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第四章循环系统药物circulatorysystemagents 2020 3 19 1 循环系统图 维持生命最重要的系统 2020 3 19 2 循环系统药物特点 种类繁多且更替快作用机制复杂作用靶点多新型作用机制药物不断出现涉及化学 生物学 药理学的问题特别复杂 2020 3 19 3 按药效分类 抗心绞痛药抗高血压药抗心律失常药强心药抗血栓药调血脂药止血药 2020 3 19 4 按作用靶点分类 作用于受体 Ang 等 药物 作用于离子通道 钙 钠 钾 氯等 药物 酶抑制剂 PDE ACE HMG CoA还原酶 血栓素合成酶及凝血酶等 2020 3 19 5 按药效和作用机制分类 受体阻滞剂 高血压 心绞痛 心律失常 钙通道阻滞剂 高血压 心绞痛 心律失常 钠 钾通道阻滞剂 心律失常 ACE抑制剂及Ang 受体拮抗剂 高血压 心力衰竭 NO供体药物 心绞痛 心力衰竭 强心药 调血脂药 抗血栓药 其他心血管药物 2020 3 19 6 第一节 受体阻滞剂 adrenergicreceptorblockagents 2020 3 19 7 受体的分布 主要分布 1 受体心脏 2 受体血管和支气管平滑肌同一器官可同时存在不同亚型心房 1 2为5 1人的肺组织 1 2为3 7 2020 3 19 8 b 受体阻滞剂分类 非选择性b 受体阻滞剂 同一剂量对b1和b2 受体产生相似幅度的拮抗作用 如普萘洛尔 纳多洛尔 吲哚洛尔 艾多洛尔 选择性b1受体阻滞剂 如普拉洛尔 美托洛尔和阿替洛尔 非典型的b受体阻滞剂 对 都有阻滞作用如拉贝洛尔 卡维地洛 2020 3 19 9 一 非选择性b 受体阻滞剂 特点 同一剂量对b1和b2 受体产生相似幅度的拮抗作用代表药物 普萘洛尔 2020 3 19 10 盐酸普萘洛尔结构特点 11 发现 1948年Ahlquist首次肾上腺素受体有 和 两种亚型20世纪Black提出对冠心病治疗新思路1956 1957年Black开始寻找和研究 受体阻滞剂3 4 二氯异丙肾上腺素 DCI 的发现 12 发现 1962年发现用碳桥代替两个氯原子得芳氧乙醇胺类药物丙萘洛尔无内在拟交感活性 但有致癌倾向进一步在丙萘洛尔中引入一个氧亚甲基得芳氧丙醇胺类药物普萘洛尔无内在拟交感活性 也无致癌倾向1964年正式用于临床 13 普萘洛尔的合成路线 2020 3 19 14 盐酸普萘洛尔的临床用途 心律失常 房性及室性早搏 窦性心动过速 心绞痛 长期服用者 忌突然停药 支气管哮喘者忌用 变异型心绞痛不宜用 治心绞痛时多与硝酸酯类合用 抗高血压 过去常作一线药物使用 现多被长效b 受体阻滞剂所代替 2020 3 19 15 结构改造得超短效药物 优点 能克服用于抗心律失常时抑制心脏和诱发哮喘的副作用艾司洛尔 Esmolol 血浆半衰期8min 用于室性心律失常 急性心肌局部缺血 16 结构改造得长效药物 降压药 吲哚洛尔Pindolol每周只需服1 2次 波吲洛尔opindolol可产生96h作用 纳多洛尔Nadolol每日只需服一次 普萘洛尔的羟肟衍生物 先水解成酮 再还原成醇 用于青光眼 前药化 前药化 17 b受体阻滞剂的构效关系 2020 3 19 18 二 选择性 1受体阻滞剂 受体阻滞剂用于心律失常和高血压时 可发生支气管痉挛 并会延缓使用胰岛素后低血糖的恢复 使哮喘患者和糖尿病患者使用受到限制 发现第一个选择性 1受体阻滞剂普拉洛尔 4 取代苯氧丙醇胺类化合物 19 选择性 1受体阻滞剂特点 氨基直接与芳环连接者都有微弱的部分激动作用对位胺取代加上邻位取代的药物如醋丁洛尔也是专一性 1受体阻滞剂 醋丁洛尔 20 代表药物 酒石酸美托洛尔 治疗高血压 心绞痛不会引起支气管收缩的副作用 4 醚取代 2020 3 19 21 体内代谢 口服吸收完全 半衰期3 7h主要以代谢物形式经肾脏排出体外代谢途径脱甲基去氨基氧化 22 酒石酸美托洛尔的合成路线 23 三 非典型 受体阻滞剂 单纯 受体阻滞剂因血液动力学效应使外周血管阻力增高 致使肢端循环发生障碍 在治疗高血压时产生相互拮抗 同时具 1和 受体阻滞作用药物对降压有协同作用设计了使同一分子兼具 1和 受体阻滞作用的药物用于重症高血压和充血性心力衰竭 