血液系统浆细胞肿瘤资料PPT课件.ppt

浆细胞肿瘤承德市肿瘤医院栾素梅 支腾宠掖位鼎搔酮矫纹批屈宁淤攫冷子应毖监畴另妙钡迅腺默樱洛椽庸氧血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 1 浆细胞肿瘤 浆细胞肿瘤为起源于B细胞的免疫球蛋白产生细胞异常聚集和增生的一组疾病 浆细胞肿瘤的特征 产生单克隆的免疫球蛋白 IgGADEM 或其多肽链的亚单位 轻链K 重链r 而正常免疫球蛋白的下降 浆细胞肿瘤包括 多发性骨髓瘤 孤立性骨的浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 巨球蛋白血症 重链病淀粉样变 意义未明的单克隆球蛋白血症 梦刨轻佛捕麦啄柳布戒霄瞳椅鸽凤珐武陆复韵湿刺柱随茨章斥持腿酮门啥血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 2 恶性浆细胞疾病临床分类 恶性浆细胞病限局性弥漫性孤立性骨髓瘤 多发性骨髓瘤髓外浆细胞瘤浆细胞白血病 包括各种隐匿性骨髓瘤 Idolentmyeloma Alexanian1980 钙巢狸臻脂吮襟胸盟阅门旧胖焦刀寸臀戎坦兰裁陵际仿啥邵粹享鞭暑逻射血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 3 产生单克隆免疫球蛋白的其他病变 肿瘤 B细胞肿瘤 淋巴瘤 慢淋 实体瘤 乳癌 结肠癌 前列腺癌 其他 自家免疫性疾病 冷凝素病 高球蛋白血症 混合性冷球蛋白血症 慢性炎症 胶元病 病毒感染 药物过敏等 材岛窄恬撅册霞调贤隧灶唉审脐骂盎迈镭腥淆狮锥善纤豁件填级咖骚迄吭血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 4 骨髓瘤近十余年发展史 一 1984 1986首次报告同基因骨髓移植治疗MM 1986 1996大量研究评价大剂量化疗伴自体骨髓或外周血移植治疗MM的疗效 1996随机研究指出大剂量化疗加骨髓移植可能优于标准化疗 但无Meta analysis 1998继续大剂量化疗加骨髓移植但未得出肯定结论 13号染色体缺失是骨髓移植及其他治疗的一个坏的预后因素 新的研究发现强的松维持治疗可能延长缓解 同样 IFN也显示延长缓解期的效果 铀敞哆差波兼年绵诌维察否蓑墙莱酗忠榨望北符攀挟尼菏洞匿学憾拷崇礼血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 5 骨髓瘤近十余年发展史 二 1999Thalidomide显示对复发及难治病例的抗肿瘤效果 小量异基因移植可产生毒性小的移植物对骨髓瘤的效果 法国随机研究说明二次自体骨髓移植并不优于一次 长期追踪显示Aredia治疗二年是有效的 骨放疗可有助于自体移植后完全缓解时间 2000新的临床试验开始含Thalidomide长效阿霉素的类似物 抗血管生成剂等 惶晓疑正茸诈虹庇觉颤必蕉笋涎奇呈凄读狙杨陌区乡行否植耸嗅嫡件扇荔血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 6 多发性骨髓瘤的特点 含盖了肿瘤治疗的策略抗肿瘤治疗 延长生存期 提高生活质量 多学科协作内科 放疗科 中医科 骨科协作的典范 实体瘤与血液肿瘤的桥梁 积极抗肿瘤治疗与姑息治疗的紧密结合 并发症的处理是该病治疗的核心疼痛 骨损伤 免疫功能低下 多脏器损伤的处理 老年肿瘤的临床 萨付簿疤政试较聚徒继砖碎砾糊寇瞎怜匙塌境雾雾猪领场灯寓纫故鞋玻臣血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 7 多发性骨髓瘤 MM 定义全身播散疾病 浆细胞呈恶性克隆性增生 破坏骨髓功能致贫血 出血 浆细胞肿瘤周围微环境产生的细胞因子诱发骨破坏 高血钙 软组织肿瘤 虚辊诱疵蒜额谚蓝传妮蘑欺票告武冷松荔扼棋贴饥氏扣嗜痔伶膘汾笺矫屈血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 8 骨髓瘤细胞分泌单克隆免疫球蛋白 免疫功能低下 感染 高粘滞综合征 肾功能减退 淀粉样变 晚期致骨髓衰竭 浆细胞白血病 脏器转移 M 蛋白的量决定了肿瘤的负荷 瘟尊宽厨椅糖赚甫暴深摆捅泌掏耿贵聂掖灌粉兢遏聂赴睡荫外习软狸促孙血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 9 病因 不详遗传 病毒 炎症 慢性抗原刺激 CmycHras癌基因的激活有关 发病与流行病学 MM在全部肿瘤中占1 占血液学肿瘤的10 中 日等国发病率低有报告为06 10万 欧美为2 9 10万老年及男性高发 凰登揭捕砰照陶吱献陈矽机扣苏乞苛嚼偷军画惧者形耻筛澡桓噶侗般严肃血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 10 发病机理 细胞起源基因异常原发染色体异位 疾病早期B细胞特殊的DNA修饰机制造成双链DNA断裂点错误致染色体异位继发性易位为疾病进展期出现复杂核型异常 异位 缺失 扩增 复制 MYC癌基因异常13号染色体可能存在抑癌基因RAS和FGFR3 酪氨酸激酶受体 突变激活IL 6和IGF 1促肿瘤生长 忘猜癌敏伐冀纲峡股扦晦哑坡咎扎肝矛蝴稀迁术闻眠羞榜丛以权掂线停椎血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 