腕舟骨骨折PPT课件.ppt

腕舟骨骨折 1 腕舟骨骨折占全身骨折的2 占腕骨骨折的80 因其是连接近排与远排腕骨的杠杆 所以骨折后对腕关节的活动与稳定产生相当大的影响 如不及时治疗可发生腕关节不稳 慢性疼痛 创伤性关节炎 延迟愈合 骨不连或骨坏死等 因此腕舟骨骨折早期正确及时的诊治显得至关重要 2 解剖学研究证实约84 的舟骨为中部细小型 对外部暴力抗折性较小 同时由于舟骨在腕关节中跨越远 近两排腕骨 一旦因间接外力造成非生理性的过伸及内收 舟骨易受到嵌压而发生骨折 尤以腰部最为多见 舟骨骨折临床分为近段 结节部 中段和远段骨折 以中段骨折多见 因舟骨营养血管都从结节部或中段进入骨内 舟骨近段在关节内 无血管进入 常发生骨缺血坏死 3 4 5 6 X线检查 正常腕部伸直正位照片 舟骨长轴向前下方倾斜 舟骨骨折线不易显示 需将掌骨抬高25 腕向尺侧偏斜 将舟骨长轴平行于胶片 才能更好地显示出骨折线 新鲜舟骨细微骨折阅片时要特别注意舟骨结节有无骨皮质裂缝和小骨折片 舟骨的骨性关节面有无中断 或出现小阶梯改变 舟骨中段有无细微骨质裂隙等骨折直接征象 7 舟骨骨折两星期后随诊 须注意骨折面出现骨质吸收 骨折线更为清晰 1 2个月后 两骨折面有硬化线为内骨痂 3个月后可达骨性愈合 在此期间如固定不稳 两星期后出现骨折线有囊状骨质吸收 近段骨质缺血相对密度增高 骨折不能愈合 如再妥善固定 远段骨痂不断增多 仍可与近段达到骨性愈合 此外 如临床症状明显 而外伤后即时照片无骨折征象 需经2星期后复查 一般可以明确诊断 8 高度怀疑舟骨骨折时 应拍照舟骨轴位片 另外还可加拍健侧对比片 这有助于显示细小的无移位骨折 有人统计得出腕关节正侧位片 舟骨轴位及后前斜位片 再加上健侧对比片对腕舟骨骨折的确诊率不低于95 但绝大多数急性无移位稳定型腕舟骨骨折早期不能在X线平片上发现 易造成漏诊 9 CT在舟骨横断面可显示1mm的骨折线或骨分离 沿舟骨长轴可显示骨折的背凸畸形 对骨折移位 坏死和骨不连的诊断有决定性的作用 但CT不能代替X线片 因为CT不能全面反映腕部的受伤情况 MRI不仅能很好的评价舟骨结构的完整性 更关键的是能准确的反映舟骨血液灌注情况 为发现舟骨损伤后缺血情况以选择治疗方案并判断预后提供了条件 而且可以鉴别腕舟骨骨折后出现的延迟愈合 不愈合或缺血性坏死 以评价其手术适应症并选择合适的手术方法 这是X线和CT无法企及的 10 11 12 13 核素骨扫描属于核医学范畴 国外近年来已广泛应用于腕舟骨骨折的诊断 成为诊断舟骨骨治疗与骨生物力学研究析的黄金指标 其最大优点在于在舟骨骨折后24h内即可有阳性表现 可用于筛选X线和临床评价无结果的病例 欧阳忠南通过大量的X线片观察指出舟骨旁脂肪线外移为轻微骨折的重要观察点 正常时脂肪线弓向内 异常时弓向外 腕舟脂肪垫征阳性对早期 隐性 舟骨骨折有一定的诊断价值 14 15 16 17 1治疗方法早期急性无移位稳定型腕舟骨骨折应行保守治疗 预后极佳 目前大多数学者都赞成使用石膏管型固定 而石膏应包在前臂还是肘上争议仍较多 国内很多医院在处理舟骨骨折时多采用肘下管形石膏固定 但国外大多医生都主张采用超肘关节石膏固定 早在1973年Thomaidis的解剖研究就证明 腕关节用肘以下石膏固定 前臂在旋前 旋后活动时骨折部位仍有直接的活动 路来金等对新鲜稳定型骨折根据骨折的部位而决定管型石膏的长度 结节部骨折石膏固定至肘下部 腰部和近端骨折固定至肘上部 石膏远端均固定至掌指关节 不予以固定拇指 18 2固定体位对于患腕应固定在掌屈位还是背伸位 有很大的争议 采用掌屈位固定的学者认为舟骨骨折多是由于手掌着地腕背伸位造成的 固定应逆损伤机制 但多数人主张将患腕固定于背伸拇指对掌位认为这样可以减少桡侧伸腕肌的张力和骨折处的剪力 而且该位置接近腕的功能位 亦适合于舟骨骨折固定时间较长的特点 有利于腕关节功能的恢复 至于是将患腕固定在桡偏好还是尺偏好则有比较一致的意见 多数人都认为应根据骨折线走行的方向而定 如骨折线是从桡侧近端斜向尺侧远端 应将腕制动于尺偏位 如骨折线从桡侧远端斜向尺侧近端 则应将腕制动于桡偏位 总之 制动后应尽量使骨折线垂直于前臂纵轴 以使骨折端得以嵌合 避免剪力 有利于骨折的愈合 19 3固定时间临床上多数人选择固定时间为6周 