诊断学-心电图检查PPT课件.ppt

诊断学 心电图检查 黔西南民族职业技术学院医药系临床教研室金梅 副教授 1 学习目标 1 熟悉心电图的临床应用价值2 了解心电图产生原理及导联体系3 熟悉心电图各波形成 命名和测量方法 正常值和临床意义4 学会心电图描记5 熟悉常见异常心电图的特征表现 2 第1节心电图基础 3 一 概述 一 哪些人需要做心电图检查心电图在临床上的应用 已超出了心血管疾病的范畴 哪些人应该去医院做心电图检查呢 4 对于那些年龄较大 体格较胖 血压长期较高 以及血清胆固醇 血脂增高的人 即使无任何症状 也需进行心电图检查 老年人因激动或饱餐等引起上腹部一过性疼痛时 应考虑心绞痛发作的可能 可描记心电图确定诊断 对常表现为胸部烧灼感 闷胀感 压迫感 窒息感 沉重感 呼吸停顿感 刺痛 钝痛以及胸部有说不出的难受或表现为上肢无力 麻木 有蚁感等疼痛性质不典型的人 也应该及时去做心电图检 常感觉心悸 心慌 自觉心脏有停搏感的人 以及近期内患过较严重感染的人 应该去医院检查心电图 年龄在 岁以上的人 即使无心脏病症状 也要建议进行心电图检查 以便日后一旦发病时对照 5 二 心电图能解决的问题有 各种心律失常绝大多数心律失常只有依靠心电图才能做出正确的诊断 冠心病 心肌梗塞心电图不但能诊断心肌梗塞 而且能确定是急性心肌梗塞或陈旧性心肌梗塞 心肌炎及心肌病 心包炎 心房及心室肥大 心电图能诊断左心房 右心房 左心室 右心室肥大 诊断电解质紊乱 如低钾血症 高钾血症及低钙血症等 其他疾病对心脏的影响 药物中毒 有些药物容易中毒 而其中毒表现主要在心脏 可用心电图发现 如洋地黄 奎尼丁等 心脏手术 心导管检查术时易发生心律失常 可用心电图监测发现 以得到及时处理 有些严重心脏病可随时发生严重心律失常而危及生命 用心电图监测可得到及时抢救性的治疗 6 二 心电图的基本知识 一 心电图导联与导联轴心电图 ECG 是利用心电图机通过导线与体表相连 记录心脏在每一个心动周期所产生的电活动变化的曲线图形 心电图导联 是将电极放置于人体表面任何两点 并通过导线分别与心电图机正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法称心电图导联 常用心电图导联 12个 标准肢体导联3个 加压单极肢体导联3个 aVR aVL aVF胸导联6个 V1 V2 V3 V4 V5 V6 7 标准导联正负电极的位置 8 加压单极肢体导联正负电极的位置 9 胸导联正负电极位置 10 胸前导联 电路连接方式 11 二 导联轴 概念 某一导联正 负电极之间画出的假想直线 称为该导联的导联轴 12 三 心电图描记 描记前准备操作方法国产心电图机导联线的连接 红色 R 接右上肢 黄色 L 接左上肢 绿色 F 接左下肢 黑色 RF 接右下肢 白色导线 V 为胸导联线 将导联线的吸杯电极分别与V1 V2 V3 V4 V5 V6的位置相连 注意事项 13 四 心电图种类 普通心电图 适用于检查持续存在或频繁出现的心电图异常 尤其适用于心脏急症的诊断运动心电图 对冠心病诊断有帮助动态心电图 适用于检查一过性心律失常和心肌缺血 但不能用于心脏急症超声心电图 主要用于心脏瓣膜病变 心包积液 肥厚性心肌病以及先天性心脏病 14 五 心电图各波段的组成及命名 一个完整的心动周期所描记的心电图包括 四个波 P波 QRS综合波 T波 U波 两个间期 PR间期 QT间期 一个段 ST段 15 心电图各波段的形成及意义 P波 心房除极波 反映心房除极时的电位 时间和方向的变化 P R间期 反映心房除极开始到心室除极开始的时间 QRS波群 心室除极波 反映心室肌除极的电位 时间和方向的变化 ST段 反应心室除极刚刚结束后尚处在缓慢复极的一段时间 T波 反映心室快速复极时的电位变化 QT间期 反映心室肌复极全过程所需要的时间 16 QRS波群命名 R波 QRS波群在等电位线上的第一个向上的波 Q波 R波之前向下的波 S波 R波之后向下的波 R 波 S波之后出现再向上的波 S 波 R 波之后再有向下的波叫做 QS波 整个QRS波群均向下时 书写表示法 振幅 波形 