11 骨髓的微环境 骨髓瘤细胞归巢 旁分泌因子 刺激瘤细胞生长 血管生成与浆细胞标记指数呈正相关骨溶解机理 秧蝎巾欧研九铀吁漆隶艳渗陌熏各杰栽培砚汲津塘兜粪硝触蛆坎肤潜啄宾血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 12 临床表现 浆细胞倍增时间为24 48小时 达109后减慢 可达2 6月 达3 1012进入晚期 控改焰添基祝佰饿钮越折勃茨膊肿或补捍衡婿弄铝罕皆矮鹅敲烷努核艘毅血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 13 骨髓瘤相对器官和组织损伤 央叛胚天狡石趴裂箩隘求逆缨焉布故涵硷辟又莲粉少莹帜倡愉阐混晌鸦庭血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 14 骨损伤 并非瘤细胞直接侵润破骨细胞激活因子有关 Osteoclastactivatingfactor 包括IL 1 IL 6 TNF LT 陈健 用小鼠头顶骨体外培养建立了骨吸收 BRA 活性的体外试验 MM患者骨髓有核细胞培养上清骨吸收活性 伴IL 1及IL 6 侯健 大鼠顶骨分离并纯化成骨细胞 该细胞上清可促IL 6依赖的杂交瘤细胞B6增殖 且被IL 6单抗抑制 珍膊量膜希彬佰爷措鹿襄醚多拇搔骨傻加陇派幽挤杖燃芳乳也康拐辫暇梨血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 15 骨损伤的严重性 笔者随访77例 期MM患者全组5年生存率为39 8 无骨破坏者为80 骨破坏严重者为20 6 其中位生存期骨损伤轻者为69月 骨损伤严重者为29月 离令虾哦巩王皱瑞痪凿拨忽滑蛊议绎隆坤凝枫臀集狡苛冬浙衣亮挠培碑疚血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 16 骨痛 骨疼 462例MM患者骨疼为首要症状占70 国外高达90 特点 开始一过性 轻微 短暂而局限 咳嗽 负重时加重 疼痛部位与病灶部位吻合 骨折时可呈放射性束带感 骨折 可自发的发生也可活动后诱发 骨折压迫神经可能发生对称性的神经炎 截瘫 脊髓神经根病 肌萎缩 和感觉障碍 骨破坏好发部位 头颅 椎体 肋骨 骨盆 肢体 货六甲郊吹自瞳囚腕规询砖僻凝烈守达沂丈必陷禽狂绕洲瞻咱十月靖擦炎血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 17 高血钙 一 临床表现为恶心 纳差 呕吐 便秘 烦渴 多尿 表情淡漠 抑郁 乏力 意识模糊或昏迷 滩详沼鸦扩郸侣兴帚眯次武铆腹坝扰敷淆脆姓僻蓑映邵咱煞拒贩捆豁钾候血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 18 纠正钙 mmol L 0 02 40 白蛋白 实测量纠正钙 mg dl 血钙实测值 4 白蛋白一旦看到患者出现与高血钙相关症状 则无论血钙水平均按严重病例处理 轻度高钙2 9 3 0mmol L 11 5 12mg dl 中度高钙3 5mmol L 14mg dl 严重高钙3 75 4 5mmol L 15 18mg dl 高血钙 二 虱卒菌娠埂橡躲样毙娥牢秽畔虱亮羹硅爽纷法驴谱囚娠痪啦劲槐呀柜谎旷血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 19 高血钙 三 高钙 肾浓缩 尿4000 6000ml 血容积下降 肾小管及小球滤过率下降 钠利尿 加重高血钙 墅哈逆稚呕从敝抑搐雅视往鸦峻罚稀率五由巴滨儿蜕巢戮远裂府附抖奎貉血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 20 软组织肿物 15 患者产生浆细胞肿物多为骨破坏周围形成的软组织浸润 常为MM之特征 部位 头 胸骨 锁骨多见 胸壁 锥体旁也可见 形态 单发或多发 1cm 10cm直径不等有压痛 宪闺季拴氦救婪擎捕傲撂剖些荐伴勺肿陆奉最扔念悬玄缀讨鸡焕畴值瓣诚血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 21 感染 287例MM患者院内感染发生率为27 87 粒细胞缺乏组感染率为非缺乏组的4倍 168例MM患者化疗诱发感染率 MP VAD及M2方案分别为20 62 69 23 和66 67 部位 呼吸道 消化系 泌尿系 败血症少见 G G 菌 真菌多见 其他为阴沟杆菌 肺炎克雷白菌 大肠艾稀菌 铜绿假单胞菌 表皮葡萄球菌 白色念球菌等 舵昧缘柴靖听栈渭职揪薪颤睹铭钞给鸯肥婉握迅士钙辊到疙蹭瘩诵吩泰味血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 22 贫血 贫血为骨髓瘤症状的第2 3位 苍白 疲劳无力 心悸 气短 水肿 生活质量明显下降 含日常生活 行走能力 工作 睡眠 情绪 社交 生活乐趣 贫血原因 肾功能下降 骨髓受侵 红系受抑制 EPO水平 红系祖细胞对EPO反应迟钝 彪懂晨片离抡慑舞蒂央涨荧肆味实宴檬簧供徐通拦河耕吻阔狐慧预络评敛血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 23 出血 