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护理程序 基础护理学教研室林田 1 护理程序 nursingprocess 是一种有计划 系统而科学的护理工作方法 目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应 2 护理程序的发展史 1955年 LydiaHall首先提出 护理程序 一词 1960年前后 Johnson Orlando等专家提出 护理程序是由一系列步骤组成 包括评估 计划 评价三步骤 3 教学目标 掌握 护理程序的概念护理程序的步骤护理评估的内容 方法 途径 了解 护理程序的发展历史 4 护理程序的发展史 1967年 Yura Walsh 护理程序 护理程序发展为评估 计划 实施 评价四步骤 1977年 ANA AmericanNurses Association 评估 诊断 计划 实施 评价 5 评价 实施 计划 诊断 评估 护理程序的步骤五步关系示意图 6 王小姐 28岁 阑尾炎手术术后第一天 护士早间巡房时发现王女士的样子很疲惫 而且眼圈发黑 不时地打哈欠 经了解方知 王女士刚刚手术后的刀口疼得她昨晚上一夜没有睡好觉 她同时指出昨天值夜班的护士夜里把她叫醒了两次测量生命体征 害得她难以再次入睡 王小姐还告诉护士她目前的刀口还很疼痛 特别是在变换体位或者在咳嗽时更痛加剧 而且有时疼得直想吐 护士观察到病人在变换体位时面部呈现痛苦状 7 存在问题 疼痛 睡眠不好 哪个问题更重要 怎样解决 帮助患者解除疼痛和睡眠问题 观察患者问题是否解决 8 护理程序 nursingprocess 是一种有计划 系统而科学的护理工作方法 目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应 综合 动态 决策和反馈性的思维及实践过程 9 护理程序的特征 目的性个体性动态性互动性普遍性科学性系统性 10 护理程序的理论基础 系统论信息论控制论评判性思维压力与适应理论人类基本需要层次论 11 12 系统模式图 13 14 系统分类 按系统与环境的关系开放系统 opensystem 与周围环境不断进行着物质 能量和信息交换的系统 闭合系统 closesystem 指不与周围环境进行物质 能量 信息交换的系统 15 开放系统的组成 输入 input输出 output反馈 feedback 16 系统部分 开放系统 输出 输入 17 系统论和护理程序 18 评价 实施 计划 诊断 评估 评判性思维 19 护理评估 nursingassessment 有组织 有系统地收集资料 并对资料进行分析及判断的过程 资料的收集 组织和记录 20 收集资料 一 收集资料的目的 二 资料的内容 三 收集资料的方法 四 资料的来源 21 目的 1 建立病人健康状况的基础资料 2 为做护理诊断 提出护理问题提供依据 3 为护理科研积累资料 22 内容 一般资料生活状况及自理程度健康检查心理社会资料 23 方法 观察交谈体格检查查阅 24 分类 主观资料 即病人的主诉 是病人对其所经历 所感觉 所思考 所担心的内容的诉说 客观资料 指借助观察 体检或借助医疗仪器或实验室检查获得的资料 25 我今天感到烦闷我不想吃东西我觉的服药后疼痛好多了病人哭了 拒绝吃早点 喝了少量水病人皮肤温暖干燥 体温38 C病人主诉3天未大便 手指肛查可触及粪便硬块血压下降 水肿 心脏杂音 26 病人 是资料的主要来源病人家庭成员或与病人关系密切的其他人员其他医务人员医疗病历及其他健康检查资料各种实验室检查和器械检查的报告参考文献 资料的来源 27 整理资料 按Maslow的需要层次理论分类按MarjoryGordon的11个功能性健康型态分类按NANDA的9个人类反应型态分类 28 1 生理的需要2 安全的需要3 爱与归属的需要4 尊重与被尊重的需要5 自我实现的需要 29 Gordon的11种健康型态分类 健康感知 健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动 锻炼型态认知 感知型态 睡眠 休息型态自我感知 自我概念型态角色 关系型态性 生殖型态应对 应激耐受型态价值 信念型态 30 按人类反应型态分类 1 交换 exchanging2 沟通 communicating3 关系 relating4 价值 valuing 31 5 选择 choosing6 移动 moving7 感知 perceiving8 认识 knowing9 感觉 feeling 32 核实资料 核实资料的目的核实资料的方法 33 1 全面检查所收集的资料2 核实主观资料3 核实客观资料 确定收集到的资料确实是病人的症状和体征 4 确认病人含糊不清的陈述 34 分析资料 1 与正常值作比较 找出异常2 找出相关因素和危险因素 35 记录资料 所记录的资料要反映事实 避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清 无法衡量的词语资料记录应清晰 简洁 正确使用医学术语 避免错别字 36 病人疼痛严重病人诉 我从没有象现在这么疼过 大便正常大便每日一次 黄软便 无需缓泻剂食量中等每日主食6两 早 中 晚各2两 37 护理诊断 NursingDiagnosis 护理诊断是关于个人 家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础 这些预期结果是应由护士负责的 38 护理诊断的历史 1950年 Mchnanus首先提出1973年 第一次护理诊断会议1982年 加拿大代表参加 第五次会议 1995年9月 我国第一次护理诊断会议 39 护理诊断的分类 现存的护理诊断潜在的护理诊断健康的护理诊断综合的护理诊断 40 护理诊断的组成 名称定义诊断依据相关因素 41 名称 是对护理对象健康状态或疾病的反应的概括性描述 分三类现存的 有 危险的 健康的 42 名称举例 1 语言沟通障碍2 清理呼吸道无效3 皮肤完整性受损4 母乳喂养有效 43 定义 Definition 是对护理诊断的一种清晰的 精确的描述 并以此与其他护理诊断相区别 确定每一个护理诊断的特性 44 定义举例 焦虑 一种模糊的不适感 其来源对个人来说通常是非特异的和不可知的 45 定义举例 恐惧 由于一种被认为是危险的明确的来源所引起的恐怕感 46 诊断依据 病人的症状和体征 病史 危险因素主要依据次要依据 47 诊断依据 Definingcharacteristics 