其剂量和种类。三、2016 ACG 临床指南：成人急性腹泻感染的诊断，治疗和预防摘译1.除了在抗生素后相关疾病中，对成人急性腹泻的治疗不推荐益生菌及益生元的应用。2.对于常规急性腹泻感染，目前没有证据支持经验性抗菌治疗，除非示旅行者病例中存在极高的细菌性病原体可能性足以接受抗生素潜在的副作用。3.对于社区获得性腹泻应避免抗生素的应用，如流行病学研究提示大多数社区获得性腹泻起源于病毒感染（如轮状病毒、腺病毒等），它们不会因为抗生素的使用而缩短病程。4.持续症状评估：迁延性腹泻症状（14-30天）个体不推荐血清学和临床实验学检查；若持续症状（14-30天）和内镜结果阴性的患者中，不推荐内镜评估。四、药物性肝损伤诊治指南.20151.常见的包括非甾体类抗炎药（ NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和 TCM-NM-HP-DS 等。2.慢性DILI定义为：DILI发生6个月后，血清 ALT、AST、ALP 及TBil仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。注意：八版内科学为3个月。3.肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型是基于受损靶细胞类型的分类。判断标准（1）肝细胞损伤型：ALT 3 ULN，且R5；（2）胆汁淤积型：ALP 2 ULN，且 R2；（3）混合型：ALT3 ULN，ALP2 ULN，且2R5。若ALT和ALP 达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”。 R（ ALT 实测值/ALT ULN） /（ ALP 实测值/ALP ULN）4.血清 ALT、ALP、GGT和TBil 等改变是目前判断是否有肝损伤和诊断 DILI 的主要实验室指标。前判断是否有肝损伤和诊断 DILI 的主要实验室指标。血清 ALT 的上升较AST 对诊断 DILI 意义可能更大，其敏感性较高，而特异性相对较低。对于ALP升高，应除外生长发育期儿童和骨病患者的非肝源性 ALP 升高。注意：八版内科学ALT2ULN5. RUCAM仍是当前设计最合理、要素最全面、操作最方便、诊断准确率相对较高的 DILI 诊断工具。6. RUCAM 量表根据评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为 5 级。极可能 Highly probable）：8 分；很可能（Probable）：68 分；可能（ Possible）：35 分；不太可能（Unlikely）： 12 分；可排除 Excluded）：0 分。7. DILI的诊断仍属排他性诊断。首先要确认存在肝损伤，其次排除其他肝病，再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。DILI需排除：病毒性肝病；酒精性肝病；非酒精性脂肪性肝病；自身免疫性肝病；胆汁淤积性疾病：遗传代谢性肝病。8. DILI 严重程度分级：0级（无肝损伤）：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。肝细胞损伤型药物性肝损伤。1级（轻度肝损伤）：血清 ALT 和/或 ALP 呈可恢复性升高，TBil2.5 ULN且INR1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。2级（中度肝损伤）：血清 ALT 和/或 ALP 升高， TBil2.5 ULN，或虽无TBil升高但 INR1.5。3级（重度肝损伤）：血清 ALT 和/或 ALP 升高，TBil5 ULN，伴或不伴INR1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。4 级（ ALF）：血清 ALT 和/或 ALP 水平升高， TBil10 ULN（10 mg/dL 或 171 mol/L）或每日上升1.0 mg/dL（17.1mol/L）， INR2.0 或 PTA40%，可同时出现腹水或肝性脑病；或（2）与 DILI 相关的其他器官功能衰竭。5 级（致命）：因DILI 死亡，或需接受肝移植才能存活。9.完整的 DILI 诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、 UCAM 评分结果、严重程度分级。诊断举例：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM 9 分（极可能），严重程度 3 级。10. DILI 的基本治疗原则是：（1）及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；（2）应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；（3）根据 DILI的临床类型选用适当的药物治疗；（4）ALF/SALF 等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。11.出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物：（1）血清 ALT 或 AST8 ULN；（2）ALT 或 AST5 ULN，持续 2 周；（ 3）ALT 或AST3 ULN，且TBil2 ULN 或 INR1.5；（4）ALT 或 AST3 ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（5）。12.重型患者可选用 N-乙酰半胱氨酸（NAC）。NAC 可清除多种自由基，临床越早应用效果越好。糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。13.异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型 DILI。