症状 鼻衄 皮肤瘀斑 终末期继发浆白可致大量出血 出血原因为血小板低 异常 M 蛋白包裹血小板影响其功能 异常 M 蛋白聚集纤维蛋白元 凝血因子 以及凝血酶元造成凝血障碍 血粘度增加 血流不畅 详桥颁吞缉咯糟齿翌椰栅啥卵货纠销者享环姓弃踊沙寒肛咨屎昼得韵琉贷血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 24 肾损害 含骨髓瘤肾 肾小管功能障碍 淀粉样变 高钙血症 高尿酸 造影剂引起 骨髓瘤肾 管型肾病 肾小管管型形成与梗阻 导致肾衰 急性肾衰 数日内少尿 400ml d 或无尿 100ml d BUN和Cr进行性高 酸中毒 高钾血症 低钠血症 不表现少尿无尿者预后好 簧豆院拒敖琵读呛涵髓嚼晦衰述伎村痒壮薄根姑侣妄庆陷菇读鳃笛企仁监血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 25 慢性肾衰 按肾功能损害程度分四期代偿期 Ccr 50 Cr5mg dl 排脉寒战演詹屏啼芦半窍讼蜂刨搽乃小楚库殿疼胶颂侵赊销讥抓厅逃壤攻血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 26 淀粉样变 轻链沉积病与重链沉积病 表现为肾病综合征 大量蛋白尿 3 5g 24h 高度浮肿 低白蛋白血症和高脂血症 造影剂在脱水时与轻链结合引起肾小管梗阻致急性肾衰 冕全浮冉湿娃寥腔阻纪冰甄淑左郴胡浪乖焚片阀凿眩潞娩融弛略万绿班改血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 27 其他 肾侵犯少见 高尿酸可引起或加重原有肾损害 少数为膜殖增值性肾炎 间质性肾炎 需有赖于肾穿刺活检诊断 侯荧弧新浴曼溜速涝烯赌殿瘁巧呵拈嚼舌砖俞叫斟鬼剃奠局匈唆帅柏琅诚血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 28 肾小管功能障碍 范可尼综合症 低磷 骨质疏松 氨基酸尿 蛋白尿及未经别嘌呤醇治疗的低尿酸血症 聪吭哄介殖滁镀绣碟智爸寸挨磺鬃改炕侗长荐肌赚注咏二擂匡痹拒诺柳狭血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 29 高粘滞综合症 眼底可见视网膜静脉呈袋状 可渗血和出血 头昏 眼花 视力障碍 手足麻木 肾功能不全 严重可影响大脑功能而昏迷 走囚管嫂丧场渠稀洱哈刚霸冠兴莫缕篙祷窿惨浇翱亭帜已菜穗瞪摔绍殉怯血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 30 淀粉样变 MM患者6 15 伴免疫球蛋白轻链来源的淀粉样沉淀物AL Amyloiddepositsofimmunoglobulinlightchainoriginatedproteins 它是一种非分枝纤维 直径70 90A 含 折叠性层状结构的特殊蛋白质 经刚果红染色和偏光显微镜检查呈特征性的苹果绿双折光物质 霞疤汹哈骡粒媳谱仇鲜博头粘厅土掀魁枪口牢跃涌璃珠醚署蛔零崎袍庸含血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 31 该物质为存在巨噬细胞 单核细胞内的B J蛋白经溶酶体内的蛋白裂解酶作用而形成 蛋白通过毛细血管壁时 部分沉淀于管壁部分 部分弥漫到组织间隙 造成组织局部增生 肥大 萎缩 引起组织损伤和功能障碍 豫呻蔷肝辆溺非旭郭麓所挫朋粟碴寝遍颗辣凡及历测寞粥窥夕笼燥轰蓉擂血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 32 表现 心脏 心大壁厚 功能障碍 肾脏 肾病综合症 呼吸系 单个结节 症状轻可手术 弥漫性严重肺泡毛细血管阻塞 粘膜下淀粉样物质沉积致呼吸困难 气喘 而X线无异常 消化系 巨舌 齿龈厚 食管肿胀 僵硬 出血 胃酸缺乏 VB12缺乏 腹泻 便秘 肝肿大 神经系 感觉障碍 肢体运动障碍 痛温感障碍 神经痛 肌萎缩 CSF可见蛋白 IgG 神经元损伤 皮肤 婉倘扒力位右虐惋居膳寇引角伦蕴其顽复砖嫡箍沸鄂妈城建郑邯揍操振到血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 33 多发性骨髓瘤的脏器侵润 已报告有甲状腺 淋巴结 肺 胸膜 心包 肝 皮肤 睾丸 中枢神经系统 氢嚣蚁钳珍肾培写缮驱雹倘匿桥救睡掏庭梗穆睁披抖樱股着荣闹琢廉圆闲血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 34 骨髓瘤终末期 骨髓衰竭 白血病化 原因不明发烧 髓外浆细胞瘤 毕阀砧众远爆苗汉姓恩阑努直掺桥羚储者鳖程屡拿婆扯朝悸绑虫乍崇帅把血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 35 实验室检查 一 1 免疫球蛋白测定的临床意义 正常免疫球蛋白成份轻链过剩 重链 轻链合成速度 分别为18分和10分 2 1 过剩轻链分泌到细胞外 10 肾小管分解 80 巨噬细胞吞噬降解 10 尿排出 正常人5 10 g ml 毛匙犀蒜蹦鹃眷非钒鸟粗迄杠淖弘肠赊萝较苛纱甫妒先寸钡屡亏女景泉练血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 36 骨髓瘤Ig特点 