高血压急症的处理PPT课件.ppt

高血压急症的处理 广州医科大学附属第二医院急诊科陈晓辉 案例 女性 70岁既往有高血压病史 平素不规律服药因 呼之无反应1小时 于2018 1 31被家人送来诊入抢救室查体 R 22bpmP 112bpmBP 220 120mmHg昏迷 双瞳孔d 1 5mm 对光反射迟钝 双肺呼吸音清 未闻及罗音 HR 112bpm 律齐 四肢肌力I级 双巴氏征阳性 案例 目录 概述定义临床表现临床评估治疗的基本原则常见高血压急症的处理原则小结 高的患病率 全国心血管病现患人数2 9亿高血压2 7亿脑卒中1300万冠心病1100万肺源性心脏病500万心力衰竭450万风湿性心脏病250万先天性心脏病200万 患病率高 2012年和2015年两次全国高血压调查表明 我国人群知晓率 治疗率和控制率较2002年有大幅度提升 中国居民营养与慢性病状况报告 2015 患病率 高的患病率和低的控制率 高的患病率 低的控制率 目录 概述定义临床表现临床评估治疗的基本原则常见高血压急症的处理原则小结 定义 高血压危象 Hypertensioncrisis HC 高血压急症和亚急症高血压急症指血压严重升高 BP 180 120mmHg 伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害 说明 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时 血压升高的幅度比其绝对值更为重要 目录 概述定义临床表现临床评估治疗的基本原则常见高血压急症的处理原则小结 临床表现 短时间内血压急剧升高收缩压210 240mmHg舒张压120 130mmHg伴随脏器功能损害的症状神经系统 头痛 眩晕烦躁和视物模糊心血管系统 胸痛 心悸和气促 常见的高血压急症类型 高血压脑病急性脑卒中急性心力衰竭急性冠脉综合征急性主动脉夹层子痫前期和子痫 目录 概述定义临床表现临床评估治疗的基本原则常见高血压急症的处理原则小结 临床评估 临床评估包括以下三方面确定血压水平及危险因素 血压上升的速度和幅度 判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况 降低血压的紧迫性 目的鉴别高血压急症和高血压亚急症 病史 高血压药物治疗血压控制情况心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛 心肌缺血或心肌梗死 主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛 主动脉夹层 呼吸困难 肺水肿或充血性心衰 神经系统症状 如癫痫发作或意识改变 高血压性脑病 准确测量血压仔细检查心血管系统 眼底和神经系统 关键在于了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在 如颈静脉怒张 双肺底湿啰音 第二心音亢进或舒张期奔马律等 神经系统检查应评估意识状态 有无脑膜刺激征 视野改变及局部病理体征等 体格检查 评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足 体格检查 实验室检查 常规检查血常规尿常规心电图和血生化 电解质 肝肾功能 依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽 BNP或NT proBNP 血气分析必要时超声心动图CT MRI 目录 概述定义临床表现临床评估治疗的基本原则常见高血压急症的处理原则小结 治疗的基本原则 降低血压 血压控制目标和节奏 高血压急症降压治疗的最终目标是减少脏器功能受损保护靶器官的功能去除可纠正原因或诱因 降压目标和节奏 第一目标 在30 60min内将血压降低到一个安全水平 建议第1 2小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25 第二目标 2 6h将血压降至约160 100mmHg 根据患者的具体病情适当调整第三目标 24 48h逐步降低血压达到正常水平 注意事项 高血压急症的临床病理生理学较复杂 治疗时需要个体化通常需静脉给药 宜采用半衰期短的药物为主加强一般治疗 吸氧 安静休息 心理护理 监测生命体征 