2020 3 19 24 非典型 受体阻滞剂 拉贝洛尔卡维地洛labetalolcarvedilol 拉贝洛尔属于苯乙醇胺类 氮原子上有苯烷基取代基 母核是水杨酰胺 它对 1和 受体均有阻滞作用 对突触前 2受体无作用 是一个兼有血管扩张作用的 受体阻滞剂 可用于中度高血压 或用于嗜铬细胞瘤手术前和手术时控制血压以及心律失常 卡维地洛属于芳氧丙醇胺类 除可用于高血压 不稳定型心绞痛外 最近研究显示 它在治疗充血性心力衰竭方面优于一般的选择性 受体阻滞剂 2020 3 19 25 第二节钙通道阻滞剂calciumchannelblockers 2020 3 19 26 离子通道的生物学特性 是一类跨膜糖蛋白 能在细胞膜上形成亲水性孔道 以转运带电离子 通道蛋白通常是由多个亚基构成的复合体 通过其开放或关闭 来控制膜内外各种带电离子的流向和流量 从而改变膜内外电位差 门控作用 以实现其产生和传导电信号的生理功能 2020 3 19 27 离子通道的生物学特性 心肌 血管平滑 骨骼肌及神经等细胞 都是通过电活动形式来实现其兴奋性的发生和传播 许多化合物 金属离子 动植物毒素等都可作用于离子通道 影响可兴奋细胞膜上冲动的产生和传导 出现异常 就会产生许多疾病 尤其是心血管系统疾病 成为药物尤其是心血管药物设计的靶标 2020 3 19 28 离子通道示意图 2020 3 19 29 离子通道的种类及其研究现状 钙离子通道钠离子通道钾离子通道氯离子通道 钙通道及其有关药物研究得最成熟 2020 3 19 30 钙通道阻滞剂特点 有选择性和非选择性之分 与存在多种亚型 且在组织器官的分布及其生理特性不同有关 L 亚型钙通道主要存在于心肌 血管平滑肌中 是细胞兴奋时钙内流的主要途径 二氢吡啶类钙拮抗剂对L 亚型钙通道具有特殊选择性 2020 3 19 31 钙通道阻滞剂类药物的分类 1 选择性钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 硝苯地平 苯烷胺类 维拉帕米 苯并硫氮 类 地尔硫 2 非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪类 桂利嗪 普尼拉明类 普尼拉明 2020 3 19 32 一 1 4 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 硝苯地平Nifedipine 代表药物 降压 抗心绞痛 2 3次 天 副反应发生率17 40 主要为踝部水肿 有较强的减弱心肌收缩及平滑肌松弛作用 对冠动脉平滑肌的作用强于心肌 对心绞痛有较好的疗效 也用作降压药 2020 3 19 33 Nifedipine理化性质 光照和氧化剂存在下分别生成两种降解氧化产物 2020 3 19 34 Nifedipine体内代谢 口服经胃肠道吸收完全 1 2h内达到血药浓度最大峰值有效作用时间持续12h经肝代谢 80 由肾排泄 代谢物均无活性 2020 3 19 35 二氢吡啶类药物的特点 扩血管作用强 不抑制心脏适用于冠脉痉挛 变异型心绞痛 也用于重症高血压心肌梗死 心动过缓及心力衰竭等可与b 受体阻滞剂 强心苷合用 2020 3 19 36 尼莫地平C4为手性碳 药品为消旋体 作用于脑血管平滑肌 治疗缺血性脑血管疾病 开辟了脑血管疾病有效的新钙通道阻滞剂 尼卡地平第二代DHP 选择性作用于脑血管 称为脑血管扩张药 用于脑供血不足和老年痴呆 其他二氢吡啶类钙通道阻滞剂 2020 3 19 37 氨氯地平 洛活喜 1990年上市 降压 抗心绞痛 t1 2 35 50h 1次 天 用量小 活性大 起效较慢 但持续时间长 副作用轻 第三代DHP 尼索地平 1990年上市 主要用于降压和抗心绞痛 作用迅速 氨氯地平尼索地平 2020 3 19 38 二氢吡啶类钙拮抗剂构效关系 1 4 二氢吡啶环是必需结构 吡啶或六氢吡啶环则无活性 1位N不被取代为佳 2 6 位取代基应为低级烷烃 3 5 位取代基酯基是必要结构 COCH3 CN活性降低 硝基则激活钙通道 若C4有手性 立体结构有选择作用 4位取代苯基上邻 间位有吸电子基团时活性较佳 2020 3 19 39 地尔硫 用途 适用于缺血性心脏病 对硝酸酯类无效的绞痛常用显著效果 也用于室性心动过速 无耐药和明显副作用 