是做出该诊断的临床判断标准 即是支持该诊断所具有的病史 症状或体征 48 诊断依据的分类 1 主要依据2 次要依据 49 主要依据 指形成某一特定诊断时必须出现的症状和体征 为诊断成立的必要条件 50 次要依据 指在形成诊断时 大多数情况下会出现的症状和体征 但不是每一个人都一定会有的经历 对形成诊断起支持作用 为诊断成立的辅助条件 51 诊断依据举例 体温过高 主要依据 体温高于正常范围次要依据 皮肤发红 触之有热感 呼吸频率增快 心动过速 痉挛或惊厥 52 相关因素 造成服务对象健康状况改变或引起问题产生的情况 病理生理心理治疗情景年龄 53 名称 清理呼吸道无效定义 个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态 54 诊断依据 1 主要依据 咳嗽无力或无效 无力排出呼吸道分泌物 2 次要依据 呼吸音异常 有水泡音或干鸣音 呼吸速度 节律和深度异常 青紫或苍白 烦躁不安 55 相关因素 1 病理生理方面的因素 1 因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多2 因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起3 神经系统疾病 脑血管病 急性多发性神经根炎 影响咳嗽反射 4 上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿 肥大或先天异常 56 2 情景方面的因素 1 由于机械性阻塞引起2 由于手术或外伤引起3 用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制 4 长期卧床 体位不当或张口呼吸5 由于疲劳 焦虑或恐惧6 周围环境的温度和湿度不当7 感觉和认识受损 57 护理诊断与医疗诊断的区别与联系 侧重点病因诊断 病理生理诊断 病理解剖诊断 疾病 反应 护理服务对象 稳定性相对稳定不稳定 随病情发展或病程而发生变化数目少 多 58 护理诊断与医疗诊断的区别与联系 医疗诊断可做为护理诊断的相关因素疼痛 左胸疼 与冠心病引起心肌缺氧有关 59 护理诊断的陈述方式 三部分陈述法二部分陈述法一部分陈述法 60 三部分陈述法 PES公式P 护理诊断的名称 Problem E 相关因素 Etiology S 临床表现 Symptom 多用于现存的护理诊断体温过高 T39 面色潮红 皮肤发热 与肺部感染有关 61 例如气体交换受损 紫绀 呼吸困难 PaO2为5 3kPa 与阻塞性肺气肿有关 62 二部分陈述法 PE公式有受伤的危险 与头晕有关用于 有 危险 的护理诊断 63 一部分陈述法 P公式用于 健康的 护理诊断执行治疗方案有效 潜在的精神健康增强 64 书写护理诊断时的注意事项 尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用 与 有关 的方式相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效 与术后伤口疼痛有关与痰液粘稠有关知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏 缺乏 方面的知识知识缺乏 缺乏给新生儿洗澡的知识 65 书写护理诊断时的注意事项 避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力 与活动后心慌 气短有关睡眠型态紊乱 与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时 可以写成与 未知因素有关 需进一步收集资料 66 合作性问题 潜在并发症 potentialcomplication PC 1983年LyndaCarpenito提出了 合作性问题 这一概念 她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的 属于护理诊断 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的 护士主要是提供监测护理 属于合作性问题 67 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的 需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症 是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题 注意 并非所有的并发症都属于合作性问题 68 合作性问题的陈述方式 潜在并发症 出血也可简写为 PC 电解质紊乱 69 70 计划 Planning 排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文 71 排列护理诊断的优先顺序 根据护理诊断的紧迫性和重要性 可将护理诊断分为三类 首优问题 中优问题 次优问题 72 排列护理诊断的优先顺序 首优问题 威胁病人生命 需要立即去解决的问题 可有几个首优问题同时存在 中优问题 不直接威胁病人生命 但可导致病人生理 情绪上的变化次优问题 非此次发病的反应的问题 73 制定目标 目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能 认知 行为及情感 或感觉 的改变 制定目标的意义 明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准 74 目标举例 4天后病人借助双拐能行走100m评价时间主语条件状语谓语行为标准出院前产妇学会给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准住院期间病人的皮肤保持完整 无褥疮评价时间主语谓语行为标准 75 目标的种类 短期目标 相对较短的时间内 一般为几小时或几天 24小时内病人排出大便长期目标 需要相对较长时间 一般在一周以上或更长 营养失调 高于机体需要量半年内体重下降12公斤 76 制定护理措施护理计划成文手写计算机表格 77 实施 Implementation 实施前准备做什么 what 谁去做 who 怎样做 how 何时做 when 实施实施 评价 评估同时进行实施后记录及时 准确 真实 重点突出 78 实施 Implementation 实施后记录及时 准确 真实 重点突出病人有什么问题 护士做了什么 病人的反