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老年高血压病 1 高血压 hypertension 是导致心血管疾病的重要危险因素 是老年人致残致死的原因之一 高血压病是老年人一种很常见的疾病 据1991年调查 我国老年人高血压病的患病率为38 5 男性 42 1 女性 老年人单纯收缩期高血压患病率为7 9 男性 和12 3 女性 在高血压患者中 老年人占60 70 这些说明老年人高血压病的患病率明显高于成年人 而且老年女性高于男性 与成年男性高于女性不同 此外 高血压患病率随增龄而升高 2 发病学特点 一 大动脉粥样硬化随着年龄增长 大动脉中层弹性纤维减少 胶原纤维增多 中层钙化及内膜粥样硬化等变化 使大动脉弹性降低 对脉压的缓冲能力减退 当心室收缩射血时 主动脉不能有效扩张 心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔 导致收缩压升高 心室舒张又无足够的弹性回缩 舒张压正常或降低 从而使脉压增大 3 二 外周血管阻力显著升高 器质性原因 随着年龄增长 小动脉粥样硬化的程度加重 管腔缩小甚至闭塞 导致血管阻力升高 功能性原因 在衰老过程中 血管平滑肌对 受体的反应性降低 而对 受体的反应性却无明显变化 导致血管收缩占优势 外周血管阻力升高 4 三 细胞外容量增加多数老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素 水平低下 且对食物中的钠很敏感 导致细胞外容量增加 由于老年人动脉扩张度和容积降低 容积压力曲线左移 轻度的容量增加就可使血压尤其是收缩压明显升高 5 临床特点 一 单纯收缩期高血压多见在老年患者中 单纯收缩期高血压占半数以上 其余为混合性高血压 combinedhypertension 而且随着年龄增长 单纯收缩期高血压逐渐增多 因此 老年人单纯收缩期高血压是老年人高血压的最常见类型 也是老年高血压最重要的特征 6 单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测心血管意外的发生 收缩压每升高1mmHg 死亡率也几乎增加1 单纯收缩期高血压是大动脉粥样硬化的结果 老年人大动脉硬化及其扩张能力降低 不仅产生单纯收缩期高血压 而舒张压不变或下降 由此导致脉压增大 这是老年单纯收缩期高血压的另一个重要特征 脉压增大意味着大动脉弹性降低 是反映动脉损害程度的重要指标 它比收缩压或舒张压更能预测心血管意外的发生 脉压增大可加速动脉壁和内皮功能损害 是增加心血管意外的主要原因 7 二 血压波动大随着年龄增长 压力感受器敏感性降低 血压调节功能减退 致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于成年人 尤其是老年女性收缩压 老年人一天内血压波动40 20mmHg以上 个别达90 40mmHg 且血压的昼夜节律常消失 一年内收缩压可波动61 36mmHg 通常夏季低 冬季高 体位改变 进食 均可引起体位性低血压和餐后低血压 老年人血压波动范围大 不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价 而且药物选择时需特别谨慎 8 三 并发症多 与高血压本身有关的并发症 心衰 脑出血 高血压脑病 肾小动脉硬化 肾衰 主动脉夹层分离 与加速动脉粥样硬化有关 冠心病 一过性脑缺血 脑梗死 脑血栓形成 肾动脉狭窄 周围血管病 9 老年高血压患者的并发症发生率为40 明显高于成年人 20 4 并发症的发生与血压密切相关 收缩压升高10 12mmHg或舒张压升高5 6mmHg 脑卒中的危险就增加35 40 冠心病意外增加20 25 与正常血压组比较 老年高血压患者心衰发生率高2倍 冠心病高3倍 心血管意外高8倍 老年人在出现这些致命性并发症之前 通常很长时间没有任何症状 常称高血压为 隐性杀手 但只要老年人定期测量血压 就能早期发现和及时治疗 从而防止或推迟并发症的发生 10 四 致残致死率高老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人 老年患者病死率为13 而成年人仅6 9 从死因来看 西方国家是心衰占首位 脑卒中和肾衰次之 我国则以脑卒中最多 其次是心衰和肾衰 我国每年死于脑卒中者 100万 幸存的600万人中有75 以上患者留有不同程度的残疾 其中大部分是老年人 11 诊断特点 一 血压评估的特殊问题1 听诊间歇在听诊血压时 有时在动脉声音初现的压力水平以下10 50mmHg之间出现一个无声音的听诊间歇 常见于高血压 冠心病及主动脉狭窄等疾病的老年人 血压越高越易出现 此时应以声音永久消失点作为舒张压 更能真实地反映血压的改变 12 2 两上肢血压差值正常情况下 