治疗轻中度高血压优于硝苯地平 有效率100 后者78 二 苯并硫氮 类钙通道阻滞剂 2020 3 19 40 盐酸地尔硫 的代谢途径 2020 3 19 41 苯并硫氮 类药物的构效关系 2020 3 19 42 三 苯烷基胺类钙通道阻滞剂 人工合成的罂树碱衍生物通过N原子连接两个烷基而成临床使用消旋体 其左旋体 是室上性心动过速的首选药 右旋体 用于治疗急慢性冠状动脉功能不全引起的心绞痛 可预防心肌梗死 减少心绞痛的发作次数 还可预防阵发性室上性心动过速 早搏 心房颤动等 盐酸维拉帕米 2020 3 19 43 维拉帕米的体内代谢 口服吸收后 经肝代谢 生物利用度为20 主要代谢产物 N 去烷基 以及N 去甲基生成仲胺 伯胺化合物 称为降Verapamil 只有原药20 的活性 O 去甲基成为无活性代谢物 半衰期为4 8h 人体内代谢物与动物体内代谢物相似 2020 3 19 44 应用特点 阵发性室上性心动过速病人的首选药 能抑制心肌收缩 减少心肌耗氧量 用于心绞痛及心肌梗死的预防 抑制非血管平滑肌如胃肠道平滑肌 可引起便秘等副作用 2020 3 19 45 四 非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪类 二苯哌嗪类 选择性作用于脑血管 用于脑血栓 脑中风等普尼拉名类 能扩外周及冠脉血管 用于心绞痛及心肌梗死等 桂利嗪氟桂利嗪普尼拉名 2020 3 19 46 第三节钠 钾通道阻滞剂Sodium PotassiumChannelsBlockers 2020 3 19 47 一 钠通道阻滞剂 钠通道 选择性允许钠离子跨膜通过的离子通道 在维持细胞兴奋性及正常生理功能上十分重要 钠通道阻滞剂 是一类能够抑制钠离子内流 从而抑制心肌细胞动作电位振幅及超射幅度 减慢传导 延长有效不应期的药物 因而具有良好的抗心律失常作用 2020 3 19 48 钠通道阻滞剂 I类抗心律失常 分类 Ia类 为适度 30 阻滞钠通道 除抑制钠离子内流外 还能抑制钾通道 延长所有心肌细胞的有效不应期 为广谱抗心律失常药 如 奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺 Ib类 为轻度 10 以下 阻滞钠通道 对钠离子内流抑制作用较弱 属窄谱药 只用于室性心律失常 如 美西律 利多卡因 妥卡尼 Ic类 为重度 50 以上 阻滞钠通道 抑制钠通道能力最强 能有效地抑制心肌的自律性 传导性 延长有效不应期 在消除折返传导和冲动形成异常方面均有作用 亦属广谱抗心律失常药 如 普罗帕酮 氟卡尼 2020 3 19 49 1 1Ia类钠通道阻滞剂 硫酸奎尼丁 4 3 8 9 金鸡钠树皮中含有的一种生物碱 构型分别是3R 4S 8R 9S 为右旋体 奎尼丁分子碱性较强 可制成各种盐类 用于治疗心房纤颤 阵发性心动过速和心房扑动 作用最强 缺点 1 3患者发生耳鸣 失听 头痛 偶有晕厥或猝死 2020 3 19 50 2 羟基奎尼丁O 去甲基奎尼丁乙烯基氧化物 奎尼丁的代谢反应 2020 3 19 51 1 2Ib类钠离子通道阻滞剂 盐酸美西律 1964年发现 原来为局部麻醉药物和抗惊厥药物 1972年发现其抗心律失常作用 对心肌梗死后的心律失常有效 不良反应少 药用外消旋体 用于各种室性心律失常 如早搏 心动过速 或洋地黄中毒 心肌梗死 心脏手术所引起者 2020 3 19 52 美西律的合成路线 2020 3 19 53 1 3Ic类钠通道阻滞剂 均能有效地抑制心肌的自律性 传导性 延长有效不应期 在消除折返传导和冲动形成异常方面均有作用 亦属广谱抗心律失常药 普罗帕酮氟卡尼 2020 3 19 54 二 钾通道阻滞剂 钾通道是选择性允许钾离子跨膜通过的离子通道 是目前发现的亚型最多 作用最复杂的一类离子通道 广泛分布于骨骼肌 神经 心脏 血管 气管 胃肠道 血液及腺体等细胞 存在于心肌细胞的电压敏感性钾通道被阻滞时 钾离子外流速率减慢 使心律失常消失 恢复窦心律 钾通道抑制剂很多无机物Cs 铯 Ba2 阻滞钾通道后 能致人死亡动物毒素有强大的钾通道抑制作用 如蝎毒 蛇毒 蜂毒 2020 3 19 55 胺碘酮 又名乙胺碘呋酮 胺碘达隆 为苯并呋喃类化合物 在改造扩冠和解痉药凯林时得到 作用持久 使用较安全 