维持水电解质平衡 防治并发症等 目录 概述定义临床表现临床评估治疗的基本原则常见高血压急症的处理原则小结 一般要求迅速降低到正常偏低水平 前提是要保证灌注迅速将收缩压降至100 120mmHg 心率 60次 min减慢心率 受体阻滞剂镇静 吗啡止痛对症治疗 急性主动脉夹层 硝酸酯类药物尤其适用于AHF合并ACS的患者早期数小时应迅速降压 降压幅度在25 以内 推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗心律失常给予纠正心律失常控制感染 急性心力衰竭 给药开始1h内将收缩压降低20 25 血压下降幅度不能大于50 高血压脑病 准备溶栓者或给予其他急性再灌注干预措施时 则需要静脉降压药物 将SBP降至180mmHg DBP降至110mmHg以下不准备溶栓的急性缺血性卒中24h内的降压治疗则需谨慎 急性缺血性脑卒中 而对于大面积脑梗死患者也需要行血压管控管控目标应顾及颅脑外科手术部分颅骨切除减压术前 管控目标 180 100mmHg术后8h内 管控目标SBP为140 160mmHg降压药物可选择静脉输注拉贝洛尔 尼卡地平 乌拉地尔 急性缺血性脑卒中 SBP150 220mmHg且没有急性降压治疗禁忌证的脑出血患者 急性期降低SBP到140mmHg是安全的对于SBP 220mmHg的脑出血患者 持续静脉输注降压药物进行强化降压 同时严密监测血压降压药物可选择快速降压 平稳可控且不增加颅内压的药物 如尼卡地平 尼莫地平 乌拉地尔和拉贝洛尔等 急性出血性脑卒中 对于一般ACS患者 治疗目标建议60mmHg MAP降至60 100mmHg常用硝酸甘油静脉点滴 右室心梗除外 可联合应用 受体阻滞剂尽快开通血管 PCI或溶栓 抗血小板治疗吗啡止痛 急性冠脉综合征 静脉注射拉贝洛尔和肼屈嗪是妊娠期严重高血压急性发作的一线治疗药物 紧急时口服硝苯地平 注意子痫的治疗同时控制抽搐 如安定5 20mg静脉注射 降低颅压 如20 甘露醇125 250ml快速静脉滴注 对症治疗 如吸氧 镇静 支持疗法 子痫前期和子痫 案例 女性 70岁既往有高血压病史 平素不规律服药因 呼之无反应1小时 于2018 1 31被家人送来诊入抢救室查体 R 22bpmP 112bpmBP 220 120mmHg昏迷 双瞳孔d 1 5mm 对光反射迟钝 双肺呼吸音清 未闻及罗音 HR 112bpm 律齐 四肢肌力I级 双巴氏征阳性 急诊高血压处理流程 案例 急诊高血压处理流程 急诊高血压处理流程 高血压急症的常用注射药物 常用高血压急症静脉治疗药物 中国医师协会急诊分会 中国急救医学 2018 38 1 13 多项权威指南 共识推荐亚宁定 为高血压急症一线治疗药物 1 CerebrovascDis 2006Jul 22 294 316 2 CerebrovascDis 2008 25 5 457 5073 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学 2018 38 1 1 12 5 中华医学会心血管病学分会 中华急诊医学杂志 2017 26 12 1347 1357 乌拉地尔具有中枢 外周双重降压作用 BuchJ AdvTher 2010Jul 27 7 426 43 亚宁定 特有的作用机制 交感神经节 用药前 用药后5分钟 用药后10分钟 用药后20分钟 0 20 40 60 80 100 用药前 用药后5分钟 用药后10分钟 用药后20分钟 用药后30分钟 用药后60分钟 用药后90分钟 0 20 40 60 80 100 亚宁定 不影响心率 颅内压 1 张文武 等 中国急救医学 1999 19 4 217 219 2 AngerC etal JHypertensSuppl 1988 6 2 S63 64 心率 次 分 乌拉地尔不引起反射性心动过速1 高血压急症患者予乌拉地尔 首剂12 5 25mg 必要时重复一次 后2 10ug kg min维持 n 58 治疗 结果显示 乌拉地尔起效迅速 无反射性心动过速 p 0 05vs用药前 乌拉地尔对颅内压无影响2 颅骨切除术患者予乌拉地尔 平均剂量0 8 0 22mg kg n 8 控制术中高血压 结果显示乌拉地尔明显降低血压 但对颅内压无显著影响 p 0 05vs用药前 血压 mmHg 120 平均动