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外伤承诺书范文 外伤承诺书范文外伤承诺书范文篇一外伤费用报销的承诺书外伤费用报销承诺书患者姓名身份证号码社保编码联系电话外伤发生的时间、地点、原因请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认 一、是否有责任方 二、是否对赔偿事宜进行协商 三、是否得到相应赔偿 四、是否在工作时间发生外伤 五、是否在工作场所内发生外伤 六、是否因工作原因受到伤害现承诺此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人签字年月日篇二承诺书对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。 今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。 医院并建议医保中心作停卡处理。 对此，本人愿意无条件接受。 附件1本人相关材料附件2外伤证明材料承诺人日期年月日备注 1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。 2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的
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