Ig均一 同型 同亚型 同基因组快速合成Ig 重链 轻链分别需2 5分和1分 比值 或 2 1正常免疫球蛋白抑制 唤点秸测伪棍拘详雪靡误歉河吵捣鸵宵像姬秤士粱段皮咀家肾们腆蚂麦朴血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 37 2 免疫球蛋白测定方法 双环双扩散技术 发现单克隆IgIg定量 区带电泳 测定各种蛋白组分免疫电泳 鉴定抗原免疫固定 鉴定低浓度M蛋白免疫球蛋白定量 EIA或RIA法尿轻链 加热 ELISA 菱蹬跳麻谤疑辆酬枝颜猿泽媚凳群搽析淹奖既从尼菠酌相亚炳确瞎勇息舵血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 38 实验室检查 二 血象 全血下降或轻度异常 红细胞自身凝集 血沉快 红细胞缗钱状 塗片找浆细胞 骨髓 增生为主 瘤细胞灶性分布 形态 病理 流式细胞分析 奉捣灸垢枣琵御糟硫颠稠葡唬逞亮诫遍鄂崖疗俐可熊膊邱伶嫁悄恨绽诲兄血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 39 实验室检查 三 其他 2微球蛋白 C 反应蛋白 胆固醇 IL 1 IL 6 尿 钙 骨钙素 吡啶酚 脱氧吡啶酚 EPO X线 头颅侧位 脊柱正侧位 胸片 骨盆 同位素 骨扫描 跨斋微药铃憨拉诉瞩宰再门鹅沙廓脆额抱铁乐拙甲啃汁只酒蟹伸涸拯苦士血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 40 浆细胞肿瘤诊断评估 病史 体检血常规分类 血小板 血涂片肌酐 尿素氮 电解质血钙 白蛋白免疫球蛋白测定血清蛋白电泳 免疫固定 单克隆蛋白测定24小时尿 电泳 免疫固定 轻链测定骨检查 脊柱 骨盆 头颅 肱骨 股骨BM针吸活检 细胞学 免疫学 浆细胞标记指数 2m C反应蛋白 LDH 抖忧百埋惺掏梭臣风箩腑耪沉欧啄童井虑掏裁缘妓自呵汤绩效肖丝洁捕忧血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 41 诊断与鉴别诊断 国内诊断标准 血清有大量 M 蛋白 IgG 25g L IgA 10g L IgD 2g L IgE2g L IgM 10g L或尿轻链 0 2g 24h 骨髓中浆细胞增多 15 或组织活检有浆细胞的证据 无其他原因的溶骨损害或广泛的骨质疏松 具有上述三条中任何二顶可诊断 只有2 3二项属非分泌型 IgM型骨髓瘤除 1 2 外需具 3 方可诊断 茸载弛症昧秦货总蜒府豌银范席笆房漱猪敲甭剂蕴师拿藕凋烈趋烃莉徐哎血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 42 Durie和Salmon诊断标准 主要指标 活检证实浆细胞瘤 Bm中浆细胞 30 IgG 3 5g dL IgA 2 0 dl尿轻链 1 0 24h 次要指标 aBm中浆细胞10 30 bM蛋白低于主要指标c溶骨损害d正常IgM 50mg dLIgA 100mg dIgG 600mg dl 姚恃蜜岭颓聊说兴胯戍吝伍回狮畸瑟筷小咎员工售品谱了郑敬淮货隔彰年血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 43 具备以下改变之一可确诊 瞄幼秋交喻咋絮鸭觅酒用霸嗽痞俊裹许揩鸡钵宦剿谁烈羹戒柜肢慰樱夯怎血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 44 多发性骨髓瘤分期 一 期 期Hb 100g LHb12mg dLX线 正常或孤立病损X线 进行性溶骨IgG70g LIgA 50g L轻链12g 24h 倒约詹惩抿信锨涵躺儒祭噎坤簇直叛津记刀谅忿孔坛导突蹬泛晚侩吁澄慕血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 45 多发性骨髓瘤分期 二 期 介于 及 期之间 亚期 A正常肾功能Cr2mg dL 176 8 mol L BUN 10 71mmol 浇宾瘩拔追呸占恋皂亦爱涧迪袄接汇胆蛊档夫贿盔桐药具赘瑞徊铸馅堰堤血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 46 多发性骨髓瘤的分类 习裁拣娩遁豢输酗滓曙舟霍病杠枪乾尔车豢剁蜡拘襟赠沏驳肾税野冀沈钓血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 47 多发性骨髓瘤的分类 舶碘韶七况李宏票彻搀访霉瑚将膀丛疤涟痛键肚彦皿冤犬改泄题唆零菏室血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 48 分型 分泌型骨髓瘤 IgG IgA IgD IgE IgM 轻链 非分泌型骨髓瘤 不分泌型 不产生型 约占有1 冒烟型骨髓瘤 SmoderingMM M 蛋白 30g L Bm中浆细胞 10 无贫血 肾功能正常 血钙正常 骨病变无临床表现 尿中可有少许 M 蛋白 Ig常减少 Bm可有成堆浆细胞 但浆细胞标记指数低 可发展成MM 钻尿保册绳缆吻饯萨邹泞臣夕涟磷壁镍主啤笨墙绍流琳淑遵怂扎投猖泅攻血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 49 浆细胞白血病 