较大者用大写英文字母表示 较小者用小写英文字母表示 如 qRs qR qRsr 特殊情况如 QS等 17 第2节正常心电图 18 一 心电图的测量与分析 一 心电图记录纸横向代表时间 每小格等于0 04s 纵向代表电压 振幅 每小格相当于0 1mV 见下图 19 常规心电图的波形组成和测量示意图 20 一 心电图的测量与分析 二 心率计算心律规则时 心率 60 R R 或P P 间期 如 R R间期为0 8s 则心率为60 0 8 75次 分 心律不规则 则需测量同一导联5个以上R R 或P P 间期 取其平均值 代入上述公式 计算出心率 21 一 心电图的测量与分析 三 平均心电轴的测量电轴不偏移 导联QRS波群主波均为正向波 电轴右偏 尖对尖向右偏 导联较深的负向波 导联主波为正向波 电轴左偏 口对口向左走 导联主波为正向波 III导联较深的负向波 心电轴重度右偏 导联主波方向均向下 22 一 心电图的测量与分析 23 心电轴偏移的意义 电轴左偏见于横位心 肥胖 妊娠晚期 大量腹水等 及左室肥大 左前分支阻滞等 电轴右偏见于正常垂位心 右室肥厚等及左后分支阻滞等 24 一 P波 形态 正常P波形态在大部分导联上呈圆钝形 有时可有轻度切迹 P波方向在 aVF V4 V6导联向上 aVR导联向下 其余导联呈双向 倒置或低平 时间 一般小于0 12s 电压 肢体导联一般小于0 25mV 胸导联一般小于0 2mV 二 心电图各波段正常值 25 二 P R间期 从P波的起点到QRS波群的起点 P R间期与心率快慢有关 成年人心率在60 100次 分钟 P R间期为0 12 0 20s 26 三 QRS波群 时间 正常成年人QRS波群时间小于0 12s 多数为0 06 0 10s 波形与振幅 电压 胸导联 一般规律是RV1 RV5逐渐增高 而S波逐渐减小 V1 V2导联多呈rS形 R S 1 RV1不超过1 0mV V5 V6导联QRS波群可以呈qR qRs Rs或R形 R S 1 RV5不超过2 5mV V3或V4导联多呈RS形 R S大致等于1 肢体导联 标准导联一般主波向上 导联的R波不超过1 5mV aVR导联QRS波群主波向下 可呈QS rS rSr 或Qr形 aVR导联的R波一般不超过0 5mV aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR Rs R形 也可呈rS形 aVL导联的R波不超过1 2mV aVF导联的R波不超过2 0mV Q波 除aVR导联外 正常Q波时间一般小于0 04s 振幅小于同导联R波的1 4 27 四 S T段 正常S T段为一等电位线 可以有轻微的向上或向下移位 S T段下移 在任何导联中 S T段下移不应超过0 05mV S T段抬高 在V1 V2导联不应超过0 3mV V3导联不应超过0 5mV V4 V6导联和肢体导联均不应超过0 1mV 28 五 T波 正常时T波圆钝 两支不对称 T波正向时 升支长于降支 T波负向时 降支长于升支 方向 正常T波方向与QRS波群主波方向一致 即 V4 V6导联T波向上 aVR导联向下 aVL aVF V1 V3导联T波可以向上 向下或双向 如果V1导联T波向上 V2 V6导联T波均不应向下 振幅 在以R波为主的导联中 T波振幅不应低于同导联R波的1 10 胸导联T波可达1 2 1 5mV 29 六 Q T间期及U波 Q T间期 其长短与心率快慢有密切关系 心率快时 Q T间期缩短 心率慢时 Q T间期延长 心率在60 100次 分时 Q T间期的范围在0 32 0 44s 为了避免受心率影响 常用校正的Q T间期 即Q Tc Q T R R Q Tc就是R R间期为1s 心率60次 分 时的Q T间期 正常Q Tc不超过0 44s 一般女性的Q Tc间期较男性略长 U波 是T波之后0 02 0 04s出现的振幅很低小的波 方向与T波相同 以V3 V4导联较明显 U波过高者见于低血钾病人 30 三 心电图的分析方法与临床应用 分析方法 全面的一般性阅读 计算心率 判定心电轴方向 观察和测量波形 波段 做出诊断 临床应用 确定诊断 