脊髓损伤的康复73981PPT课件.ppt

脊髓损伤的康复 刘佳主任医师湖南省马王堆医院康复医学科 1 提纲 制动的影响和处理早期康复恢复期康复康复治疗技术康复治疗原则 2 康复治疗流程 急救中心 骨科 康复科 社区康复 神经科 泌尿科 中医科 针灸科 心理科 工程科 多学科合作是脊髓损伤治疗的关键 3 瘫痪卧床的影响 制动 immobilization 限制活动最常用临床医疗措施卧床固定神经麻痹 过分制动的影响 4 制动的好处 增加脊柱稳定性 避免脊髓再次损伤减轻损伤局部疼痛和肿胀保护瘫痪肢体 避免肢体损伤 过分制动的影响 5 辩证思维 任何事物都有利弊两面临床制动措施是否有弊端 这些弊端对功能康复的影响 是否会导致继发性功能障碍 并发症 过分制动的影响 6 制动的弊端 心血管系统呼吸系统骨关节系统内分泌系统神经系统消化系统泌尿系统 过分制动的影响 7 血容量减少 20天强制性卧床 血浆容量减少15 20 总血容量减少5 10 心脏容量减少11 左心舒张末期容量减少6 11 每搏量和心输出量降低6 13 基础心率不变或增加 过分制动的影响 8 血流速度降低 动脉流速腹主动脉减少24 股动脉减少50 大脑中动脉有所减低冠状动脉流速保持不变静脉流速下肢静脉血流阻力增加91 下肢静脉顺应性增加 过分制动的影响 9 血栓形成几率增多 血液粘滞度明显增加加上血流速度缓慢血栓形成几率明显增加深部静脉血栓 DVT 血栓性脉管炎 过分制动的影响 10 血管调节功能减退 体位性低血压卧床2 3天即可发生与血管舒缩功能障碍有关脊髓损伤患者常见 过分制动的影响 11 压疮发生率增加 皮肤血液循环障碍皮肤剪力皮肤潮湿营养不良压疮发生率增加 过分制动的影响 12 过分制动的影响 13 异位骨化发生率增加 过分制动的影响 14 呼吸系统 肺循环是低压系统通气 灌流比例决定生理死腔 过分制动的影响 15 卧位的呼吸改变 生理死腔增加通气 灌流比例失调 通气效率降低卧位时横膈上抬 肺扩张限制 痰液增多 排痰困难支气管分泌液容易积聚在背部肺叶重力因素导致咳嗽动作困难痰液积聚 诱发肺炎或支气管感染 过分制动的影响 16 骨关节 Wolf氏定律 骨骼的密度和形态取决于施加在骨上的力 过分制动的影响 17 制动 骨质疏松 骨骼压力和牵拉力降低 可导致骨质疏松 固定 瘫痪 卧床 宇航员 骨质丢失最明显的为抗重力的下肢和躯干姿势肌及相关的骨骼 承担体重最大的跟骨骨钙丢失最明显 过分制动的影响 18 骨骼改变的影响因素 制动程度与骨质疏松成正比瘫痪 固定 卧床抗重力的程度与骨质疏松成正比跟骨 胫骨 股骨 脊柱 上肢骨骼骨骼未发育成熟者的影响更为显著儿童 青年 中年 老年 过分制动的影响 19 骨钙代谢 骨钙负平衡在卧床早期即可发生 尿钙分泌在制动7周时达到高峰骨钙降低与制动程度有关完全性脊髓损伤患者卧床6个月跟骨密度降低67 而健康人仅降低1 5 年轻者的骨质丢失更为明显 过分制动的影响 20 高钙血症 常见而又容易忽视的水电解质异常长期卧床的儿童高钙血症高达50 卧床休息4周可出现症状性高钙血症 过分制动的影响 21 高钙血症症状 非特异性症状 食欲减退 腹痛 便秘 恶心和呕吐进行性神经体征 肌肉无力 低张力 情绪不稳 反应迟钝 昏迷心血管症状 严重高血压 过分制动的影响 22 关节功能障碍 制动造成关节功能障碍 过分制动的影响 23 关节功能障碍的原因 肌纤维纵向挛缩关节内粘连关节囊挛缩关节软骨退行性变 过分制动的影响 24 肌肉萎缩 肌肉横截面减少肌纤维纵向缩短快肌纤维减少超过慢肌纤维萎缩肌肉中脂肪和结缔组织相对增多 过分制动的影响 25 肌肉萎缩的影响因素 制动时间制动1个月肌横截面减少10 20 制动2个月肌横截面减少50 制动方式神经瘫痪 石膏固定 卧床休息抗重力因素姿势肌 非姿势肌 下肢 上肢 过分制动的影响 26 肌力减退 完全卧床休息肌力降低每周10 15 3 5周可达50 膝关节手术后27 43天股四头肌肌力降低可达40 80 下肢肌力减退比上肢显著 过分制动的影响 27 肌力减退的影响因素 