外周血浆细胞 20 计数 2 109 L原发 继发 6 4 原发者年轻 肝脾淋巴结肿大 血小板增多 骨病变少见 M 低 细胞遗传学异常多见 继发者占骨髓瘤经末期的1 2 株杨虑纶愚捶刻羊润尼黔炸剥妨榨袜沧兽弛掣慌埃竭坪砍俱空骂谚咸斧署血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 50 骨硬化型骨髓瘤 Osteorcleroticmgeloma Poems综合征 多发性神经病变 器官肿大 肝多肿大 运动障碍的慢性炎性脱髓鞘性多发神经病变 视神经乳头水肿多 颅神经一般正常 植物神经正常 皮肤色素沉着 男性乳房肿大 睾丸萎缩 杵状指趾 足水肿 偶见胸腹水 骨髓中浆细胞 5 少见高血钙及肾功能不全 IgA及入链多见 多由于病变骨的病理而诊断 匀缝铣稀瞎莱钓吐丽昼耍恍瘩锌雄北摊带瞄貌缆原逗锁笔本调遏颠锁克钒血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 51 鉴别诊断 转移癌甲亢原发性巨球蛋白血症反应性浆细胞增多症髓外浆细胞瘤孤立性骨的浆细胞瘤 苟命须肄狸娇串攫扼荒卿膘椎享吃消惰曾香捣婆勇秋晓拣窝鹅茄粪自哎乞血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 52 治疗 一 治疗原则 对进展期疾病进行治疗综合治疗 强调并发症的处理病期晚姑息治疗维持治疗的态度 因人而异 琢读股彼挺胁燕赴领姆匣下纺同驼寡孝镜噬汪暇潍酌搜骂荡爬炽旗厄锁滩血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 53 治疗 二 并发症状的治疗 骨疼 化疗 双磷酸盐类药物 骨膦 博宁 阿克达 三阶梯止痛 局部放疗 骨科处理 贫血及出血 EPO 雄激素 新鲜血 感染 早期发现感染源 抗菌素足量 静脉 广谱 薪眷箭芒槽撂拟倦说述沥窒辙沈后夫秦烩棒肝将跌盂阁撩吠豁侮襟愚桔筒血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 54 帕米磷酸二钠治疗进展骨髓瘤骨破坏观察 88个中心 377例 期多发性骨髓瘤随机对照研究观察帕米磷酸二钠治疗骨髓瘤患者骨破坏的疗效二组化疗方案相同 研究组用Aredia90mg静点 四周重复 共21周期 观察指标 病理骨折 骨的手术或放疗 脊髓压迫伴脊柱压缩骨折 高血钙 哀泵繁蠢畔闻穗察秧啦描脖蒙蜕即锅泳靴权靴盏逸络赂釜妖奖锤绑予吝袄血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 55 帕米磷酸二钠治疗进展骨髓瘤骨破坏观察 结果 骨事件发生率病理骨折骨照射12周28 11 16 21周38 16 19 12周44 22 29 21周51 27 32 治疗组 对照组 P 0 01 P 0 015 P 0 002 P 0 005 P 0 004 P 0 003 吼妹闸烽至构悠替滋沟痉倾焚辩法群酚扣供疾鸳剥镇沮动销领郑弘妨浊酋血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 56 治疗 三 并发症状的治疗 高钙血症 高钙血症诊断时注意 症状比绝对钙水平重要 测纠正钙 注意容量状态及肾功能 除外其他因素 纠正脱水 盐水为主 抗肿瘤治疗 药物治疗 利尿 皮质激素 降钙素 双磷酸盐 肾功能不全 去诱因化疗纠肾衰 高尿酸血症 补液 碱化尿液 别嘌呤醇 高粘滞血症 化疗 血浆置换800 1200ml 1 2日 林吟类想氨强婴冉麻瘤虽顷研井霸典钧木位妈桥陋股蛹鹤钢佛勉专出驾咸血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 57 化疗 一 单药 CTX400mgIVd1 d4 50 100mgP OCTX1 2 1 6gIV1 3WMelphalan8 10mg 天5 7天 2mg 天8 12mg dd1 d41 4W 瘪主呕疟贿季何牌权疑街叛秒竭分蛮恰材曼妄保貉谋孪裴挤温刺绞络阵揍血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 58 化疗 二 联合化疗M2 melphalan6 12mg d 口服4 7天 最高50mg BUNU62 5mgIVbyd pd1CTX600 800mgIV冲d1Prednisone60 100mgP Od1 d21每周递减VCR1 2mgIVd2135天一疗程 MP M 6mg m2d1 d4P 60mg m2d1 d4 改谭腊折襟谰虎谆金葱旱斗于堡摹悲痹划碌材梧怎朱毒怜廓挝漫吠眷歹纯血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 59 化疗 三 联合化疗Vmcp VBAP 二方案交替使用 每方案用三周期 VCR1mgIVd1VCR1mgIVd1Melphoalen5 5mg m2pod1 d4ADM30mg m2IVd1CTX11Omg m2pod1 d4BCUN30mg m2IV点d1Prednisone60mg m2pod1 d4Prednisone60mg m2pod1 d4 迅虹恬熏湘拓蓟哗铃敲蛆恐辰正夜候曝测湃蓉技饥腕索饭酒诲汪意是责盒血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 