轻-中度肝细胞损伤型和混合型 DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试用水飞蓟j素；胆汁淤积型 DILI可选用熊去氧胆酸（UDCA）或腺苷蛋氨酸（SAMe），但均有待高级别的循证医学证据支持。不推荐 2 种以上保肝抗炎药物联合应用，也不推荐预防性用药来减少DILI的发生。五、2015日本胃肠病学会肝硬化循证医学临床实践指南摘译1.虽然夜宵对肝硬化预后的影响尚不十分清楚，但是基于其对肝硬化患者能量代谢和生活 质量的影响，建议肝硬化患者增加夜宵（）。增加夜宵周抑制血清游离脂肪酸水平和恢复能量代谢 ，增加夜宵个月能恢复血清白蛋白水平和氮平衡。2.建议肝硬化患者补充支链氨基酸 ，因其能改善低白蛋白血症 、肝性脑病 ，并提高患者的生活质量（2C）。3.建议乙型肝炎肝硬化患者应用核苷酸类药物 （拉米夫定 、阿德福韦酯 、恩替卡韦和替诺福韦酯）抗病毒治疗 ，因为其可以使乙型肝炎肝硬化患者达到持续性病毒学应答（SVR）或HBeAg血清学转换（1A）。.建议乙型肝炎肝硬化患者应用核苷类药物抗病毒治疗,因为其能减轻肝纤维化、改善预后及抑制肝癌的发展。5.对于拉米夫定耐药的乙型肝炎肝硬化患者，推荐联合应用阿德福韦酯或转换为替诺福韦治（1A）。6.不推荐乙型肝炎肝硬化患者应用干扰素治疗，因为尚无足够的证据证明干扰素在减轻肝纤维化和抑制肝癌中的作用（2C）。7.干扰素可用于代偿期丙型肝炎肝硬化患者，因为其能控制丙型肝炎肝硬化的发展，并且有可能改善患者的预后（2B）。8.丙型肝炎肝硬化患者达到SVR后，其肝纤维化的程度也能逐渐得到缓解。最近的研究表明，应用干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗达到SVR，能明显降低代偿期丙型肝炎肝硬化患 者肝癌的风险并提高其生存率，虽然早期的研究并没有证实这一点。9.对于基因型患者，PEG-IFN联合利巴韦林使代偿期肝硬化患者达到SVR的比率较慢性肝炎患者明显降低；而对于基因型患者来说，代偿期肝硬化患者和慢性肝炎患者达到SVR的比率相同。不推荐PEG-IFN联合利巴韦林用于失代偿期。肝硬化患者，因为这些药物和受体的亲和力低SVR发生率低及药物副作用较多（1A）。10. PEG-IFN联合利巴韦林对首次IFN治疗失败的丙型肝炎肝硬化患者无效，因为这种联合治疗使患者的SVR发生率降低，对患者的生存率和肝癌的发生、发展亦无疗效（2C）。11.对于代偿期丙型肝炎肝硬化患者来说，虽然应用IFN引起的相关副作用和治疗的中断比 慢性肝炎患者的发生率多，但适当的调整IFN剂量也可以达到安全的疗效。因此，推荐IFN用于代偿期丙型肝炎肝硬化患者的治疗。当然，对于这些患者来说，如果有适应证，也可直接抗病毒治疗（2A）。12.任何抗纤维化治疗都是无效的（C）。13.推荐激素用于活动性自身免疫性肝炎相关肝硬化患者，因为其能减轻应答者肝纤维化的程度和改善疾病的预后（1A）；不推荐激素用于非活动性自身免疫性肝炎相关肝硬化患者，因为其疗效尚未确定（1A）。14.推荐UDCA用于原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者，因为其能改善患者的预后（1A）；由于激素的副作用太多，不推荐其用于PBC患者（1A）。15.激素不能改善原发性硬化性胆管炎（PSC）患者的生存率，因此，不推荐激素用于PSC患者（1A）；虽然DUCA对PSC患者的疗效尚未确定，但仍然推荐UDCA用于这类患者（2A）。16. 推荐内镜下硬化剂治疗用于预防食管静脉曲张再出血，这是因为EIS在食管静脉曲张再出血率上比食管静脉曲张套扎术(EVL) 明显降低（1A）。17. 受体阻滞剂用于食管静脉曲张出血的一级预防。内镜治疗联合一受体阻滞剂用于食管静脉出血的二级预防，因为其能降低再出血率和死亡率（2A）。18. -受体阻滞剂联合-单硝酸异山梨醇酯用于食管静脉曲张出血的预防，因为其能有效抑制食管静脉出血或再出血（2A）。19. 推荐心得安用于门静脉高压性胃病的治疗，因为其能有效地缓解门静脉高压性胃病（2A）。血管活性药物（血管加压素、特利加压素、生长抑素或奥曲肽）在控制食管静脉曲张出血上是有效的，推荐这些药物用于EVL治疗之后（2A）。因为氰基丙烯酸盐黏合剂注射比单独应用仅一受体阻滞剂或EVL疗效好，所以推荐氰基丙烯酸盐粘合剂用于胃底静脉曲张的治疗（1A）。20. 推荐经静脉球囊闭塞下逆行栓塞术（B-RTO）作为氰基丙烯酸盐粘合剂闭塞术治疗胃底静脉出血后的选择性治疗方案和高风险胃底静脉曲张的预防方案（2C）。21.合理的腹水治疗方案取决于最佳的鉴别诊断方法。为了排除无症状的自发性细菌性腹膜 炎（SBP），诊断性穿刺得到的腹水需要测定总蛋白、白蛋白、乳酸脱氢酶 、细胞计数及细 胞分类计数。必要时可以进行革兰阴性染色和抗酸染色。如果患者血清腹水白蛋白梯度（SAAG）1.1g/dL，应考虑存在门静脉高压,如果患者SAAG1.1g/dL，可排除门静脉高压。尽管SAAG对肝硬化腹水的诊断有意义，但也有例外，所以需要全面分析腹水的原因。如果腹水细菌培养阳性或腹水多形核白细胞绝对计数升高（即 250/ul），而且没有明确的腹 腔、手术治疗的感染源，则诊断SBP。22. 推荐门诊患者首次治疗时单独使用螺内酯，但为了避免副作用，推荐住院患者使用强化的联合治疗（2C）。23.基于血管加压素V2受体拮抗剂联合袢利尿剂和醛固酮拮抗剂对低钠血症和腹水的治疗效果，推荐其用于肝硬化腹水或水潴留患者的治疗（1A）。24.大量穿刺放液（LVP）对顽固性腹水的治疗是有效的。推荐穿刺放腹水联合输注白蛋白作为顽固性腹水患者的一线治疗（1A）。25.推荐去细胞和浓缩腹水回输治疗用于顽固性腹水患者，且与穿刺放腹水联合输注白蛋白疗效相同（2B）。25.与利尿剂相比，尽管腹腔静脉分流（PVS）有许多严重并发症且无生存获益，但其可以缓解症状并缩短住院时间，因此，推荐用于其他治疗无效的患者（2A）。26.与LVP联合输注白蛋白相比，经颈静脉肝内门体分术在控制腹水、预防腹水复发、改善患者精神生活质量及生存率方面更加有效。