椎间盘介入演示PPT课件.ppt

浅谈椎间盘突出的介入治疗第一军医大学南方医院 马著彬 1 椎间盘突出是引起颈椎及腰腿痛的最常见原因之一 是一种严重影响工作 生活能力的常见病 多发病 临床上常表现为腰痛 下肢疼痛 麻木 严重者可表现为行走无力甚至瘫痪 2 临床治疗方法较多 传统有保守治疗 手术治疗 前者包括针灸 推拿 牵引 封闭 理疗等方法 后者通过切除椎板减压或摘除髓核来完成 七十年代兴起的各种介入放射治疗技术为椎间盘突出的安全 有效治疗开创了广阔的前景 3 常用的介入方法有经皮穿刺椎间盘切吸术 髓核化学溶解术 经皮穿刺激光椎间盘汽化 减压术等 介入法治疗椎间盘突出具有创伤小 疗效显著 并发症少 手术后恢复时间短等优点 临床应用日趋广泛 使相当数量需手术治疗的患者免除手术之苦 4 一 经皮穿刺椎间盘切吸术 经皮穿刺椎间盘切吸术是利用切割器对髓核进行手动或自动切割 抽吸 从而降低椎间盘内的压力 达到治疗椎间盘突出的目的 此技术最早由 ijikata1975年介绍了手动切割 percutaneouslumbdisk PLD 1985年Onik等又将此技术改进为自动抽吸术 APLD 5 方法与步骤 经皮穿刺椎间盘定位成功后 沿穿刺针芯由细到粗顺序依次旋入扩张管 退出扩张器经套管插入环锯并轻轻挤压纤维环 无神经刺激症状 便可转动环锯切割纤维环 退出环锯 用髓核钳 由浅至深咬除髓核组织 此切割过程可手动操作 现多采用自动切吸 6 Onik在1991年复习了关于经皮刺椎间盘自动切割 抽吸术的报道 共3865例成功率为为70 80 1997年Bernd报道了182例APLD术者 满意率为75 且认为年龄小于40岁者为好 Teng综合了十家医院的1525例术者 成功率为83 7 PLD疗效评价 椎间盘膨出者好于椎间盘突出者 椎间盘突出者好于椎间盘脱出者 椎间盘游离者疗效最差 由于该技术获得较满意的疗效 在临床上应用相当广泛 但仍有1 3 的患者术后可出现这样或那样的并发症 如椎间盘炎 神经根损伤 腰大肌血肿等 Teng报道的1525例患者中 9例出现椎间盘炎 本组296例仅92年有1例出现轻度椎间盘炎 经抗炎 理疗后痊愈 8 9 10 11 作者本人于1992 4 1999 11采用PLD和APLLD先X先后共治疗272例共296个突出椎间盘 项目间盘数痊愈好转无效 椎间盘膨出15785 54 1 70 44 6 2 1 3 椎间盘突出11692 79 3 18 15 5 6 5 2 椎间盘脱出183 16 7 8 44 4 7 38 9 椎间盘游离5005 100 0 共计296180 60 8 96 32 4 20 6 8 12 髓核化学溶解法 髓核化学溶解疗法是通过经皮穿刺技术 将木瓜凝乳蛋白酶注入到椎间盘髓核内溶解髓核 以降低椎间盘内的压力从而达到治疗椎间盘突出的目的 13 髓核化学溶解疗法是最早由Smith于1964年报道 木瓜凝乳蛋白酶是一种蛋白分解酶 带正电荷 髓核组织是一种蛋白多糖 水复合体 其中的粘多糖成份带负电荷两者相互作用 木瓜凝乳蛋白酶即将髓核组织中的粘多糖成份裂解 水成份释放 髓核溶解 萎缩 14 髓核化学溶解疗法对退变明显而蛋白多糖 水复合体含量较少的椎间盘突出疗效不显著 此技术主要适于保守治疗无效的椎间盘突出 对其中伴椎管狭窄 侧隐窝狭窄 明显退变的椎间盘突出患者无效 对木瓜凝乳蛋白酶过敏者及孕妇禁用该方法 15 方法与步骤 术前可用地塞米松5mg溶于50 葡萄糖60ml内静脉推注以预防过敏反应 患者取侧位卧于C型臂X线机床上 腰部下方可加棉垫以使患侧椎间隙尽量拉开 在X线透视下定位病变腰椎间盘平面 取距后正中线8 12cm的外侧为穿刺点 16 局部皮肤及皮下组织用5ml利多因进行麻醉 