临床上用于治疗心绞痛 对其他治疗失败的复发性室颤有预防效果 对其他抗心律失常药物治疗无效的顽固性阵发性心动过速有效 钾通道阻滞剂代表药物 2020 3 19 56 胺碘酮的发现 1960s 临床上用于治疗心绞痛发现它对钾通道有阻滞作用对钠 钙通道有一定阻滞作用对 受体有非竟争性阻滞作用1970s 作为抗心律失常药正式用于临床具有广谱抗心律失常作用可用于其他药物治疗无效的严重心律失常 2020 3 19 57 吸收与代谢特点 本品口服吸收慢 一周左右才起效半衰期长达9 33 44天分布广泛 可蓄积在多种器官和组织内主要代谢物为氮上去乙基产物 该代谢物亦具有相似药理活性 Deethylamiodarone 2020 3 19 58 胺碘酮的合成路线 2020 3 19 59 第四节血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素II受体拮抗剂AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors Angiotensin ReceptorAntagonists 2020 3 19 60 主要学习内容 一 ACE抑制剂 卡托普利二 Ang 受体拮抗剂 氯沙坦 卡托普利 氯沙坦 2020 3 19 61 一 血管紧张素转化酶抑制剂 根据ACE活性部位的化学结构设计出的ACE抑制剂 可以抑制Ang 的生成 减少缓激肽的失活 抗高血压药物合理药物设计的范例 2020 3 19 62 血管紧张素转化酶 ACE 关键酶 体内调节血压的肾素 血管紧张素系统 453个氨基酸 无活性的10肽 活性的8肽 2020 3 19 63 血管紧张素 导致血压上升 强烈的收缩外周小动脉的作用 促进醛固酮的合成和分泌重吸收Na 和水增加了血容量最强的升压活性物质 升压效力比去甲肾上腺素强40 50倍 0 1ppm仍有收缩血管作用 2020 3 19 64 血管紧张素 对血压的调节作用 2020 3 19 65 一 ACE抑制剂 卡托普利Captopril 开博通 巯甲丙脯酸第一个口服的ACE抑制剂舒张外周血管降低醛固酮分泌 影响钠离子的重吸收 降低血容量的作用 二个手性碳原子 2020 3 19 66 卡托普利的发现 1971年从巴西毒蛇的蛇毒分离纯化出九肽替普罗肽 Teprotide SQ20881 谷 色 脯 精 脯 谷 亮 脯 脯可抑制ACE替普罗肽口服无效 2020 3 19 67 从先导物替普罗肽到卡托普利的结构改造过程 2020 3 19 68 Captopril与ACE相互作用 2020 3 19 69 体内代谢特点 口服后约50 以原型药经肾排出 代谢失活 小部分在肝进行甲基化 大部分在血中氧化为二硫化物 二硫化物可在组织中再还原为活性状态 在肾 肺血管等部位抑制局部ACE 这可解释肾 肺中的ACE受卡托普利抑制时间远比血浆中长的现象 也可解释其降压时间远较其血浆半衰期长的原因 2020 3 19 70 临床用途及不良反应 第一个口服有效的ACEI 1981年在美国上市 用于高血压 心力衰竭与心肌梗死后的心功能不全等 SH引起的不良反应 用药后有干咳 皮疹 嗜酸性粒细胞增高 味觉丧失 蛋白尿的副作用 2020 3 19 71 Captopril的合成 2020 3 19 72 用 羧基苯丙胺代替巯基引入第二个羧基后 改善吸收 可进入中枢再制成单乙酯成为前药 为长效抗高血压药药用为其马来酸盐 1984年在美国上市 同类药物 依那普利enalapril 2020 3 19 73 同类药物 福辛普利fosinopril 含磷酰结构 以磷酰基与ACE酶的Zn2 结合在体内可经肝或肾所谓双通道代谢而排泄 如肝功能不佳 在肾代谢 如肾功能损伤 则在肝代谢 无蓄积毒性 2020 3 19 74 ACEI类药物的构效关系 2020 3 19 75 二 血管紧张素 受体拮抗剂 氯沙坦 2020 3 19 76 发现 沙拉新 在ACEI发现之前 已开始寻找血管紧张素 的受体拮抗剂1970s初得到沙拉新 8肽 对受体选择性差 有部分激动作用未能用于临床 肌氨酸 2020 3 19 77 发现 开始寻找血管紧张素 的受体拮抗剂1970s初得到沙拉新 8肽 对受体选择性差有部分激动作用未能用于临床 天 精 缬 酪 异 组 脯 苯 Sar 