尽管TIPS常诱发肝性脑病，且需要专业的技术，但仍推荐其用于适宜的患者（2A）。27.肝硬化合并消化道出血或严重肝脏疾病的患者预防性使用抗生素能预防SBP的发生和改善患者的生存率。由于预防性使用抗生素可明显降低SBP、细菌感染及败血症的发生，并明显降低感染死亡率和全因死亡率，故推荐其用于肝硬化合并消化道出血的患者(2A)。28.建议腹水蛋白浓度1.5g/dl和晚期肝衰竭的患者将预防性使用抗生素作为选择性治疗，因为预防性抗生素的使用可明显抑制SBP、严重感染及明显降低死亡率(2A)；推荐曾发生SBP的肝硬化患者预防性使用抗生素，因为预防性使用抗生素可防止SBP复发(2A)。29.推荐肝硬化合并型HRS患者应用特利加压素联合输注白蛋白治疗，46%的患者治疗后病情可得到改善（2A）。30.联合应用奥曲肽、盐酸米多君（外周-奥曲肽、盐酸米多君和输注白蛋白可明显改善型和型HRS患者的短期生存率及肾功能。此外，随机对照试验表明，去甲肾上腺素和特利加压素对I型和型HRS患者有相同的疗效，并且去甲肾上腺价格更便宜。推荐使用去甲肾上腺素和白蛋白用于型和型患者。31.不推荐HRS患者应用PVS，因为PVS不能改善HRS患者生存率（1A）。32.TIPS能改善特定患者的肾功能、减轻腹水并改善疾病预后（）。33.肝移植能改善HRS患者的预后。如果有指征，推荐型和型HRS患者行肝移植（1B）。34.推荐肝硬化患者长期低蛋白饮食，因为低蛋白饮食可加速蛋白质分解、影响患者的预后（2C）。35.抗凝药物对肝硬化患者PVT的治疗有效，推荐急性发作或进展期的PVT患者和等待肝移植的患者应用抗凝治疗(2C)。37.尽管脾切除术和部分脾栓塞可偶尔缓解腹水、低白蛋白血症、肝性脑病、食管胃底静脉曲张等并发症，但也应必须重视治疗过程中发生的并发症(C)。38.肝移植可提高患者的生存率，但移植前需要仔细评估每位患者的适应证(2B)。39.由于抗病毒治疗对HBV和HCB的复发有效，所以推荐接受肝移植后的病毒肝炎肝硬化患者继续应用抗病毒治疗(1A)。40.推荐肝性脑病患者应用乳果糖，因为乳果糖可改善肝性脑病患者的心理测试评分和血浆氨水平，并缓解其症状（1A）。41.推荐肝性脑病患者使用非吸收类抗生素，因为非吸收类抗生素能够改善肝性脑病患者心理测试评分和血浆氨水平，并缓解其症状（2A）。42.因为富含支链氨基酸的氨基酸溶液对包括昏迷在内的肝性脑病引起的意识障碍有效，故推荐其用于严重肝性脑病患者的治疗（1A）。43.推荐肝性脑病患者长期补充支链氨基酸（包括支链氨基酸口服液和支链氨基酸颗粒），因为该药物可减轻肝性脑病的症状，并改善患者的营养状况（1A）。六、慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）1.慢性HBV感染（ chronic HBV infection）：HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。慢性乙型肝炎（ chronic hepatitis B，CHB）：由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可分为HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB。HBeAg阳性慢性乙型肝炎（ HBeAg positive chronic hepatitis B）：血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、 HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAg阴性慢性乙型肝炎（HBeAg negative chronic hepatitis B）：血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。非活动性HBsAg携带者（inactive HBsAg carrier）：血清HBsAg阳性， HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数（HAI）评分 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。乙型肝炎康复（resolved hepatitis B）：既往有急性或CHB病史，HBsAg阴性，抗-HBs阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于检测下限，ALT在正常范围。慢性乙型肝炎急性发作（acute exacerbation or flare of hepatitis）：排除其他肝损伤因素后ALT升高至正常上限（ULN）10倍以上。乙型肝炎再活动（reactivation of hepatitis B）：在HBV DNA持续稳定的患者， HBV DNA升高 2 log10 IU/ml，或者基线HBV DNA阴性者由阴性转为阳性且100 IU/ml，缺乏基线HBV DNA者HBV DNA 20 000 IU/ml。往往再次出现肝脏炎症坏死，ALT升高。常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。HBeAg阴转（HBeAg clearance）：既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。HBeAg血清学转换（HBeAg seroconversion）：既往HBeAg阳性的患者HBeAg阴转、出现抗-HBe。HBeAg逆转（HBeAg reversion）：既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。组织学应答（histological response）：肝脏组织学炎症坏死降低 2分，且无纤维化评分的增高；或按Metavir评分，肝纤维化评分降低 1分。完全应答（complete response）：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。