协助诊断 31 四 实际心电图读图 实际操作描记的心电图并分析 实习课 分组练习 结果记录 心率 心电轴 p波 形态 时间 电压P P间隔之差 P R间期 QRS波群 形态 时间S T段 Q T间期 结论 小结 32 第3节异常心电图 33 常见异常心电图 心房 心室肥大心律失常心肌缺血心肌梗塞电解质紊乱 药物对心电图的影响 34 一 心房 心室肥大 一 右心房肥大心电图 P波高尖 又称为 肺型P波 肢体导联P波电压 0 25mV aVF导联表现最明显 35 二 左心房肥大 心电图 P波增宽且常呈双峰型 又称为 二尖瓣型P波 aVR aVL导联P波增宽 P波时间 0 12s P波顶端常有切迹呈双峰状 两峰间距 0 04s 36 三 左心室肥大 QRS波群高电压胸导联 RV5 2 5mV RV5 SV1 4 0mV 男 或 3 5mV 女 肢体导联 R 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV R R 2 5mV 心电轴左偏 QRS波群时间延长 0 10 0 11s 一般仍 0 12s ST T改变 以R波为主的导联 ST段可呈下斜型压低达0 05mV以上 T波低平 双向或倒置 在以S波为主的导联 如V1导联 则可见直立的T波 当QRS波群电压增高且伴有ST T改变时 称为左心室肥大伴劳损 37 左心室肥大ECG 38 四 右心室肥大 右心室高电压 V1导联中R S 1 V5导联中R S 1或S波比正常加深 aVR导联中R S或R Q 1 RV1 SV5 1 05mV 重症 1 2mV RaVR 0 5mV 心电轴右偏 90 ST T改变 右胸导联 V1 V2 ST段压低 T波倒置 称右心室肥大伴劳损 39 右心室肥大ECG 40 二 常见的心律失常 一 窦性心律及窦性心律失常1 正常窦性心律 1 P波为窦性 即在 avF V3 V6直立 在aVR倒置 2 P R间期 0 12秒 3 P波频率为60 100秒 分 P波规律出现 4 同一导联中P P间距之差 0 12秒 41 1 正常ECG 42 2 窦性心动过速 成人及 岁以上儿童心率超过100次 分 岁超过120次 分 婴儿超过150次 分 即为窦性心动过速 常见于情绪激动 运动之后 发热 贫血 甲状腺机能亢进 心肌炎 心力衰谒等 窦性心动过速的心电图诊断 波符合窦性心律的特点 波在 aVF直立 在aV 倒置 间期100次 成人 43 3 窦性心动过缓 窦性心律每分钟低于60次 称为窦性心动过缓 窦性心动过缓可见于正常人 如睡眠时 运动员等 亦可见于甲状腺机能减退 冠心病 病态窦方结综合征 应用洋地黄 心得安等药物时 窦性心动过缓的心电图诊断 波符合窦性心律的特点 间期 或 间期 1 0秒 即心率 60次 44 4 窦性心律不齐 窦性心律不齐有两种 呼吸性窦性心律不齐 表现为吸气时心率加快 呼气时心率减慢 常见于正常人 尤以心动过缓时及儿童较为常见 非呼吸性窦性心律不齐 即不受呼吸影响的窦性心律不齐 可见于冠心病 洋地黄等到药物的影响 窦性心律不齐的心电图特点有 波符合窦性心律的特点 间期 或 间期 不等 在同一导联中相差0 12秒以上 45 二 期前收缩 过早搏动 1 房性期前收缩提前出现的P 波 其形态与窦性P波略有不同 P R间期 0 12s QRS波群形态和时间基本正常 多为不完全性代偿间歇 即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P P间距的2倍 46 2 房室交界性期前收缩 提前出现的QRS波群 其形态基本正常 QRS波群前可无P 波 如有P 波常为逆行性 P在 aVF导联倒置 在aVR直立 因异位激动可同时传向心房和心室 逆行P 波可在QRS波形之前 P R间期 0 12s 亦可在QRS波群之中或QRS波群之后 R P 间期 0 20s 常有完全性的代偿间歇 即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常P P间距的2倍 47 3 室性期前收缩 提前出现的QRS波群 其前无相应的P波 QRS波群宽大畸形 