穿刺针沿45 60的角缓缓穿入 准确地通过 安全三角区 进入椎间盘内 避免对神经 大血管损伤 可在X线下正 侧位透视确认针尖位置正确与否 当穿刺过程中患者出现下肢放射性疼痛 应即时退出穿刺针重新穿刺 18 穿刺成功后 通过穿刺针注入木瓜凝乳蛋白酶1 2ml 每毫升含2000U 注入时间应在3min以上 注入完毕后留置穿刺针5 6min 整个过程需密切注意病人过敏反应 一旦出现 立即经穿现刺针稀释抽吸注入的木凝乳蛋白酶 同时静脉注射1 1000的肾上腺素0 05 0 ml 术后可抗炎 预防过敏2 3天 19 国外有学者报道髓核化学溶解疗法的成功率达70 有2 3 的患者出现药物过敏 椎间盘炎 继发性椎管狭窄等并发症 可采取抗敏 抗炎等方法防治 本人曾采用此法治疗6例患者均因副作用较多 且疗效不佳而回头采用APLD技术 20 三 经皮穿刺激光椎间盘减压术 经皮穿刺激光椎间盘减压 percutaneouslaserdiskdecompressionPLDD 是利用经皮穿刺技术通过激光对髓核组织的汽化 切割 凝固 减少髓核组织 降低椎间盘内压力 使突出椎间盘张力下降 回缩 达到治疗椎间盘突出的目的 21 此技术最早由Choy1984年提出 并在1987年进行了可行性研究 1988年Choy等首次进行报道 PLDD与髓核化学溶解疗法和经皮穿刺椎间盘切割术比较 具有创伤更小 操作简便 安全有效等特点 22 特别是近年来问世的半导体激光优于以往的CO 激光 CO 激光在在10640nm波长处可被水强烈吸收 从而具备很好的汽化切割效果 但无凝固作用 Nd YAG激光虽具有良好的凝固效果 但汽化切割效果欠佳 半导体激光不仅具备良好的凝固 汽化切割功能 而且其透射深度可达4 6nm 造成周围组织的损伤甚微 几乎无并发症发生 23 PLDD主要适于具有明显放射性下肢痛的腰椎间盘突出患者 保守治疗6周无游离 纤维环钙化明显及椎管 侧隐窝狭窄者疗效不佳 24 PLDD的穿刺方法同髓核化学溶解法 在电视监视下经皮穿刺将18G15cm穿刺针插入需治疗的椎间盘内 正 侧位透视确认后退出针芯 将400nm光导纤维经穿刺针插入椎间盘内髓核部 光导纤维超出穿刺顶端0 5cm为宜 末端输出功率15W每次脉冲时间1s 间隔时间3 5s 每只椎间需激光能量1200 1500J 术后抗炎1 2天即可 国外学者报道PLDD的成功率为72 8 76 5 25 四 其它介入疗法 对椎间盘突出的介入治疗 除以上三种较为常用的方法外 其它技术也有报道 1998年Derme通过向经皮穿刺椎间盘内注入20 30mg ml的氧和臭氧混合物12ml 间隔3 15 30天各重复一次 每次注射后均需观察随访3个月以上 据报道临床满意率达68 26 近年来国内外有多位学者报道经皮穿刺内镜下行髓核摘除术 甚至可将突出到椎管内脱出 游离的间盘组织进行切除 从而解除其对硬膜 神经根的压迫 结果显示91 获得了满意效果 此术适于椎间盘脱出 游离者 27 近年来国内有学者报道由腹部穿刺行5L 1S髓核APLD术取得了较好的疗效 此外 国外有学者报道了在开放式MRI引导 监视下进行的PLDD术 认为借助椎间盘内信号的变化 更易于直接观察PLDD术的全过程 28 五 椎间盘的介入治疗前景及展望 椎间盘突出的治疗 首先应采用保守治疗 保守治疗效果不佳 可采用创伤较小的治疗方法 六十年代兴起的介入疗法正顺应了这一趋势 故很快为广大医生和患者所接受 经过多年的发展 介入治疗在方法技术等方面有了长足的进步 临床方面出积累了丰富的经验 29 目前普遍认为髓核化学溶解疗法有着较高的并发症与较低的远期效果 故临床应用受到限制 经皮穿刺椎间盘切割术较髓核化学溶解法有了较大优势 但也存在着