临床治愈（clinical cure）：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学病变轻微或无病变。原发性无应答（primary nonresponse）：核苷（酸）类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度1 log10 IU/ml或24周时HBV DNA较基线下降幅度2 log10 IU/ml。应答不佳或部分病毒学应答（suboptimal or partialvirological response）： NAs抗病毒治疗中依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度 2 log10 IU/ml，但仍然可以检测到。病毒学应答（virological response）：治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。病毒学突破（virological breakthrough）： NAs治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下， HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。病毒学复发（viral relapse）：获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/ml。临床复发（clinical relapse）：病毒学复发并且ALT2 ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。持续病毒学应答（ sustained off-treatment virological response）：停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。耐药（ drug resistance）：检测到和NAs相关的HBV耐药基因突变，称为基因型耐药（ genotypic resistance）。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药（ phenotypic resistance）。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（ cross resistance）。至少对两种不同类别的NAs耐药，称为多药耐药（ multidrug resistance）。2.意外暴露后预防 当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：血清学检测；主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs 10 mIU/L或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG （高效价乙肝免疫球蛋白）200400 IU，并同时在不同部位接种1针乙肝疫苗（ 20 mg），于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗（各20 mg）。3.对患者和携带者的管理 对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者（该三种标志物均阴性者）接种乙肝疫苗。4.乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平，与血清ALT、 AST或胆红素水平无关。对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。5. 对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h内）注射HBIG，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g重组酵母乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）。6.对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种，剂量为10 g重组酵母或20 g CHO重组乙肝疫苗（ A1）。7. 新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。8.对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60 g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60 g或3针20 g重组酵母乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60 g重组酵母乙肝疫苗（A1）。9. HBV属嗜肝DNA病毒科（ hepadnaviridae），HBV的抵抗力较强，但6510 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。10. HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%10%发展为慢性感染。11. HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是CHB患者进展为肝硬化甚至HCC的重要因素。12. HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙肝疫苗者；抗-HBc-IgM阳性多见于急性乙型肝炎及CHB急性发作；抗-HBc总抗体主要是IgG型抗体，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。