两上肢血压相差 10mmHg 若高于此值应考虑主动脉 锁骨下动脉 无名动脉及主动脉瓣上狭窄等疾病 但评估时应以较高一侧血压为准 它更准确地反映动脉系统血压 3 白大衣 效应这是指患者面对医务人员所产生的反应性血压升高 通常在家测血压正常 而在诊室测血压升高 一般升高10 15 5 10mmHg 部分老年人尤其是女性易出现 评估时应多次测量在家血压或24小时动态血压监测 13 二 诊断标准有异同老年高血压的诊断标准与成年人相同 都采用1999年 中国高血压防治指南 的标准 但在鉴别诊断的内容上有特殊和侧重点 老年高血压病的诊断标准 年龄 60岁 连续3次非同日血压测量 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 排除假性和继发性高血压 14 1 识别假性高血压老年人假性高血压的检出率可高达50 假性高血压是指老年人动脉粥样硬化明显 变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流 使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力 一般可高于30 80mmHg 若发现血压较高 临床上既无症状又无靶器官损害的证据 应高度怀疑假性高血压的可能 可采用Osler试验辅佐诊断 即将袖带充气超过收缩压20mmHg以上 此时能摸及桡动脉的搏动 表示Osler试验阳性 提示假性高血压 确诊要作动脉内直接测压 假性高血压并非真正的高血压 不能耐受降压药物的治疗 否则易发生严重的药物不良反应 15 2 排除继发性高血压首先 重点排除肾动脉粥样硬化性狭窄 因为老年人相对常见 占终末期肾病的5 15 同时双侧肾动脉粥样硬化性狭窄是转换酶抑制剂 ACEI 的绝对禁忌证 治疗前必须明确 老年人如出现难治性高血压和 或 原因不明的进行性氮质血症 提示本病的可能 由于造影剂加重老年人的肾损害 诱发急性肾衰 应作超声 MRI 螺旋CT及卡托普利 肾图等无创检查确诊 其次 老年人过量饮酒和使用非甾体抗炎药亦可导致继发性高血压 且常常被忽略 其他鉴别内容与成年人相同 16 三 分类方面有差异老年高血压病的分级分层与成年人相同 但有老年人的分型标准 基于老年人单纯收缩期高血压的特征 通常将老年高血压病分为两类 单纯收缩期高血压 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 脉压差增大 占1 2 2 3 一般始发于老年期 混合性高血压 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 占1 3 1 2 多由老年前期高血压延续而来 这种分型对药物的选择颇有帮助 17 治疗特点 一 需要积极治疗近十年来 几组老年 多在80岁以下 高血压大型临床试验表明 降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益 能使致死性与非致死性心血管意外明显降低 与成年高血压相比 老年患者发生心血管意外的危险性增大 但降压治疗受益也更明显 因此 80岁以下的老年人高血压病应该给予积极的治疗 有研究表明 高龄老年人 80岁 高血压采用降压药治疗后 脑卒中 心肌梗死 心衰发生率明显降低 但心血管死亡率未能降低 高龄老年人的高血压是否需要治疗 尚需大规模的临床试验结果才能定论 18 二 降压目标不完全相同高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性 要达到这一目标 不仅要积极降压 而且要全面纠正心血管危险因素 心血管病危险性与血压水平呈连续性相关 在正常血压范围内也无最低阈 即高血压患者的血压降得越低 其危险性越低 根据年龄 靶器官损害等因素 成年人的降压目标是强调降至理想 正常血压水平 而老年人则要求降至正常高值 140 90mmHg 重要的是单纯收缩期高血压 这是老年高血压的一个特殊类型 即高收缩压 低舒张压 当舒张压低于维持重要器官的灌注所需水平时 心血管病危险性增加 所谓J曲线 19 目前有资料不支持J曲线的假说 但最近一组老年人单纯收缩期高血压研究表明 治疗前平均舒张压为77mmHg 降压治疗后舒张压每降低5mmHg 心血管危险性增加11 提示老年单纯收缩期高血压仍然存在J曲线的现象 因此 单纯收缩期高血压应给予降压治疗 但要谨慎 不能使已经低的舒张压进一步降低 目前对老年人单纯收缩期高血压要求收缩压降至140mmHg 舒张压不能 70mmHg 这就是老年人与成年人的不同之处 由于现有降压药物对收缩压和舒张压都有降压作用 目前正在探讨改善大动脉扩张性能的药物 以降低收缩压而不影响甚至改善舒张压 初步研究 硝酸盐类药物有类似作用 20 三 非药物治疗更有效1 2级低中危者先用非药物治疗 其中部分患者血压能降至正常 超重 