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脊柱后凸矫正术 唐荣 疾病概括 脊柱后凸 kyphosis 又称驼背 是由各种原因引起的脊柱向后异常凸出 使脊柱本身及其附属组织解剖形态改变的一种疾患 本病发病率不低 造成的伤残很显著 可严重影响患者的健康 生活和劳动 所以 治疗本病 不仅仅是改善外观 更重要的是恢复人体的生理功能和劳动能力 病因 有多种病因可造成脊柱过度后凸 绝大多数脊柱后凸畸形的发生为继发性 例如可继发于椎体骨折或肿瘤多节段退变性间盘病以及多节段椎板切除术后等 原发性脊柱过度后凸最常见的病因是SScheuerman的真正病因目前尚不清楚 但有家族性发病的倾向 本病发病时通常伴有X线改变 多见于12至14岁的青少年 但其真正发病时间可能比此更早 男女性别比例为1 1 5 本病的患病率约为总人口的0 5 8 绝大多数患者是以屈曲畸形前来就诊 但少儿患者往往还伴有明显的腰背痛症状 尤其多发于胸腰段脊柱后凸患者 针对于脊柱后凸 其腰椎可发生代偿性过度前凸的改变 此提示该患者有可能发生L5前滑脱 放射学检查 为了便于放射学评估 应拍摄全长站立位脊柱X线侧位片 拍摄时患者应双臂向前平伸 挺胸抬头 过伸位X线片拍摄时 可在其脊柱后凸的顶点部位放置一可透X线小枕作为支撑 以推测畸形的柔软性 借助侧位相可测量Cobb角度和后凸脊柱的半径 放射学还可用于观察椎体的楔变情况 不规则的椎体终板和Schmorl结节 这些都是Scheuerman病的特点 还应了解骨骼成熟度及剩余发育时间 并可拍摄站立位X线正位相以除外额状面的畸形 临床表现 1 脊柱后凸 驼背 畸形 多在胸段或胸腰段 患者消瘦 身材矮小 胸腹壁距离缩小 重者胸廓可与骨盆相抵触 伸颈仰头 双髋可呈屈曲内收 髋 膝有时肿胀 有的患者颈椎僵直于屈曲位 不能后仰 2 胸廓小 肺呼吸音增强 呼吸频率增加 心界扩大 心率快 可有杂音 腹部扁平 腹壁内陷 有深皱褶 甚至有感染 3 脊柱呈角状或弓状后凸 棘突隆起连成较高的峰样骨嵴 4 用测角器检测后凸体表角度及身高方法 将测角器顶角放在后突顶点 测角器两臂分别放在脊柱腰骶及颈椎棘突上 夹角即为体表后凸角度 将测角器两臂放直 立于地面可测量身高 非手术治疗 1 全身疗法 包括全身支持疗法 如加强营养等 病因治疗 如对活动期强直性脊柱炎 应给予中西药物治疗 对脊柱结核则须使用抗结核药物等 2 局部疗法 应采取有效方法 以预防脊柱后凸畸形的发生和发展 例如在强直性脊柱炎或脊柱结核患者卧床休息期间 宜仰卧或俯卧 不宜高枕 起床者可穿用支具或石膏背心 手术治疗 脊柱后凸的手术治疗 主要是脊椎楔形截骨术 通过楔形截骨达到矫形目的 手术本身并非病因治疗 所以术前必须对原发病加以治疗 待病情平稳 畸形固定后再行手术治疗 脊柱后凸矫正术 是一复杂而又精细的手术 若手术指征掌握准确 手术操作精细 大多能收到良好效果 否则就难以达到予期的目的 手术效果是否理想与手术指征的选择有直接关系 若手术指征选择不当 后凸畸形虽被矫正 但会造成工作和生活上新的不便或畸形复发 为取得良好手术效果和防止畸形复发 术前临床医生必须全面了解患者职业上和生活上的需要 以及髋 膝关节活动机能和原发病变是否静止等 术前准备 1术前访视巡回护士于术前一天到病房访视患者 向患者和家属讲解手术方法 优点及手术配合要求 解除思想顾虑 3 及负担 做好心理疏导 心理呵护 缓解患者的紧张情绪 减轻患者的心理压力 使患者对手术充满信心 平静的接受手术治疗 2病人准备了解病情 向病人介绍手术室的先进设备 环境 手术目的 方式 麻醉的安全性 手术体位以及手术成功的病例 以消除或减轻患者的不良心理 做好备皮 