颅脑外伤患者护理查房PPT课件.ppt

颅脑外伤患者护理查房 神经外科2019 3 1 病史简介 病程中的情况 目前状况 护士长提问 疾病相关知识 2 患者 马XX住院号 114282年龄 71岁性别 男诊断 创伤性硬膜下血肿 创伤性蛛网膜下腔出血 颅底骨折 高血压病 病史简介 3 患者因跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷于02 1116 40入院患者于两小时前骑车时不慎跌倒致头部外伤 头面部着地受力 当时有短暂意识不清 头部活动性出血 醒后感头痛 头昏不适 无恶心 呕吐 无四肢抽搐 由家人送至我院急诊 病史介绍 4 四史 现病史 跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷既往史 高血压病史3年余 肝炎病史5年余过敏史 无家族史 否认家族中遗传性疾病史 5 饮食 流质排泄 自行排尿 自行排便睡眠 能间断入睡4 6小时自理能力 重度依赖 不能自理烟酒嗜好 无 五方面 6 精神状态 尚可疾病知识 对脑外伤手术相关知识缺乏了解心理状态 担心脑外伤预后 康复性格及交往能力 性格开朗 愿意与人交往家庭情况 家庭和睦经济情况 扬州医保 心理社会 7 生命体征 T 36 5 P 95次 分R 22次 分BP 132 78mmHg一般情况 营养良好 体型壮实 平车推入病房 查体能配合 专科检查 神志嗜睡 GCS评分14分 E3V5M6 双侧瞳孔等大等圆 直径2 0mm 对光反射灵敏 左上肢及双下肢肌力5级 右上肢因疼痛活动受限 颈软无颈强直 巴彬斯基征阴性 体格检查 8 气到 护理评估 9 病程中的情况 10 手术前 2 13日头颅CT示颅内血肿较入院时明显增加 脑组织受压 于10 40全麻下行脑血肿清除术 去骨瓣减压术术后转ICU 11 于02 1514 30转神经外科继续专科治疗 带入硬膜下引流管一根 外露115cm 引流出血性液体 头部敷料清洁干燥 17 00拔除头部引流管 胃管一根在位通畅 置入60cm 妥善固定中右锁骨下静脉置管一根置入15cm 局部无红肿尿管一根畅 尿色黄 手术后 12 手术后 13 头部CT检查示 右颞部硬膜外 下出血 蛛网膜下腔出血 左颞顶部硬膜下出血 颅底骨折 颅面骨多发骨折 副鼻窦鼻窦积液 右颞顶部头皮血肿 实验室检查 14 治疗上予以止血 营养神经 解除脑血管痉挛 预防性抗癫痫等对症支持治疗 静脉滴注 甘露醇250mlBID甘油果糖250mlBID卡络黄100mlQD5 葡萄糖250ml 氨甲环酸0 5gQD0 9 氯化钠250ml 丙戊酸钠800mgQD0 9 氯化钠250ml 复方脑肽节苷酯10mlQD静脉推注 地塞米松10mgQD 治疗 15 治疗 16 术前 1 生命体征变化的可能 与颅内出血 颅内压增高有关2 舒适的改变 与头痛头晕 四肢约束带约束有关3 潜在的并发症 脑疝 有跌倒 损伤的危险 皮肤完整性受损的可能 护理问题 17 术后 1 生命体征变化的可能 与术后颅内再出血 脑水肿有关2 清理呼吸道无效 与气道分泌物多 粘稠有关3 引流效价降低的危险 与引流管堵塞 折叠 脱出 放置不当有关4 营养失调 低于机体需要量 与术后消耗过大不能经口进食有关5 有跌倒 损伤的危险 与意识障碍 活动障碍有关6 知识缺乏 缺乏脑外伤术后相关知识及康复知识7 潜在并发症 导管相关性感染 电解质紊乱 中枢性高热 误吸 深静脉血栓 护理问题 18 目前状况Currentstatus 19 时间 术后第42天症状 头痛头晕体征 T36 5 P95次 分R22次 分BP132 78mmHg医嘱 一级护理半流质饮食营养神经 改善脑代谢 预防性抗癫痫等对症支持治疗 护理评分 GCS评分15跌倒评分10分ADL评分50分Braden评分21分 目前状况 20 