精 缬 酪 缬 组 脯 丙 Saralasin Ang Receptor 2020 3 19 78 发现先导结构 1976发现1 苄基咪唑 5 乙酸衍生物在体外能拮抗血管紧张素II的受体作用很弱有较好的选择性 2020 3 19 79 发现 结构改造 先导化合物的发现与优化得到可以口服 高活性的药物Losartan其钾盐于1995年在美国上市 是第一个非肽类且选择性强的AngII受体结构拮抗剂 2020 3 19 80 作用 第一个上市的Ang 受体拮抗剂具有良好的抗高血压 抗心肌肥厚 抗心力衰竭 利尿作用Ang 受体拮抗剂直接阻断Ang 分子与相应受体的结合达到抗高血压作用与ACE抑制剂减少血液的Ang 分子数量不同 2020 3 19 81 Losartan代谢及作用特点 降压作用可持续24h 用于原发性高血压不引起干咳代谢物也有抗高血压活性 2020 3 19 83 Ang 受体拮抗剂的构效关系 2020 3 19 84 第五节NO供体药物NODonorDrugs 2020 3 19 85 简介 NO供体药物是在体内释放得到外源性的NO分子 临床上治疗心绞痛的主要药物 心绞痛是由于心肌急剧的暂时性缺血和缺氧所引起 是冠心病的一种常见病 治疗心绞痛的合理途径是增加供氧或降低耗氧 一氧化氮 NO 是一种重要的执行信使作用的气体分子 2020 3 19 86 NO供体药作用机制 NO即内皮舒张因子 是一种活性很强的物质 可以有效地扩张血管 降低血压 NO供体药物在一定条件下释放得到外源性NO分子 为治疗心绞痛的主要药物 2020 3 19 87 1 硝酸酯及亚硝酸酯类药物 共同特点 经口腔黏膜吸收迅速 起效快 抗心绞痛作用明显 erythrityltetranitrate作用时间较长 isosorbidedinitrate为二硝酸酯 脂溶性大 易透过血脑屏障 有头痛的不良作用 硝酸甘油硝酸异山梨酯丁四硝酯nitroglycerinisosorbidedinitrateerythrityltetranitrate 2020 3 19 88 代表药物 硝酸甘油 理化性质常温下为油状液体 低温固化 有一定的挥发性和吸水性 过热和光照都会分解 避光保存 在中性和弱酸性条件下相对稳定 在碱性条件下迅速水解 其产物分别为醇 亲核取代 烯类化合物 消除 和醛 消除 2020 3 19 89 硝酸甘油的生物转化和代谢 2020 3 19 90 临床应用及特点 治疗心绞痛 也能治疗哮喘 胃肠道痉挛 不常用 能引起偏头痛药物代谢动力学特点 肝脏首过效应明显 粘膜或舌下含服或静脉注射给药 吸收快 起效快硝酸酯类药物容易产生耐受性 但换药后 再继续服用该类药物仍然有效 2020 3 19 91 其他的硝酸酯及亚硝酸酯类药物 硝酸异山梨酯口服生物利用度极低 仅为3 大多数在胃肠道 肝脏破坏 故口服需大剂量 一般为舌下含服 10min起效 持效约1h 进入体内循环后 很快代谢为2 和5 单硝酸异山梨酯 均有活性 且单硝酸异山梨酯无肝脏首过效应 生物利用度达100 可用于冠心病 心绞痛 急性心肌梗死和充血性心力衰竭的治疗 预防与急救 硝酸异山梨酯isosorbidedinitrate 单硝酸异山梨醇isosorbidemononitrate 2020 3 19 92 2 非硝酸酯类药物 吗多明具扩张血管作用 舌下给药后2 4min即可起效 持续有效时间为6 7hr 疗效可靠 首过效应较低 比Nitroglycerin作用优越 无头痛 眩晕等中枢副作用 还有抗血小板聚集的作用 可预防血栓的形成 硝普钠为络合物 容易水解 释放出NO 强力血管扩张剂 作用迅速 5min起效 吗多明硝普钠molsidominesodiumnitroprusside 2020 3 19 93 第六节强心药cardiacagents 2020 3 19 94 强心药简介 亦称正性肌力药 能选择性增强心肌收缩力 临床上主要用于治疗充血性心力衰竭 Congestiveheartfailure CHF 研究开发较困难 有多种疾病可造成心力衰竭 病理过程尚未完全阐明 2020 3 19 95 强心药特点及其分类 特点 结构差别大 作用机制各不相同 分类 硝酸酯类血管紧张素转化酶抑制剂多巴胺类钙敏化药 匹莫苯磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农非特异性 