饮酒 高钠饮食是高血压的三大危险因素 超重与血压水平呈正相关 但未见有年龄上差异 饮酒量越大血压越高 老年人比成年人更加突出 老年人对钠很敏感 钠摄入量与血压呈正相关 钠摄人量每增加100mmol 血压相应升高4 2mmHg 而且钠的升压作用是随增龄而增强 这说明饮酒和高钠饮食对老年人的危害强度比成年人要大 若采取积极干预措施 戒酒 低钠 后 其疗效也比成年人更明显 老年人低钠饮食的疗效相当于利尿剂的一半 而且能减少降压药的用量 从而降低药物的不良反应 有研究表明 单纯的限钠 运动 减肥方案能使老年高血压降低6 5mmHg 21 四 药物治疗的特殊性1 不宜使用的药物老年人易发生体位性低血压 应避免使用强利尿剂 受体阻滞剂 神经节阻滞剂 以防止重要器官供血不足 也不宜应用利血平 可乐宁 可乐定 甲基多巴等中枢性降压药 以免引起健忘 多梦 抑郁等症状 22 2 药物的选择从总体上看 老年人使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于成年人 而 受体阻滞剂和ACEI的疗效则比成年人差 药物选择要考虑三方面因素 老年人病理改变如血压水平和类型 危险因素 靶器官损害及并存疾病等 老年人的特殊生理改变如体位性低血压 心输出量 血容量 肾功能和智力改变等 药物特性单纯收缩期高血压首选利尿剂 降收缩压优于降舒张压 钙通道阻滞剂 混合性高血压的老年人首选ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂能明显降低夜间血压 适合于老年人晨间高血压 23 利尿药 24 初期 排钠利尿 减少血容量 长期 动脉壁细胞内Na 通过Na Ca 交换 使胞内Ca 血管平滑肌对血管收缩剂反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质 如激肽和前列腺素等 药理作用及作用机制 25 临床应用 单独治疗轻度高血压 常于其他降压药合用以治疗中 重度高血压 高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者 不良反应 电解质紊乱 高脂血症 降低糖耐量 增加血尿酸及血浆肾素活性 26 利尿剂 27 利尿剂此类药物在临床的应用已有20多年了 通过舒张血管 降低外周阻力而发挥降压作用 但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引起糖 血脂 尿酸等代谢上的疾病 故临床推荐剂量12 5 25mg d 近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂 兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用 常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半 钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分之二 因其疗效确切 且不影响糖脂代谢 是较理想长效抗高血压药物 28 利尿剂 噻嗪类 双氢克尿噻 效果好 用药广泛 价格便宜 保钾利尿剂 氨苯喋啶螺内酯 经常与噻嗪类药物联用 髓袢类 速尿 噻嗪类药物降压效果不佳时选择 副作用较大 五 利尿剂 29 适应人群和使用注意事项 主要有噻嗪类利尿药 袢利尿药和螺内酯类利尿药 噻嗪类利尿药 如氢氯噻嗪 其适应人群是 合并心力衰竭 老年人 单纯收缩期高血压人群 痛风患者不建议使用 使用的过程中应注意低血钾的发生 妊娠妇女慎用 30 袢利尿药 如呋塞米 托拉塞米 其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者 螺内酯类利尿药 如螺内酯 其适应人群是充血性心力衰竭 心肌梗死后的患者 但是 使用过程中应注意高血钾 利尿药类降压药物的作用缓和 服药后2 3周药效达高峰 如配合其他降压药 降压作用在1周内即很明显 利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应 将来最有可能作为其他降压药物的 增敏 药使用 31 利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用 否则即使合用其他降压药物 血压也不容易下降满意 目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量 多和其他降压药物合用 32 使用利尿药应监测血钾 排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低 保钾利尿药如螺内酯应注意是否有高血钾情况的发生 氢氯噻嗪 在剂量超过25mg d时效应不再增加 氢氯噻嗪12 