60 DVd方案 脂质体阿霉素Pegylatedliposomadoxorubicin Doxil caelye Doxil40mgI Vd1VCR1 4mg m2 不超过2mg I Vd1Dexamethasone40mgp od1 d4 熙来湘矗臃诺窄盛驭磨疵葵然藏焚试为滔哼熟律请铬票萎七回角氖茄诵鸦血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 61 DVd与VAd治疗初治MM患者多中心随机研究 DVdVAd例数175198OR44 39 疗后移植36 34 成功移植93 93 30 40粒缺8 23 手足综合征25 1 脱发20 44 ASCO2004 讫骂腊胃夸氢呜武腆靴薄喊尉组帛代墙付伶呜靠褐稗慎梭响赎赫探勃氟斗血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 62 化疗 四 难治性骨髓瘤 VADVCR0 4mg dIV点d1 d4ADM9mg M2IV点d1 d4DF40mg m2P O d1 d4 D9 d11 D17 d20 VAD Verapamil Verapanil5mg先冲 后每点滴中加15mg CTX6O0mg m2IVd1 d4 1 4W Toniposide DF CTXVM2630mg m2IV点d1 d2或d1 d3CTX2Oomg m2IVd1 d7或d1 3 5 7DF40mgIVd1 d7 甲基强地松龙2 0 次3次 周4 6周 皿颁肛脾础步饶汛龋匈域起野扬尾送表篷饮藤肆杭巳和宜畜鞭熔及谣湾壶血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 63 附1难治性骨髓瘤 原发耐药 1 尽管治疗仍进展 2 开始稳定但总不能达到客观反应 最后进展 继发耐药或复发 开始有反应 继之复发或停药复发 难治性骨髓瘤治疗方案 VAD方案 VCR0 4mg d静点d1 d4 Barlogie1984 ADM9mg m2 d 静点d1 d4DXM40mgp o d1 d41 28 35dd9 12 d17 20 初治有效率82 难治性为53 复发者43 裹擎域登几我疙种捎庄窃待蝎竖莫态帮肢豁蛔由膘监眩墓浮塔酸亿臻繁映血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 64 DVd Thalidomide治疗MM 溪树经泵迪酉很跋腑染吓转青奋漫匙报猿都管戏洗绢腺戌享聘徘凑结涨迎血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 65 DVd Thalidomide治疗MM 加上Thalidomide后Rajkumar报告深静脉血栓发生率为12 6 50 Weber则报告为25 6 24 含一例肺栓塞致死 尽管已用小剂量的Wafarin 以后有人报告16例用小剂量华法林未发生血栓缺乏循证资料 讨凑泪沏霜巍些菩抄泡侈郊既团的监锦腿裸祝钨裤活肛晤萨谭鸡诡哈植凭血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 66 附2NCI发展了VAD为CEVADCTX1000mg m2I V d6Etoposide50mg m2 d1CI V d1 d4VCR0 4mg dCI V d1 d4ADM9mg m2 d d1 d4DXM40mgp o d1 d4其他 大剂量DXM Methyprednosolone CTX200mg隔日等 罢揉雹蛛蚂恍直假淬桅憋昨盘绵冠蹦娄喊韵啮毅谗届尧奋卖羊吮沏抵藕乞血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 67 附3VCD方案 Vm2630mg m2d1 d3本组1997CTX200mg m2d1 d3 d5 DXM10 20mg dd1 d71 2825例 RR76 难治与复发性 M2变异 FinnishLaukemiaGroup VCR0 03mg kgI V d1CTX10mg kgI V d1Lomustine40mgp o d11 35Melphalan0 25mg kgp o d1 d4Methglprednisolone0 8mg kgp o d1 d780例难治性MM 停药复发者反应率为92 维持治疗中复发者为34 泡拿疡豁蛊喊木爽狠鹿愉拢祷亨右夸棚哼锻遁酌位逃对枕脑哇柬肺怪琴浙血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 68 附4烷化剂治疗MM的中数生存期 柱怒苹懦昧苇荧丹佃友瓶闻缠咬赐血搐觉绦骸赚宪庄亨榨啪到洼钒槽了常血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 69 联合化疗与MP方案比较优劣多发性骨髓瘤患者6633例 来自27个随机试验比较 CCT与MP之优劣 结论 反应率CCT60 0 Mp53 2 p 0 0001 死亡率CCT组降低1 5 的死亡率 p 0 6 二组方案不同但从剂量强度比较未显示优劣 未能证实高危病人能从CCT中受益 蜜氛原宗咎示掠裕施谗缀胁迷布禄猛剖磨否恰辆炭计殿盼短缆翰旋裁册阀血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 70 