桂枝汤治疗顽固性自汗感悟.doc

桂枝汤治疗顽固性自汗感悟来源：中华中西医杂志 作者：马翔，于跃，马家宝 2010-1-13 摘要: 【关键词】 桂枝汤 顽固性自汗 感悟 中医治病须辨证准确、方药对证方效。近治一顽固性自汗患者，初治数次均未能准确辨证，名方自然亦罔效，后臆测为营卫不和之自汗，用桂枝汤获效，简述如下。今按痰热内蕴，里热蒸津外泄论治，用芩连温胆汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤合方治疗：半夏15g，橘红15g，茯苓30g，生甘草.专题推荐： 临床快报 药市动态 违法广告 医保动态 药品价格 流感疫情 保健常识 妇科课堂 医改动态 【关键词】 桂枝汤 顽固性自汗 感悟中医治病须辨证准确、方药对证方效近治顽固性自汗患者，初治次均未能准确辨证，名方自然亦罔效，后臆测营卫不和之自汗，用桂枝汤获效，简述如下。1 病例介绍患者，男，79岁，石家庄市第二干休所，军队退休干部。初诊(2008年8月8日)：经常性全身汗出一年余，每于活动后汗淋漓，精神紧张或在热环境中也加重。兼症：白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄，无盗汗，无心烦热，身有力，体胖。舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑，70次/min。滤其口干口苦、尿黄、热环境中汗出加重，辨证为湿热内蕴，蒸迫津液外泄，予龙胆泻肝汤、三妙散加减：龙胆草12g，栀子15g，黄芩15g，柴胡12g，车子(包煎)15g，川木通6g，泽泻15g，当归12g，生地15g，生甘草10g，苍术15g，黄柏15g，川牛膝15g，苦参10g，茵陈30g。7剂，水煎服，日1剂。二诊(2008年8月15日)：汗出减少，但近日天气也变凉，痰依旧，余症脉同前。今按痰热内蕴，里热蒸津外泄论治，用芩连温胆汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤合方治疗：半夏15g，橘红15g，茯苓30g，生甘草10g，枳实15g，竹茹15g，黄芩15g，黄连15g，黄柏15g，栀子15g，水牛角丝30g，赤芍15g，生地15g，丹皮15g。7剂，水煎服，日1剂。三诊(2008年8月22日)：汗出不减，痰量稍减，舌脉同前。今以益气固表、收敛止汗、健脾化痰为法，生黄芪50g，党参30g，白术25g，茯苓30g，生甘草10g，陈皮15g，半夏25g，生姜10片，苡仁30g，白芥子20g，苏子20g，莱菔子20g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，浮小麦50g，麻黄根30g。7剂，水煎服，日1剂。四诊(2008年8月29日)：汗出不减，痰量减少，舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑。今臆断为营卫不和之自汗，予桂枝汤治疗：桂枝25g，白芍25g，炙甘草15g，生姜10片，大枣10。7剂，水煎服，日1剂。五诊(2008年9月12日)：服上方至第5剂左右时，汗出开始减少，今7剂已尽，活动后已无大汗淋漓，仅有微汗， 无畏冷，身有力，有少量白痰，舌淡紫，苔白稍腻，脉沉滑。上方加半夏20g，橘红25g，茯苓30g。7剂，水煎服，日1剂。六诊(2008年9月19日)：自汗尽愈，活动后，或精神紧张时，或身居热环境中均无汗出。尚有少量白痰，舌淡紫，予健脾祛痰、活血化瘀方药调理以善后。2 感悟2.1 顽固性疾病需反复推敲，方能辨证准确 该患者顽固性自汗，每于活动后，或精神紧张，或身在热环境中均大汗淋漓，伴白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄、体胖，脉沉滑等脉症。据脉症易辨为湿热或痰热内蕴、热迫津液外泄之自汗，但以此论治却未效;又滤其活动后汗出加重、年高脉沉等，推辨为气虚固摄作用减弱之自汗，亦罔效;终辨为营卫不和的自汗，用调和营卫的桂枝汤而获效。但依初诊脉症即能肯定地(非推测)辨证为营卫不和之自汗，非常医所能。所以，中医难，难在辨证。2.2 要全面地掌握经方适应证 伤寒论以六经辨证为特色，以外感热病为基本内容，同时也可指导内伤杂病的辨证论治。桂枝汤解肌祛风、调和营卫，适用于“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”的外感风寒表虚证，但同时也能治疗内伤杂病中营卫不和的自汗，此营卫不和非风寒外袭所为，乃营卫本身不协调所致，卫气不和是矛盾的主要方面，即伤寒论53条所云：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中， 卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。柯韵伯评价桂枝汤时说：“此方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热、恶风恶寒、其脉浮而弱、汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗;若妄汗、妄下、而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等症，但见一症便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。2.3 关于经方剂量 仲景方剂量以两、升、方寸匕等为单位，其中“两”用最多。按今方剂学教材古“一两”折合现在“3g”算，可能小于仲景原量，所以，使用仲景方时，除药性峻烈药物外，可适当加大剂量，效果才会好。经考古推算知，古“一两”等于今15g余。另外，剂量大小，还应因身体胖瘦(以60kg体重为通常人衡量标准)、体质强弱、疾病虚实等