肌肉横截面减少运动单元募集明显减少步态不稳和运动协调性降低恢复活动1周后肌力恢复50 肌电恢复正常 过分制动的影响 28 肌肉能量代谢障碍 卧床30天腓肠肌和股外肌 羟酰基辅酶 脱氢酶和鞠缘酸合成酶显著降低糖酵解酶无改变卧床42天肌肉线粒体密度减少16 6 氧化酶活性降低11 总毛细血管长度缩短22 2 过分制动的影响 29 肌肉糖代谢 肌肉酸磷酸激酶和糖元含量降低胰岛素受体敏感性迅速降低葡萄糖耐量降低口服葡萄糖后诱发高胰岛素血症成年人发生糖尿病的可能性增加 过分制动的影响 30 代谢与内分泌 制动的代谢和内分泌改变较迟缓 有时甚至在恢复过程才表现出来恢复活动后这些改变的恢复也慢 过分制动的影响 31 负氮平衡 尿氮排出明显增加 2克 天 导致低蛋白血症 水肿和体重下降 创伤或饥饿时负氮平衡可以达到8 12克 天氮排出增加开始于制动的第4 5天 在第2周期间达到高峰 并一直持续下去3周制动的负氮平衡需1周恢复 但7周卧床造成的负氮平衡则需要7周才能恢复 过分制动的影响 32 负氮平衡的影响 蛋白质丢失导致肌肉萎缩和消瘦抗利尿激素抑制产生多尿体重降低 特别是瘦体重降低压疮发生率增加运动能力降低 过分制动的影响 33 内分泌激素 抗利尿激素 制动后第2 3天发生抑制肾上腺皮质激素 分泌增高雄激素 降低胰岛素和前胰岛素 肽增高 利用障碍甲状腺素和甲状旁腺素 增高或不稳基础代谢率降低 过分制动的影响 34 水电解质改变 血钠 钾 镁 磷酸盐和硫酸盐增高血钙 尿钙增高血胆固醇增高 HDL降低 过分制动的影响 35 中枢神经系统 广泛的中枢神经系统障碍感觉减退感知认知障碍心理障碍智力减退 过分制动的影响 36 泌尿系统 结石 高钙血症 高磷酸血症 尿液浓缩 排尿动力障碍等导致肾脏和膀胱的结石 血尿 膀胱结石的发生率可高达15 30 感染 结石 饮水不足 尿液浓缩 保留导尿等大大增加感染率肾功能障碍 长期感染和结石均导致肾功能障碍 过分制动的影响 37 消化系统改变 食欲减退便秘 肾上腺素兴奋度增加 肠道活动相对抑制 加上血浆容量降低和相对脱水 导致便秘 过分制动的影响 38 脊髓损伤继发性损害的原因 制动是脊髓损伤的病理损害之外导致继发性功能障碍的重要因素心肺骨关节和肌肉代谢泌尿中枢神经消化 过分制动的影响 39 康复措施 坐位站立位轻度活动肢体躯干呼吸 过分制动的影响 40 对象 患者AT12压缩性骨折内固定术后不完全性脊髓损伤患者BL1压缩性骨折内固定术后不完全性脊髓损伤 脊髓损伤早期康复 41 训练方法 关节活动度训练肌肉牵张体位性低血压防治直立床训练肌力训练 上肢 下肢坐位训练 支撑 无支撑膀胱训练站立训练轮椅训练步行训练 脊髓损伤早期康复 42 患者A 男 30岁外伤后双下肢活动不能左下肢疼痛 右下肢麻木尿潴留 脊髓损伤早期康复 43 术前 X片 T12压缩性骨折 脊髓损伤早期康复 44 术前 CT 骨折块向椎管内突出 压迫脊髓 脊髓损伤早期康复 45 术前 MRI 脊髓损伤早期康复 46 外科治疗 股四头肌力2级 伸趾肌力0级双膝下感觉减退诊断 脊髓损伤手术 伤后第2天全椎板减压 脊髓探察 Tenor内固定术术后 未坐起 右踝关节活动略差 脊髓损伤早期康复 47 术后10天 脊髓损伤早期康复 48 康复治疗前 术后27天入院不完全性脊髓损伤运动平面 左L4右L3髂腰肌 5胫前肌 左3 右2股四头肌 4腓肠肌 左2 右1感觉平面 L3卧床 右踝活动度稍差FIM 65自我料理15括约肌控制10转移3运动2交流14社交21 脊髓损伤早期康复 49 康复治疗 术后30天 上肢肌力训练 卧位下肢肌力训练术后33天 逐渐摇床坐起 术后45天独立坐术后40天 腰围 弹性材料 保护下站直立床 10次术后45天 独立站 右动踝支具 逐渐进行双杠内步行 扶助行器步行 扶走廊扶手步行 扶单肘杖步行 独立步行 上下楼梯等训练步行训练为期2周站立和步行训练 佩戴腰围和支具无任何不良反应 脊髓损伤早期康复 50 康复治疗后 术后60天 出院损伤平面 右L5 左侧关键肌肌力正常ROM正常 无压疮 下肢Ashworth评分1级反射性膀胱 