提出固定时间应结合临床 视骨折愈合情况而定 结节及远端骨折愈合条件较好 固定时间可短些 腰部骨折受剪力较大 近端骨折供血较差 难于愈合 固定时间应长一些 一般在2 4个月 但梁振兴认为总体固定时间应不超过7 8周 因为长期固定容易导致关节粘连强直 加重缺血 发生骨质疏松 不但不利于骨折的愈合 甚至还易形成骨坏死 20 手术治疗新鲜移位不稳定骨折骨折移位超过1mm则被认为是移位不稳定性舟骨骨折 因为这种骨折通常伴有韧带和血管的损伤 发生并发症的危险性很高 多选择手术治疗 Herbert钉内固定 直径3mmAO空心松质骨螺钉治疗在临床较为常用 也有人使用筋膜骨瓣或带血管蒂骨瓣治疗该型骨折 21 一般说来陈旧性骨折能否愈合与愈合快慢取决于三方面因素 1 骨折局部血供2 骨折线接触紧密程度及固定的可靠性3 植骨的质量和数量 22 目前的治疗方案有几下8类 1 带血供的骨移植2 Russe手术3 血管束植入术4 闭合植骨5 加压螺丝钉内固定6 桡骨茎突楔形截骨术7 经皮自体骨髓移植8 近排腕骨切除术 23 24 对于稳定型骨折 经皮自体骨髓移植 闭合植骨或Russe植骨加克氏针或Herbert钉固定 如不稳定骨折 由于舟状骨骨折移位或半侧缺损产生背侧骨块间不稳定 采用骨折间楔形植骨及加压螺丝钉内固定治疗 叫以恢复舟状骨的高度 防止继发性骨性关节炎 如近侧端缺血 采用带蒂骨筋膜移植或血管束植入术改善血液供应 促进骨折愈合 如果腕关节发尘严重的创伤性关节炎 则采用姑息手术方法 行桡骨茎突楔形截骨术 舟骨近侧骨块切除及桡骨茎突切除或近排腕骨切除术 从而达到缓解搀痛 改善功能 增加手的握力 必要时仍可加以选择 但这些外科治疗都有不同程度的创伤 使患者承受一定的痛苦 25 腕舟骨位于近排腕骨的桡侧 可分为头 腰 尾3部分 腰部相当于两排腕骨间平面 正常腕关节的活动主要是通过桡腕关节 但也有一部分通过两排腕骨间关节及第1 2掌骨之间 腕舟骨腰部骨折后 两排腕骨间关节的活动就改为通过舟状骨骨折线的活动 这样 舟骨骨折线所受的剪力很大 加之腕舟骨本身血液供应不佳 是造成腕舟骨骨折后延迟愈合或不愈合的原因 26 27 28 29 骨不连由于腕舟骨自身的解剖特点和毗邻关系 骨折后易误漏诊以及治疗复位固定不当等因素 常常发生骨折延迟愈合或骨不连 自1984年国外报道利Herbert钉治疗舟骨骨折以来 骨折不愈合率明显降低 另外骨瓣移植也是一种临床上常用手术治疗方法 有带血管蒂 筋膜蒂 肌蒂骨瓣移植 血管蒂使用最多的为桡动脉返支 骨瓣多采自桡骨茎突 肌蒂骨瓣多选择的是旋前方肌蒂桡骨瓣 30 骨坏死舟骨缺血坏死发生率与骨折部位和移位的程度有着密切的关系 腰部骨折远端骨块缺血坏死率超过30 而近端骨折缺血坏死率几乎达到100 临床上多采用血管蒂或肌蒂骨瓣移植以重建血运 促进骨折愈合达到治疗缺血坏死的目的 另外可以予人工舟状骨置换术疗舟骨坏死 舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入 舟骨周围大部为软骨面 无骨膜附着 骨折后靠内生骨痂才能连接 骨折后损伤营养血管 在近侧1 3的舟状骨骨折由于血液供应不佳易造成缺血性坏死 31 32 33 34 腕横纹近侧3 4cm 沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口 至腕横纹时偏向桡侧45 切开桡侧腕屈肌腱的腱鞘 将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧 桡动静脉牵向桡侧 显露桡舟关节囊 将腕关节背伸尺偏 沿舟骨长轴的方向切开关节囊 桡舟头骨之间的韧带不切断 35 36 舟骨骨折复位 术中透视证实骨折解剖复位后 用1枚克氏针临时固定 防止骨折移位 从舟骨结节部向近端钻孔 植入适当长度的中空AO加压螺钉 C型臂X线机再次透视见骨折复位内固定好 拔出克氏针 术中对陈旧性骨折给予自体髂骨游离植骨 37 腕桡侧入路 手术在气囊加压止血带下进行 在腕背做与鼻咽窝长轴一致的腕关节外侧纵行切口 并在腕背横纹近侧向腕背尺侧弧行延长 以利于暴露舟骨及桡骨茎突 切开皮肤及皮下组织 保护好桡神经浅支和桡动脉 向两侧翻起皮瓣 将肌腱向两侧牵开即可看到在桡骨