5 25mg d对血糖及血脂无不利影响 而每日用量超过50mg可能增加不良反应 33 ACEI 血管紧张素 转化酶抑制药 ACEIangiotensionconvertingenzymeinhibitors肾素 血管紧张素 醛固酮系统RAAS在血压调节及高血压发病中都有重要影响 存在 整体RAAS和局部RAAS 34 药理作用 舒张血管 降低血压 作用机制 抑制整体RAAS的AI 形成 对血管 肾发挥直接作用 并进一步影响交感神经系统及醛固酮分泌发挥间接作用 抑制局部组织RAAS 使局部生成的AI 减少 减少缓激肽的降解 血管紧张素转换酶使血管紧张素转换血管紧张素 ACEI就是抑制这种酶对血管紧张素的催化作用 使血管紧张素 的水平下降 而血管紧张素 可直接收缩血管 间接造成水钠潴留 导致血压升高 降低血管紧张素 的含量 就是使周围的小动脉扩张 血压下降 ACEI 35 临床应用 1 适用于各型高血压 降压时不伴有反射性心率加快 2 长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍 3 防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大 4 改善高血压患者的生活质量 降低死亡率 不良反应 低血压 咳嗽 高血钾 对胎儿的影响以及其它 36 ACEI 37 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 迄今此类药物已有20多个品种 已公认为一线抗高血压药物之一 单用疗效不佳时可与利尿剂 钙拮抗剂合用 常用于伴有心衰 糖尿病 高血脂老年性中 重度高血压 但肾功能不全妊娠高血压慎用 38 代表药物 卡托普利captopril依那普利enalapril雷米普利ramipril赖诺普利lysinopril培哚普利perindopril等多以普利结尾命名 40 AT1阻断剂 41 血管紧张素 受体有两种亚型 AT1和AT2 AT1 分布于血管平滑肌 心肌组织等AT2 分布于肾上腺髓质等 42 ARB 43 血管紧张素 受体拮抗剂 AT 以高亲和力和特异性与血管紧张素型受体结合 阻断血管紧张素 的压力反应和功能反应 但不影响缓激肽降解和前列腺素合成 故不引起干咳和血管神经性水肿 并能改善血糖 血脂代谢 对靶器官有保护作用 44 常用药物 氯沙坦 缬沙坦 伊贝沙坦和替米沙坦由于疗效稳定 耐受性好 副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物 45 适应证为CHF 心肌梗死 左室功能不全 非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病 蛋白尿的患者 妊娠 高血钾 双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证 怀孕6 9个月时应用可引起羊水过少 新生儿无尿 颅骨发育不全 肺发育不全和 或 胎儿或新生儿死亡 适应人群和使用注意事项 46 刺激性干咳是ACEI常见的不良反应 其发生率估计在0 44 亚洲人群较西方人群发生率高 血管神经性水肿 发生率较低 可发生嘴 舌头和上呼吸道的特异性改变以及肠道的血管性水肿 47 ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病微量蛋白尿 左心室肥厚 服用ACEI发生咳嗽者 绝对禁忌证同ACEI类药物 2007ESH ESC高血压指南将ARB的强适应证增加至8种 即心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病肾病 蛋白尿 微量蛋白尿 左室肥厚 房颤 代谢综合征 ACEI导致咳嗽 ACEI及ARB类药物的最大优势是在降压同时 脏器保护的证据最多 因此 也是近年来选择较多的降压药物 48 低肾素型高血压患者对ACEI单药治疗的反应较差 加用利尿药可刺激肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 增强ACEI的降压作用 使患者获得更充分的效果 另外 噻嗪类利尿药可以预防ACEI引起的高钾血症 而ACEI则可改善利尿药引起的糖耐量减低 因此 ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理想的 具有协同作用的组合 49 受体阻断药 50 受体阻滞剂作用机制 通过阻滞心肌 1受体 使心肌收缩力减弱 心率减慢 心输出量减少而发挥降压作用 广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者 51 临床应用对轻 中度高血压有效 对高血压伴心绞痛者还可以减少发作 此外 对伴有心排出量及肾素活性偏高者 