受体激动剂 多巴酚丁胺强心苷类 地高辛 2020 3 19 96 强心苷代表药物 地高辛digoxin 狄戈辛 异羟基洋地黄毒苷强心甾烯类 即甾核C17位连接的是五元不饱和内酯环 甾核中A B环 C D环均为顺式稠合 B C环以反式稠合 糖基部分由三个 D 洋地黄毒糖组成 糖分子之间以1 4糖苷键相连 2020 3 19 97 强心苷类药物的发现 2000多年前 古罗马人用海葱提取物治疗水肿 用洋地黄叶外用治疗炎症 脓肿 内服利尿 下泻并治头痛 痉挛 15世纪使用洋地黄制剂治疗心力衰竭 1785年 W Withering正式报道洋地黄治疗水肿有效 并间接提及其对心脏作用 1814年 F L Kreysig认为洋地黄对心脏和血管有直接作用 19世纪中叶 洋地黄曾被广泛用于治疗多种疾病 如发热 出汗 炎症等 2020 3 19 98 强心苷类药物的发现 提取分离技术的发展 使人类可以得到纯的强心苷 20世纪初 洋地黄开始用于治疗心房颤动 20年代 发展成为治疗充血性心力衰竭的主要药物 50年代 发现其对细胞膜Na K ATP酶有抑制作用 60年代 阐明其增强心肌收缩力的作用机制 2020 3 19 99 来源 digoxin是强心苷类药物的典型代表 从毛花洋地黄的叶中提取得到 2020 3 19 100 作用机制和临床应用 抑制心肌细胞膜上Na K ATP酶活性 膜内Ca2 增加 产生正性肌力作用 主要用于各种充血性心力衰竭 安全范围小 有效剂量与中毒剂量接近 中毒时会引起各种心律失常 使用时需加强血药浓度检测 中毒解救剂多用地高辛抗体Fab iv 临床仍以天然强心苷类为主 洋地黄毒苷 铃兰毒苷 毒毛花苷K等 2020 3 19 101 其他天然强心苷类药物 2020 3 19 102 天然及半合成强心苷类药物构效关系 2020 3 19 103 其他类型强心药 磷酸二酯酶抑制剂 多巴胺非特异性 受体激动剂 钙敏化药 2020 3 19 104 第七节调血脂药LipidRegulators 2020 3 19 105 血脂 Blood lipid 血浆或血清中所含的脂质 以及与载脂蛋白所形成的各种可溶性脂蛋白 脂质 胆固醇 胆固醇酯 甘油三酯及磷酯各种血脂需有基本恒定的浓度并维持相互间的平衡 如果比例失调则表示脂代谢失常 2020 3 19 106 脂蛋白 Lipoproteins 乳糜微粒 ChylomicronCM 极低密度脂蛋白 VeryLowDensityLipoproteinVLDL 低密度脂蛋白 LowDensityLipoproteinLDL 高密度脂蛋白 HighDensityLipoproteinHDL 2020 3 19 107 高血压与血脂转运 2020 3 19 108 高血脂与动脉粥样硬化 2020 3 19 109 高血脂的原因及其后果 高脂血症血浆总胆固醇 5 7mmol L甘油三酯 1 7mmol L过度摄取或脂质代谢失常加速动脉粥样硬化的因素脂质代谢紊乱 高血压 肥胖 血小板功能亢进心脑血管病的主要病理基础 2020 3 19 110 调血脂的重要性 超过正常浓度的胆固醇 低密度脂蛋白 载脂蛋白能促进动脉粥样硬化的形成和发展 超浓度的甘油三酯和极低密度脂蛋白有不良影响 血浆中高密度脂蛋白HDL或HDL 胆固醇及载脂蛋白A低于正常浓度 也易发生动脉粥样硬化 呈负相关 调整血液脂蛋白比例 消除动脉粥样硬化是治疗心脑血管疾病的重要手段 2020 3 19 111 调血脂药的分类 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂影响胆固醇及甘油三酯代谢药物 苯氧基烷酸类 烟酸类 胆汁酸结合树脂类 胆固醇吸收抑制剂类 甲状腺素类 2020 3 19 112 一 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 内源性胆固醇由乙酸经26步生物合成在肝细胞质中完成 3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶A还原酶为该过程中的限速酶 能催化HMG CoA还原为甲羟戊酸 抑制该酶能有效降低内源性胆固醇 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂现已是临床上一线的降胆固醇药物 