沐浴等准备 术晨更换干净的病员服 3物品准备术前了解术式 熟悉手术步骤 做好充分的物品准备 脊柱常规器械 矫正内固定器械1套 压缩棒 撑开棒 预弯器 开路器 螺丝钉 椎板钩 关节钩等 手控高频电刀 气动磨钻 C臂机 自体血回输机 恒温箱等 检查性能 确保正常使用 预约术中脊髓监测 4环境准备手术最好安置在层流手术间 术前充分消毒室内空气 巡回护士配合 1迎接病人核对无误 建立有效静脉通路 协助麻醉医生行全麻插管 桡动脉穿刺测压 深静脉穿刺等 3 2手术体位病人取俯卧位 头置于特制的海绵垫上 螺纹气管导管从海绵垫下方穿出 如果患者手术节段从T3以上开始则将双手上肢与身体并排放置 类似于颈后路体位 如果患者手术节段从T3以下开始则将双手置于手术床头端的搁手板上 患者整个身体放置于脊柱手术腰桥上 注意将腰桥摇平 并且宽度合适 确保患者腹部悬空 注意电极板的安放 防止电灼伤 3 3配合术中脊髓监测技术人员的电极摆放 注意无菌 注意不影响手术医生的体位以及电生理监测显示器的位置 3 4术中密切观察病情变化及手术进展 及时准确地保证台上物品的需要 适应证 1 后凸畸形 40 Cobb角 者 经长期保守治疗无效 2 引起脊柱畸形的原发病已静止或近于静止 血沉在40mm左右 患者积极要求手术者 3 双髋关节活动正常或接近正常 原有关节屈曲挛缩畸形已行手术治疗 使髋关节活动恢复正常者 4 髋关节强直 已行人工髋关节置换术 髋关节功能基本恢复正常者 5 对青年人后凸畸形患者 手术适应证可适当放宽 后凸影响外观明显 可行手术矫正 6 脊柱后凸伴有椎管狭窄者 在做脊髓减压同时 可一次性行脊柱截骨矫形术 7 胸 腰椎驼背畸形已矫正 颈椎屈曲明显 关节 韧带已骨化者应慎行颈椎截骨术 洗手护士配合 1 暴露术野常规整理好器械台 清点器械 纱布 缝针 消毒铺单 固定好1电刀 吸引器将其放置在医生方便取用的位置 防止滑落 正确连接自体血回输装置 暴露后部脊柱结构后 根据术前制订的手术策略 沿棘突连线切开皮肤 剥离椎旁肌 充分显露两侧关节突关节 2 纠正畸形1 医生欲在之前暴露好的部位 凿去部分上位椎体的下关节突 修整棘突 显露关节面 护士应该传递咬骨钳及角凿 在医生修正棘突之时洗手护士注意检查气磨钻头 选择合适的钻头大小型号 与台下巡回连接 调节压力 磨钻使用时会产生热度及骨屑 要准备一次性冲洗球及充足的生理盐水进行伤口冲洗 2 接下来医生忙于用气动钻在螺钉置入的部位钻孔至松质骨 用开路器在打好孔的部位徐徐深入通过椎弓根部分至椎体 并用球探探查所钻孔是否在椎弓根及椎体内 确认无误后用丝攻扩大孔道 并再次用球探确认孔道没有突破椎弓根和椎体皮质骨 然后测量孔道长度 置入相应长度和直径的椎弓根螺钉 根据需要螺钉可以选择单向钉和万向钉 在弧度较大的区域或胸腰结合部可以选择万向螺钉 便于矫形棒的安装 护士此时根据需要准备好椎弓根螺钉 凸侧尽量每一椎体都放置 凹侧最少放4 6个椎弓根钉 发育不良的椎弓根可放置椎板钩 椎弓根钩或横突钩 之后护士需协助医生将矫形棒预弯成胸段后凸 腰段前凸的生理弯曲 放置棒于凹侧钉槽内 半拧紧锁定螺母 备用 3植骨融合切除手术融合的脊柱棘突 用特制骨刀去除椎板皮质骨形成松质骨的植骨面 洗手护士及时将切除的棘突软组织清除 将骨组织修剪成火柴棒样的骨条备用 将4 6包同种异体骨骨条用生理盐水浸泡20分钟两次 其间换水浸泡 将火柴棒样自体骨与同种异体骨条混合放置于松质骨面上完成植骨 在两根棒之间放置2组横连接 一般选择在手术融合区域的两端放置 使整个装置成为一个框架结构 增加稳定性 彻底止血 洗手护士准备1000ml生理盐水冲洗切口 由于盐水量较多 洗手护士注意观察自体血回输装置 及时进行血细胞清洗及回输 清点物品 逐层关闭切