每次尿量300 400ml 无尿失禁排便无需使用刺激剂 脊髓损伤早期康复 51 康复治疗后 佩戴腰围和右动踝支具下独立站 30分钟以上站立平衡2级持单肘杖走 40米独立走 10米扶扶手和一只肘杖 上下10级楼梯FIM 100 脊髓损伤早期康复 52 术后60天 脊髓损伤早期康复 53 术后60天 脊髓损伤早期康复 54 术后60天 骨折稳定 脊髓损伤早期康复 55 患者B病史 男 26岁外伤后双下肢感觉及运动障碍小范围活动 左髋 膝 右髋有感觉 双小腿中段以上腰部疼痛尿储留面部 右前臂 胸部烧伤 脊髓损伤早期康复 56 外科治疗 药物 甲强龙2000mgqd共3天弥可保等手术 伤后8天后路切开复位 全椎板减压 Tenor内固定术L1压缩性骨折 T12 L1棘上韧带断裂T12 L1关节突交锁 屈曲旋转移位 脊髓损伤早期康复 57 术后 L1压缩性骨折内固定术后 脊髓损伤早期康复 58 术后 术后 能主动屈髋 双下肢感觉较前改善集尿器 小便可自解 次数多 量少卧床 脊髓损伤早期康复 59 康复治疗前 术后30天入院不完全性脊髓损伤运动平面 L3屈髋肌 左4右4 踝背伸肌 1伸膝肌 左5右3 伸趾长肌 0感觉平面 L4本体觉正常 ROM正常 无压疮卧床 集尿器集尿FIM 52 脊髓损伤早期康复 60 康复训练 术后30天 上 下肢肌力训练关节被动活动牵张训练双下肢胫前肌电刺激术后35天 逐渐摇床坐起术后45天 床头90度 靠坐30分钟术后50天 独立坐 40分钟 脊髓损伤早期康复 61 术后50天 脊髓损伤早期康复 62 康复训练 术后55天 腰围 弹性材料 保护下站直立床坐轮椅 轮椅训练术后62天 肋木前站立训练 双侧动踝支具 双杠内步行训练术后70天 扶助行器步行 脊髓损伤早期康复 63 术后70天 脊髓损伤早期康复 64 康复训练 术后90天 扶走廊扶手步行扶双肘杖步行站立和步行训练 佩戴腰围和支具无任何不良反应 脊髓损伤早期康复 65 康复治疗后 屈髋肌 左5右4踝背伸肌 1伸膝肌 左5右5伸趾长肌 0ROM正常 无压疮无尿失禁 每次尿量300ml左右 残余尿小于100ml排便无需使用刺激剂 脊髓损伤早期康复 66 佩戴腰围和双动踝支具术后80天独立站 2分钟站立平衡 2级扶助行器步行 70米术后90天单手扶走廊扶手步行 25米术后93天扶双肘杖连续步行80米FIM 90 康复治疗后 脊髓损伤早期康复 67 结论 早期康复训练提高患者运动功能减少合并症的发生安全 脊髓损伤早期康复 68 恢复期康复内容 运动能力生活自理能力工作和学习能力膀胱 直肠功能性功能障碍心理障碍 脊髓损伤恢复期康复 69 合并征防治 体位性低血压自主神经过反射异位骨化疼痛处理痉挛处理深静脉血栓体温调节障碍骨质疏松泌尿系统结石和感染 肾功能障碍 脊髓损伤恢复期康复 70 康复途径 改善代偿替代 脊髓损伤恢复期康复 71 改善 运动疗法作业疗法中国传统疗法康复护理 膀胱 直肠 皮肤心理治疗 脊髓损伤恢复期康复 72 代偿 矫形器辅助具助行器代偿性动作 脊髓损伤恢复期康复 73 替代 轮椅汽车 脊髓损伤恢复期康复 74 为脊髓损伤患者改造的汽车 脊髓损伤恢复期康复 75 脊髓损伤康复原则 因人而异循序渐进持之以恒主动参与全面锻炼 脊髓损伤的康复原则 76 因人而异 个体化原则根据患者功能障碍的特点 疾病情况 康复需求等制定康复治疗目标和方案 并根据治疗进度和功能及时调整方案 病情和目标差异年龄和性别差异兴趣和文化差异经济和环境差异 脊髓损伤的康复原则 77 循序渐进 康复治疗的难易程度 运动强度和总量都应该逐步增加 避免突然改变 以保证身体对运动负荷的逐步适应 训练效应积累训练方法学习安全性建立 脊髓损伤的康复原则 78 持之以恒 训练需要持续一定的时间才能获得显著效应 停止训练后训练效应将逐步消退 因此康复训练需要长期持续 甚至维持终生 训练效应的维持与消退行为模式价值康复预防价值 脊髓损伤的康复原则 79 主动参与 运动时患者的主观能动性或主动参与是康复治疗效果的关键 运动中枢调控神经元募集心理