2020 3 19 113 羟甲戊二酰辅酶A还原酶作用部位 2020 3 19 114 代表药物 洛伐他汀lovastatin 2020 3 19 115 发现 1976年 日本科学家从桔青霉菌的培养提取物中发现了康帕定 compactin 即美伐他汀 mevastatin 抑制HMGCoA还原酶 能明显降低血浆胆固因结构复杂 当时工业化生产技术所限 日本医药企业未继续研究 2020 3 19 116 发现 西方医药界对先导物mevastatin甚感兴趣 投入大量人力 物力进行研究 不到20年的时间 西方各国共计开发包括mevastatin在内的十多个他汀类调血脂药 洛伐他汀 lovastatin 是在红曲霉菌和土曲霉菌中发现的 默克公司开发 1987年首次在美国上市 为第一个上市的他汀类药物 2020 3 19 117 发现 mevastatin的活性代谢物普伐他汀 pravastatin lovastatin的甲基化衍生物辛伐他汀 simvastatin 对药物的疗效和作用机制进行了研究 活性较强 副作用较低 毒性较低 2020 3 19 118 洛伐他汀的理化性质 内酯环能迅速水解产物羟基酸 为较稳定化合物水解反应伴随的副反应则较少 2020 3 19 119 体内活化 lovastatin是前药在体内水解为 羟基酸衍生物 成为羟甲戊二酰辅酶A还原酶的有效抑制剂 2020 3 19 120 洛伐他汀的代谢 2020 3 19 121 作用机制和临床应用 当HMG CoA还原酶被抑制后 甲羟戊酸形成受阻 使内源性胆固醇不能合成 细胞内胆固醇浓度降低而发生代偿性细胞膜上LDL受体数量增加和活性增强 大量LDL被摄取从而使血浆总胆固醇和低密度脂蛋白浓度降低 由于肝细胞胆固醇减少 极低密度脂蛋白的合成及释放也相应减少 用于原发性高胆固醇血症和冠心病的治疗 也可用于预防冠状动脉粥样硬化 2020 3 19 122 同类药物 阿托伐他汀atorvastatin 多取代吡洛衍生物全合成品 药用其钙盐辉瑞公司开发 1997年在英国上市 2000年的年销售额50亿美元 2006年的年销售额超过120亿美元 位居他汀类榜首 首个用于混合型高脂血症和家族性高脂血症 2020 3 19 123 他汀类药物的不良反应 产生肌毒性 特别是当与贝特类药物合用时 致横纹肌溶解的危险会增加 他汀类药物会产生肌毒性和肝脏转氨酶升高同等剂量下 肌毒性顺序 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀拜尔公司的西立伐他汀 拜斯亭 上市后有600万人使用该产品 有40例死亡与其严重的肌损伤不良反应有关 2001年8月决定在全球暂停销售西立伐他汀的所有制剂 2020 3 19 124 他汀类药物的构效关系 2020 3 19 125 二 影响胆固醇和三酰甘油代谢药物 按结构可分为 苯氧基烷酸类 吉非罗齐烟酸类 烟酸其他类 2020 3 19 126 1 苯氧基烷酸类 代表药物 吉非贝齐gemfibrozil苯氧戊酸的衍生物羧基 药物降脂活性作用的必要条件 2020 3 19 127 发现 idea 胆固醇在体内的生物合成以乙酸为起始原料 设想以乙酸为先导物 利用其衍生物来干扰胆固醇的生物合成 以达到降低内源性胆固醇含量的目的 最终发现苯氧乙酸衍生物 对动物和人均有降低胆固醇合成作用 但作用较弱 2020 3 19 128 发现 clofibrate 1962年 发现氯贝丁酯 clofibrate 用于临床的第一个苯氧基烷酸类药物 乙酸衍生物 药效学研究却意外发现其主要能降TG 不良反应较多 长期使用后因胆固醇性胆结石造成的死亡率已超过使用Clofibrate后改善冠心病的死亡率 现临床已比较少用 2020 3 19 129 发现 gemfibrozil 评价了数以百计的结构相似的苯氧基烷酸类衍生物 应用于临床的约30个 gemfibrozil是其中的代表非卤代的苯氧戊酸衍生物 能降低TG VLDL LDL的同时 还能升高HDL 2020 3 19 130 gemfibrozil的代谢 在体内被广泛代谢尿中排泄的原形药仅占5 代谢物大都随尿排出 2020 3 19 131 苯氧基烷酸类同类药物 非诺贝特 口服生物利用度高 