班CA医院获得性肺炎PPT课件.ppt

社区获得性肺炎Community AcquiredPneumonia CAP CAP的概念 社区获得肺部感染的症状新出现的肺部X线浸润影 CAP临床诊断标准 新出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴 不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 湿性罗音 WBC 10 x109 L或 4x109 L 伴 不伴核左移 胸部X线显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴 不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一项加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 社区获得性肺炎病原学 肺炎链球菌流感嗜血杆菌革兰阴性肠杆菌金黄色葡萄球菌厌氧菌病毒非典型病原菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌混合感染 CAP的诊断包括以下几方面内容 是否CAP CAP部位 左or右 单 双测 单 多叶 有无胸水CAP的严重程度 轻or重决定是否住院决定是否收入ICUCAP可能的致病菌 疑为CAP病人所做的非病原学检查 胸片 正 侧位 血常规 白细胞及分类 血生化检查电解质 肌苷 尿素氮血糖 肝功能血气分析HIV抗体检测 15 54岁 CAP病原学检测方法 细菌检测 典型病原体 TB PCP 真菌痰涂片和痰培养血 胸水培养纤支镜毛刷和灌洗液培养病原菌浓度 105cfu ml 半定量 BALF标本 104cfu ml PSB或防污染BAL标本103cfu ml 肺组织活检 非典型 病原体尿抗原 军团菌 肺炎链球菌血清抗体 双份血清抗体支原体 衣原体 军团菌 病毒 如何判断痰标本合格 原则 在抗生素治疗前采集标本 床边教育病人 先漱口 刷牙 深咳嗽 留取脓性痰送检 尽快送检 不得超过2h肉眼观察 脓性 血性 咖啡色 粘液状 铁锈色涂片革兰染色镜检 每低倍视野鳞状上皮细胞25个或二者比例 1 2 5 基础疾病与病原菌 1 青霉素耐药和大环内酯耐药肺炎球菌 年龄 65岁3月内有 内酰胺类药物治疗史慢性酒精中毒史免疫缺陷疾病 包括应用皮质激素治疗 多种内科疾病史有日间监护中心内儿童接触史 基础疾病与病原菌 2 革兰氏染色阴性肠道细菌 养老院病人潜在的心肺疾病多种内科疾病近期抗生素治疗史铜绿假单胞菌 结构性肺疾病 支气管扩张 皮质激素治疗 泼尼松 10mg 日 近一月广谱抗生素治疗 7天营养不良 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 酗酒肺炎链球菌 包括耐药的肺炎链球菌 厌氧菌 肠道革兰阴性杆菌 军团菌属COPD 吸烟者肺炎链球茵 流感嗜血杆茵 卡他莫拉茵居住在养老院肺炎链球菌 肠道革兰阴性杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 厌氧茵 肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌 肺炎链球茵 流感嗜血杆茵接触鸟类鹦鹉热衣原体 新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病 支气管扩张 肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎等 绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌 肠道革兰阴性杆菌 铜绿假单胞茵 病毒性肺炎的临床特点 小儿多见 可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱症状以干咳为主 胸痛少见 常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常 稍高或降低 淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变 小片浸润影抗生素治疗无效 不同病毒所致肺炎的临床特点 流感病毒肺炎 冬春季多发 全身中毒症状明显副流感病毒肺炎 起病缓慢 咳嗽症状较轻呼吸道合胞病毒肺炎 持续干咳和发作性呼吸困难腺病毒肺炎 起病急 咳嗽 呼吸困难 常有肺外症状 胸片可见大片阴影 非典型病原体感染所致肺炎的临床特点 干咳为主 痰少 肺外症状较常见肺部罗音和实变征较轻白细胞增高不明显 以中性粒细胞增多为主很少见脓胸 肺脓肿 内酰胺类抗生素无效 军团菌肺炎 夏秋多发 可聚集发病老年人 慢性病 免疫低下者为高危人群急性或亚急性起病 稽留热 咳嗽 脓痰或血痰 呼吸困难肺外症状明显 常有消化 神经系统症状 相对缓脉 低钠低磷血症等白细胞升高 血清军团菌抗体滴度升高 尿抗原阳性胸部X线 病变双侧 多发多样性 大片 斑片 斑点结节状 条索 纱网状影 可出现空洞 肺炎支原体肺炎 青年 儿童易感 秋季多发 可有小的爆发干咳为突出症状 发热一般在38 左右 偶有高热儿童可并发中耳炎 鼓膜炎胸部X线 浸润影 间质性炎症 实变影白细胞正常或略增高 以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性 支原体抗体检查阳性 肺炎支原体肺炎 青年 儿童易感 秋季多发 可有小的爆发干咳为突出症状 发热一般在38 左右 偶有高热儿童可并发中耳炎 鼓膜炎胸部X线 浸润影 间质性炎症 实变影白细胞正常或略增高 以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性 支原体抗体检查阳性 衣原体肺炎 儿童及青年为易感人群儿童症状轻微 成人较严重发热 咽痛 咳嗽 痰可呈脓性 常有呼吸困难可并发心肌炎 心内膜炎 脑膜炎胸部X线 小片浸润影 实变影衣原体抗体效价升高 真菌性肺炎的临床特点 多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者念珠菌肺炎 持续发热 痰粘稠不易咳出或呈胶冻状 胸片常见片状浸润和融合 常有空洞侵袭性肺曲霉菌病 发热 咳嗽 胸痛 咯血常见 胸CT可见浸润影边缘有晕轮征 可有空洞肺隐球菌病 发热 干咳 气急 胸片表现多样 常见单发或多发结节 常有空洞形成肺毛霉菌病 高热 咳嗽 胸痛 呼吸困难 胸片示迅速融合的肺实变 常有空洞形成 细菌性肺炎的临床特点 发热 呼吸道症状突出 咳嗽 有痰 并可有胸痛 呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查 肺部湿罗音 实变征白细胞升高 中性粒细胞比例升高并发症 脓胸 肺脓肿胸部X线 浸润影 实变影 间质性改变 胸腔积液 可并发肺脓肿 脓胸抗生素治疗多有效 不同病原菌感染所致肺炎的临床特点 肺炎链球菌肺炎 急起高热 咳铁锈样痰或脓痰 老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎 全身中毒症状明显 咳脓痰或脓血痰 可并发脓胸 脓气胸 循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎 咳砖红色胶冻样痰 可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎 咳黄绿色脓痰 可伴神经精神症状 肺脓肿厌氧菌肺炎 痰有臭味 易形成脓肿 脓胸 大多有原发病及诱因 CAP的初始经验治疗 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因起病后8小时内用药推荐强有力的治疗降阶梯治疗和序贯疗法 CAP初始治疗后评价一 1初始治疗后48 72小时应对病情和诊断进行评价 有效治疗反应首先表现为体温下降 呼吸道症状改善 白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟 凡症状明显改善 不一定考虑病原学检查结果如何 仍可维持原有治疗 症状显著改善后 胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂 采用序贯治疗 CAP初始治疗后评价二 2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化 视为治疗无效 其常见病因和处理如下 1 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 结合实验室痰培养结果并评价其意义 审慎调整抗感染药物并重复病原学检查 2 特殊病原体感染 如分枝杆菌 真菌 肺孢子菌 包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病 应重新对有关资