在HBeAg阳性的CHB患者中，基线抗-HBc定量对聚乙二醇化干扰素（ PegIFN）和NAs治疗的疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后。13. HBV DNA定量检测 主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。14. 肝纤维化非侵袭性诊断：PRI评分 天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（aspartate aminotransferase-to-platelet ratioindex， APRI）可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分2，预示患者已经发生肝硬化。APRI计算公式为（AST/ULN） 100/PLT（109/L）。2 FIB-4指数 基于ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于CHB患者肝纤维化的诊断和分期。 FIB4=（年龄 AST）/（血小板 ALT的平方根）。瞬时弹性成像TE作为一种较为成熟的无创检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响。鉴于胆红素异常对TE诊断效能的显著影响，应考虑胆红素正常情况下进行TE检查。 TE结果判读需结合患者ALT水平等指标，将TE与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能。15.抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定。推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：HBV DNA水平： HBeAg阳性患者， HBV DNA 20 000 IU/ml（相当于105拷贝/ml）； HBeAg阴性患者，HBV DNA 2000 IU/ml（相当于104拷贝/ml）；ALT水平：一般要求ALT持续升高 2 ULN；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应 10 ULN，血清总胆红素应 2 ULN。对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上（A1）。ALT持续处于1 ULN至2 ULN之间，特别是年龄30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（B2）；ALT持续正常（每3个月检查1次），年龄30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（B2）。存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）。特别需要提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等其他因素所致的ALT升高，尚需注意应用降酶药物后ALT暂时性正常。16. HBeAg阳性CHB 在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg阳性CHB患者在随访过程中随着肝内炎症活动的减轻，可出现自发的HBeAg血清学转换， ALT恢复正常。因此，对于ALT升高的HBeAg阳性CHB患者建议先观察36个月，如未发生自发性的HBeAg血清学转换且ALT持续升高，再考虑开始抗病毒治疗。17. 慢性HBV携带者：多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、 HBeAg和HBV DNA阳性者， 1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBV DNA通常处于高水平，肝组织学检查无病变或病变轻微。18. HBeAg阳性CHB：血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。19. HBeAg阴性CHB：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。20. 非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、 HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数（ HAI）评分 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。21. 隐匿性CHB：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有CHB的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性CHB患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV DNA检测，尤其对抗-HBc持续阳性者。22. 乙型肝炎肝硬化：建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括：组织学或临床提示存在肝硬化的证据；病因学明确的HBV感染证据。23. HBeAg阳性CHB：HBeAg阳性CHB 在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg阳性CHB患者在随访过程中随着肝内炎症活动的减轻，可出现自发的HBeA血清学转换，ALT恢复正常。因此，对于ALT升高的HBeAg阳性CHB患者建议先观察36个月，如未发生自发性的HBeAg血清学转换且A