时限 0 12s T波与QRS波群主波方向相反 有完全性的代偿间歇 48 室性期前收缩ECG特点 二联律 三联律 四联律 49 室性期前收缩ECG特点 50 心电图特征 1 提前出现的宽大畸形的QRS波群 时限 0 12S 其前无P波 继发S T段与T波和主波方向相反 2 联律间期恒定3 代偿间期完全4 室早可以孤立或规律出现 形成二联律 左图上 三联律 成对室早 左下图 5 在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早 51 三 异位性心动过速 1 阵发性室上性心动过速有突发 突止的特点 发作时频率一般在160 250次 分 节律快而规则 QRS波群形态一般正常 52 2 室性心动过速 频率多在140 200次 分 节律可稍不齐 QRS波群宽大畸形 时间通常 0 12s 如发现P波 且P波频率慢于QRS频率 PR无固定关系 房室分离 则可明确诊断 53 四 扑动和颤动 1 心房扑动 波消失 被 波所代替 波连续出现呈锯齿状 速率为250 350次 分 波与QRS波群常有一定比例 多为偶数 如2 1 4 1等 即2个 波或4个 波后出现1个QRS波群 有时也可为3 1或5 1的奇数比例 54 2 心房颤动 P波消失 代之以大小不同 形状各异 间隔不等的心房颤动波 f波 V1导联最清楚 心房颤动波频率约为350 600次 分 R R间期绝对不规则 QRS波形态和时间大多正常 55 3 心室扑动 连续出现的规则的宽大畸形的心室波 每分钟150 250次 分不清QRS及ST T波 波也不能看到 56 4 心室颤动 QRS T波群完全消失 出现形状不一 大小不等 节律不整的基线摆动波形 频率约为200 500次 分 57 室颤室扑ECG表现 58 室颤室扑ECG表现 59 五 房室传导阻滞 度房室传导阻滞 间期延长 即 间期大于0 20秒 度房室传导阻滞 莫氏I型 P R间期逐渐延长 直至有一次P波不能下传到心室即P波后无QRS波群 然后再是P R间期逐渐延长直至QRS波群脱落 莫氏 型 无P R间期逐渐延长而突然在P波后无QRS波群 I型预后好 型易演变为 度房室传导阻滞 预后较差 度房室传导阻滞 心电图上P波与QRS波群完全无关 P P间期小于R R间期 即心房速率快 心室速率慢 60 3 ECG 一度A VB 二度I型A VB P R间期 0 20s QRS波群脱落 61 间歇性地P波不能下传漏搏前P R间期恒定 o AVB P R间期恒定 正常或延长 部分P波后无QRS波群 62 度房室传导阻滞ECG特点 P波规律出现 QRS波亦规律出现 但两者无关系 P R间期不固定 心房率高于心室率 63 三 心肌缺血 心肌缺血时 根据程度不同 发生缺血和损伤 主要影响心室的复极过程 一 缺血型T波改变心内膜下心肌缺血 相应导联出现高大直立的T波 心外膜下心肌缺血 相应导联出现T波低平 平坦 双相或倒置 其中倒置的T波对称倒置称 冠状T 二 损伤型的S T段改变1 心肌缺血时S T段多下移 除aVR外 其他导联的S T段下移 0 05mV 若呈水平型或下垂型具有诊断意义 表示心内膜下心肌缺血 2 S T段抬高呈损伤型单向曲线 变异型心绞痛 如持续时间长 易发展为心肌梗塞 64 三 缺血型S T段 T波改变的临床意义发作时S T段压低 0 1mV和或T波倒置 见于心绞痛发作时S T段抬高伴T波高耸见于变异型心绞痛 急性心肌梗塞持续出现倒置深尖 双肢对称的T波见于慢性冠心病 心肌梗塞演变期排除其它引起ST T改变的因素 65 心肌缺血 发作时ECG 绝大多数出现暂时性心肌缺血的ST段压 0 1mv 有时出现T波倒置 缓解后恢复正常变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高 66 发作时S T段压低 0 1mV和或T波倒置 见于心绞痛发作时S T段抬高伴T波高耸见于变异型心绞痛 急性心肌梗塞持续出现倒置深尖 双肢对称的T波见于慢性冠心病 心肌梗塞演变期排除其它引起ST T改变的因素 四 临床意义 67 四 心肌梗死 心肌梗死的基本图形缺