床边查体 判断神志评估肌力神经反射评估 床边查体 21 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时能逃避4不睁眼1只能发音2刺痛时肢体屈曲 去皮层强直 3无反应1刺痛时肢体伸直 去脑强直 2无反应1 参考文献 外科学第7版 Glasgow昏迷分级和记分法 22 肌力 musclepower 瘫痪程度以肌力表示 被评估者主动运动时肌肉产生的最大力量 肌力的分级法 六级分级法5级 肌力正常 4级 能对抗阻力 但较正常差 3级 肢体能抬离床面 但不能对抗阻力 2级 肢体能在床面上平移 但不能抬离床面 1级 肌肉可收缩 但不能产生动作 0级 完全瘫痪 23 巴宾斯基 Babinski 征 被评估者仰卧 下肢伸直 评估者用手持被评估者踝部 用钝竹签沿足底外侧缘 由后向前划至小趾根部再转向内侧 阳性表现为拇趾背伸 其余四趾呈扇形展开 24 巴宾斯基 Babinski 征 上述各征评估方法虽不同 但阳性表现与临床意义相同 称为巴宾斯基等位征 但以巴宾斯基征最常用 25 颈强直 被评估者仰卧 颈部放松 双下肢伸直 评估者左手托被评估者枕部作屈颈动作 右手按于其胸前以阻止其身体随之抬起 被动屈颈时如抵抗力增强 即为颈部阻力增高或颈强直 颈强直的程度可用下颏与胸骨柄间的距离 几横指 表示 26 1 生命体征变化的可能 及时发现患者生命体征变化 及时汇报医生给与及时处理 现患者生命体征平稳 2 清理呼吸道无效 气管导管拔除3 舒适的改变 患者头痛缓解 双下肢肢约束带已解除 离床活动 4 营养失调 患者拔除胃管经口进食 5 有跌倒 损伤的危险 患者意识障碍好转 能配合治疗 不再烦躁 6 潜在的皮肤完整性受损 患者配合治疗 不再躁动不安 7 引流效价降低的危险 头部引流管已拔除 未发生引流管堵塞 折叠 脱出 放置不当 8 潜在并发症 导管相关性感染 电解质紊乱 中枢性高热 患者术区引流管 深静脉导管 尿管已拔除 未发生导管感染 电解质紊乱 中枢性高热 已解决的护理问题 27 1 自理缺陷 与术后恢复期有关2 舒适的改变 与颅骨缺损 睡眠时约束带适当约束有关3 知识缺乏 缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护4 潜在并发症 跌倒损伤的危险 癫痫 目前仍存在的护理问题 28 护理目标 患者在住院期间可安全的进行自理活动护理措施 1 正确评估患者的自理能力 2 协助患者进行自理能力相关的康复活动 如 洗漱 更衣 行走 如厕等 3 指导患者适合的就餐体位 4 鼓励患者逐步完成各项自理活动 5 指导患者家属做好患者恢复期的看护 评价 ADL评分50分 1 自理缺陷 与术后恢复期有关 29 2 舒适的改变 与颅骨缺损 睡眠时约束带适当约束有关 护理目标 住院期间提高患者舒适度护理措施 1 提供安全舒适的休息环境 保持病室安静 2 保持床单元清洁平整 3 协助完成基础护理及生活护 如加强患者功能锻炼 每日温水擦身两次 4 向患者讲解使用约束带的目的 取得患者理解 配合 5 头部采取适当保护措施 如佩戴帽子 睡眠时颅骨缺损处避免受压 评价 患者舒适度提高 30 3 知识缺乏 缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护 护理目标 让患者了解相关知识配合治疗 促进早日康复护理措施 1 指导床边活动 避免跌倒坠床 2 指导患者家属看护 注意安全 3 饮食以高蛋白 高热量 高维生素为宜 保防止便秘 4 遵医嘱按时按量服用药物 5 保持头部清洁 避免抓挠骨窗边缘 外出时佩戴帽子 6 睡眠时避免颅骨缺损处受压 评价 患者知晓颅骨缺损处安全防护 31 4 潜在并发症 有跌倒 损伤的危险 癫痫 护理目标 患者住院期间无受伤事件发生护理措施 1 根据跌倒 坠床 评分做