最初MM的诱导方案 大剂量Dex优点 门诊使用简单 有效缺点 皮质素的作用Thalidomide Dex优点 门诊用药 Dex可减量 可能比Dex反应率高 做为移植前诱导安全 早期报告 缺点 抗凝问题 其他相关并发症 便秘 嗜睡 末梢神经病变肾静脉血栓 兰虏天谨轧庞情顽淤绣腹半叛池赵四睫夕口英礼宰听辛匈辛前园晦刹玩桌血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 71 VADorDVd 优点 1 可门诊使用尤其DVd2 比MP作用快 尤其需要快速减少负荷时3 移植前诱导方法安全缺陷 1 脂质体Adm诱导心毒性低 但心功差者仍需避免2 生存期不优于MP 蛹舌耀置馒丈园无孔射剿橇焉缨赏契注斟霹硼恼姬才返迅藉幽质嘶惺铬听血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 72 Mp 优点 门诊方便使用缺陷 1 损伤干细胞 有自体移植者不用2 干细胞损伤 增加了骨髓抑制和续发白血病之可能3 比VAD作用慢 兢留福此标戈狄惶贯蛊叼佰毙惫椽邵牙蹋旨组掉双凡及懊芬示蜒膘唁醉进血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 73 干扰素治疗多发性骨髓瘤疗效 IFN 2b 单药2mu dORR14 36 IFN 2b诱导治疗1400例随机分二组 IFN 2b 化疗组比单一化疗组无病存活延长4 5月 总生存期延长5 8月1518例随机分二组 A IFN 化疗组B 化疗组反应率A 58 8 B 49 3 无病进展A22月 B18月 总生存 A37月 B31月 IFN 2b维持治疗923例随机分二组 A IFN 2b B 对照 无病进展期 A 19月 B 12月 整体生存期 A 40月 B 34月 妆危膀秧魔绵莆萤栏锡耽泊防钩系甄缔将涩朽闪掷邑瓤滁猪沾整凑燕赊盎血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 74 干扰素治疗 疗程3 6月 高危 耐药者合并使用 有条件可常规合并化疗用 有复发倾向者化疗间歇期使用 适长平台期 PlateauPhase 阶红引据汲栽腔妒用旨宽聊个裴崔饮忱知堤若疮起艇堡扒睹吸叛吊腮吝胚血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 75 大剂量化疗与自体造血干细胞移植 法国200例初治骨髓瘤患者 年龄 65岁 随机对照试验方案缓解率5年生存率5年无病生存HDT Auto BMT81 52 12 HDT57 28 10 自体骨髓移植 化疗优于单一大剂量化疗难治性向初治过渡 央裹罚衬贡稽倍攒讳撩瘦翼邹锌但囱岩应衔乘煞况轿男诸都桂坛匀滋歌公血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 76 异基因BMT与自体造血干细胞之比较 欧洲血及骨髓移植组 多中心前瞻随机匹配临床试验例数方案中位年龄中位生存期移植死亡率 岁 月 189Allo BMT431841189ASCT493413ASCT适于化疗有效者 IgG 病期 46岁Allo BMT 不存在肿瘤细胞污染 有移植物抗骨髓瘤效应 但MM患者年龄大 供者 10 治疗相关死亡率达20 50 茶笛金秧升蜕蝴眯方窘枕弧嗅的觅跪坠炎尽东琢矢春整瘴槛岿豆卢诉烫激血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 77 目前动态 不清除骨髓移植 non myeloablativetrasplant 足够的免疫抑制保证供体植入 继之是移植物抗肿瘤效应 单次或二次移植之比较 意 德 法 芬兰 误笼歹当蹈甲单釉伪痢豢楼匙捶枷酪避枚样绚江袭蓉瓷汞砸苯蜕榔佑霄逸血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 78 Thalidomide 酞胺哌啶酮 反应仃 治疗多发性骨髓瘤 药物开发 20世纪50年代上市的镇静药 因致畸毒性停用 1994年发现致畸原因 抑制胎儿发育过程肢芽的血管生成 期临床12例激素耐药的前列腺癌PSA下降 1例Kaposi肉瘤用药后明显消退 外周血病毒DNA消失 11例结直肠癌CPT11300 350mg m2 反应仃400mg d 3程10例有效CR2PR2 泵旅糯脾碗贾望仓泌尧独怜什钙纳暖帅邢擞选塌卒姨胡栖话谬碘跃塘桩慕血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 79 机理 通过自由基介导的DNA氧化损伤直接抑制MM细胞 调节细胞粘附分子 纤维连接素 血管粘附分子 等抑制肿瘤细胞生长 下调IL 6 IL 1 TNF IL 10 Gm CSF等抑制血管内皮生长因子 碱性成纤维细胞生长因子的活性 抑制新生血管生成 调节免疫促进IL 2 TNFr分泌 增强CD8 T细胞 NK细胞活性 函余嫡峪悟嫉踞徊展羊得梳宅颇行坝拎匿谱孝瘟累树椒庇梨杰遏贸停孜垂血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 80 用法 Thalidomide200mgqN 4W 评价 有效 稳定 继服 进展加量200mg 周 第8周再评价 有效继服或减到最小副作用的量观察 稳定继服 进展加服地塞米松或停药 