约90 被吸收 能使三酰甘油降30 70 总胆固醇降15 30 可用于各型高脂蛋白血症 也可用于高脂血症伴有糖尿病 高血压的患者 2020 3 19 132 苯氧基烷酸类药物的构效关系 2020 3 19 133 2 烟酸类 烟酸Nicotinicacid VB5或维生素PP 1955年 发现大剂量烟酸可降低血浆中的TG和VLDL 升高HDL 降脂作用与其维生素作用无关 羧基不良反应较多 常用其前药形式的衍生物 2020 3 19 134 烟酸衍生物 烟醇Nicotinylalcohol 生物前体前药 烟酸肌醇酯Inositolnicotinate 酯类前药 2020 3 19 135 降TG的烟酸类药物作用机制 2020 3 19 136 3 其他类 依西咪贝为 内酰胺类化合物 第一个胆固醇吸收抑制剂 能抑制小肠刷状缘对胆固醇的吸收 右旋甲状腺素具有促进胆固醇分解代谢的作用 因激素样作用很小 可作为降血脂药使用 考来烯胺为强碱性阴离子交换树脂 在肠道内与胆酸结合 使胆酸排出量可比正常多3 15倍 间接促使胆固醇转化为胆酸 使血中胆固醇含量降低 依西咪贝右旋甲状腺素考来烯胺ezetimibedextrothyroxinecholestyramine 2020 3 19 137 第八节抗血栓药antithromboticdrugs 2020 3 19 138 血栓的形成与分解 2020 3 19 139 血栓性疾病的特点及危害 心血管疾病中的常见病和多发病 主要表现为心肌梗死 缺血性脑梗死 静脉血栓栓塞 发病率0 1 0 3 中年人猝死 老年人死亡的首要原因 预防血栓形成是有效措施 2020 3 19 140 导致血栓形成的主要因素 血小板在损伤血管壁表面上的黏附和聚集 血流淤滞 凝血因子的激活促使凝血酶的形成 纤溶活性低下 2020 3 19 141 抗血栓药分类 1 抗血小板药 2 抗凝血药 3 溶血栓药 多以化学药物为主 如氯吡格雷 阿司匹林 替罗非班 多以化学药物和生化药物为主 如华法林 枸橼酸钠 肝素钠等 多以生化药物为主 如尿激酶链激酶等 2020 3 19 142 一 抗血小板药 氯吡格雷clopidogrel属噻吩并四氢吡啶类衍生物 也可以看成是乙酸的衍生物 羧基成甲酯 甲基上有两个氢分别被邻氯苯基和噻吩并四氢吡啶基取代 由此而产生了一个手性碳原子为S构型 本品为手性药物 前药 需在体内代谢后才有活性 2020 3 19 143 氯吡格雷的应用 选择性不可逆地与血小板膜上二磷酸腺苷 ADP 受体结合 从而抑制ADP诱导的血小板膜表面纤维蛋白原受体 GPIIb IIIa 活化 导致纤维蛋白原无法与该受体发生粘连而抑制血小板聚集 预防缺血性脑卒中 心肌梗死及外周血管病等 大规模临床研究显示 其疗效强于阿司匹林 2020 3 19 144 氯吡格雷的合成 2020 3 19 145 阿司匹林aspirin 老的解热镇痛药 1954年发现其能延长出血时间 1971年发现其能抑制环氧酶活性 进而抑制血栓素A2 TXA2 合成 分子水平上对药物作用靶点进行研究 推断出可能的治疗价值并经过临床确认后 开发出老药的一种新适应证 2020 3 19 146 其他抗血小板药物 奥扎格雷普拉格雷ozagrelprasugrel 替罗非班tirofiba 2020 3 19 147 二 抗凝血药 华法林钠warfarinsodium 药用为 苯并吡喃 2 酮 香豆素类化合物 结构与维生素K结构相似 为VK拮抗剂 治疗急性心肌梗死 肺栓塞及人工心脏瓣膜手术等发生的血栓栓塞性疾病 治疗血栓栓塞性疾病 先用作用快的肝素 再用华法林维持治疗 2020 3 19 148 华法林的注意事项 主要经肝脏细胞色素P450 CYP 酶系代谢 故能抑制CYP活性的药物 如胺碘酮 甲硝唑 氯霉素 西咪替丁 奥美拉唑 氟康唑和选择性5 羟色胺再摄取抑制剂等药物 均可使华法林的代谢减慢 半衰期延长 抗凝作用增强 使用华法林时应特别注意与其他药物的相互作用 2020 3 19 149 华法林的合成 2020 3 19 150 其他抗凝血药 戊聚糖钠戊糖的甲基化衍生物 新型合成类凝血酶抑制剂 生物利用度高 起效快 半衰期长 不良反应少 2002年首次在美国上市 临床用于预防静脉血栓 特别是外科手术后静脉血栓的形成 阿加曲班凝血酶直接抑制剂 分子结构中含有甘