对伴有脑血管病变者疗效也较好 抗高血压作用收缩压下降15 20 舒张压下降10 15 合用利尿药降压作用更明显 不良反应外周血管病变者慎用 诱发或加剧支气管哮喘等 52 受体阻滞剂 53 临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少 二代 三代应用较多 特别是第三代 受体阻滞剂 比索洛尔增加了 受体的选择性且无内在拟交感活性 九十年代美国FDA批准应用卡维地洛具有 和 受体的双重作用 这个新药克服了前代对脂类 糖类的不良影响 正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物 54 受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 CHF 快速心律失常 基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者 合用此类药物较好 高交感激活的患者 如精神紧张 容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群 心动过缓或 度房室传导阻滞 哮喘急性发作 急性心力衰竭期等患者禁用 适应人群和使用注意事项 55 长期使用 受体阻滞剂类药物后不能突然停药 而应逐渐减量后停用 否则可引起药物的反跳作用 导致血压反跳性升高 并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死 56 受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物 众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率 临床试验同样证实了 受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率 是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物 57 受体阻断药 1 药理作用 选择性阻断 受体 舒张血管 降低血压 降压时不加快心率和增加血浆肾素 2 临床应用 各型高血压 3 不良反应 首剂现象 受体阻断药 特拉唑嗪 乌拉地尔 受体阻断药 拉贝洛尔 58 用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群 由于这类药物直立性低血压的发生率较高 且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据 因此没有列入一线降压药物 适应人群和使用注意事项 59 受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压 因此推荐首次给药从小剂量开始 夜间服用 嘱患者卧床 由于可缓解前列腺肥大引起的症状 故对前列腺肥大的老年患者是首选药物 60 所有 受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯 总胆固醇 低密度脂蛋白 同时增加高密度脂蛋白 多用于顽固性高血压患者 61 钙通道拮抗剂 62 第一代钙拮抗剂 主要包括维拉帕米 硝苯地平等短效的普通制剂 特点是药效快 作用时间相对短暂 24h波动大 不良反应较多 63 第二代钙拮抗剂 主要是维拉帕米 硝苯地平的缓释制剂 还有新的非二氢吡啶类药物尼群地平尼莫地平 非洛地平缓释片即为此类药物 临床观察 长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果也可降低心血管事件 64 第三代钙拮抗剂 主要是在分子中引入新的分子 克服第一 二代的缺点 其中苯磺酸氨氯地平就是此了类药物的代表 与第一 二代比较具有降压更持久 更平稳不受进餐时间的影响 血药浓度几乎与给药途径无关 口服吸收完全 半衰期长 65 钙拮抗剂 临床应用 治疗轻 中 重度高血压 不良反应 降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加 血浆肾素活性增高 合用 受体阻断药可免此反应而增强其降压作用 踝部水肿 毛细血管前血管扩张所致 66 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 二氢吡啶类如硝苯地平 非洛地平 氨氯地平等 其适应人群是老年高血压 合并周围血管病 妊娠女性 单纯收缩期高血压 合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者 适应人群和使用注意事项 67 此类药物降压效果好 禁忌证少 不良反应较少 主要是扩血管作用引起的 如头痛 面部潮红 踝部水肿 反射性心率加快等 有些患者还可能