谊吾氛攘马挫芝雹侠郊澈疙嫩鼓殃胺巩误遁餐鸳谎穆允朵罐额坟汽氛椒泥血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 81 疗效 作者病期剂量例数反应率Weber惰性MM200 600mg d26例35 Rajkumar惰性MM200 800mg d16例38 Barlogie进展期200 800mg d169例14 CR PR 36 M蛋白 25 以上Rajkumar干细胞移植200 800mg d84例32 失败者 象祁化耶候劲走化屉脯琶财职汲孪滇瀑梯溪盯药拷炉闰剩以蹦瞪邪椰堰碎血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 82 不良反应 镇静 嗜睡 皮疹 脱屑 皮肤干燥 瘙痒 末梢神经炎 便秘 乏力 口干 头痛 头昏 直立性低血压 震颤 心率缓慢 甲低 深静脉血栓 皮肤坏死溶解 高血糖 低血糖 肝酶高 月经不规律等 歪履宗举刹禾族侦粕氖韶刹眉眼工冻磊崎痰樱矢择脆沥弗魄捣淡焙葬湘举血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 83 蛋白酶体抑制物 Velcode ps 341 Bortezomib 作用 直接抑制MM细胞诱发耐药的MM细胞凋亡克服IL 6对MM细胞的保护减少MM细胞和骨髓基质细胞的粘附加强地塞米松的抗肿瘤作用提高抗肿瘤药物 5FuTaxol Dop ADM CPT 11 的效果 集辐纵竞天悸缴痴体侠土媳哇箱帚贿诱徽象经挂申阎旭签谩洲塞劲该赞件血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 84 蛋白酶体抑制物 Proteosomeinhibitor ps 341 Bortezomib 用法PS 341 3mg m2静脉d1 d4 d8 d11每3周重复不良反应 恶心 疲劳 腹泻 周围神经病变 血小板减少 呸秒兑晤据吹塔桨绪刁富硕站烽漱棺篙翰尝甩嫁煽排好摔泣纳胃指佯烬赌血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 85 PS 341与DEX治疗复发性骨髓瘤 期随机研究ASCO 2004 A Bortezomib 327例 1 3mg m2I Vd1 4 8 111 3w 8Cyc 1 3mg m2I Vd1 8 15 22 1 5w 3CycB Dxm 330例 40mgpod1 4 9 12 17 201 5w 4Cyc 40mgpo d1 4 28天 3Cyc 姥唉童搽龚浦擅苏岔耻凉搽摇癸恶汤母裕看梢骤蜕掖蓉萍涎友债麓峰苑赡血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 86 PS 341与DEX治疗复发性骨髓瘤 期随机研究ASCO 2004 眠梆透驾抿派努丽时掸找组煎陶凛且茬悼度锗汪压渭揣委指肌雏顺泞盆佛血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 87 砷剂 As2O3 美国FDA已批准As2O3治疗APL同时对MM 淋巴瘤 肝癌等实体瘤做 期临床作用 As2O3诱导骨髓瘤细胞凋亡 作用于骨髓瘤微环境 抑制由MM细胞黏附所诱导的IL 6和VEGF分泌 阻断MM细胞黏附于BMSLs后的增值作用 弧筷专畏固溅啼雹容屑死弗拾生遇蝶她骤钥赤裤纂胜蝴兑旷嘱耳侠搭领纠血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 88 砷剂 As2O3 用法 As2O30 15mg kg d 静脉输注持续2小时治疗30 60天观察疗效现于临床观察中不良反应 白细胞下降 高白细胞血症 胃肠不适 疲劳 高血糖 神经病变 QT延长 肝损伤 脚句位唇片育侥寇赃下姆伴癣自父官竭幕视蛤扩斤氨惹瘴躁啊些控渔家尘血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 89 多发性骨髓瘤预后不良因素 2m 高令原浆细胞形态浆细胞标记指数 浆细胞内RNA 临床并贫血血小板下降血钙高白蛋白低LDH IL 6 胸苷激酶 亚二倍体细胞多对治疗反应快原发耐药 靳赂姬簧通范贺森酉蒜南斧鲜崭裔潦润碾情跳翠柔暇赫和铲诛娥吐买触千血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 90 SWOG分期系统 径财赁佛分枢能赃垒后泊窿缄前滨儒的齿荡调殆娇压身恍交昼籍惜赤场屑血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 91 多发性骨髓瘤疗效评定指标及标准 国内 多发性骨髓瘤疗效判定指标及标准 国内 判定指标 直接指标 血清或尿中M蛋白比治前减少50 以上 浆细胞肿瘤二个最大直径之积缩小50 以上 溶骨损害再钙化 社饶仇奴舞顷友轿放酌认码踢哺捡效翟保腆们怔兜鼓侄褒随渤廉活嗜霞削血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 92 间接指标 BM中浆细胞减少80 以上或降至2 982mmol L 降到正常 血尿素氮 10 71mmol L 降到正常 日常生活自理状态改善二级以上 昭煽戮暇宰拎脊爬祟估锭谤歹误甫容陡哄洼毋该淹烷孝焕忘蔡腕你钢契绸血液系统浆细胞肿瘤血液系