本科正式正常产褥产褥期疾病精PPT课件.ppt

正常产褥 汕头大学医学院第一附属医院胡瑞霞 1 概念 从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期 称为产褥期 包括功能和形态的恢复 一般规定为6周心血管功能 心理功能的恢复可能需要数月 2 第一节产褥期母体变化 一 生殖系统1 子宫复旧妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧 包括 子宫体纤维的缩复 肌细胞体积的缩小 子宫内膜的再生 表层蜕膜变性 坏死 脱落 随恶露排出 深层的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层 形成新的子宫内膜 子宫颈复原 产前的圆形 未产型 变为产后的 一 字型横裂 已产型 子宫血管变化 胎盘附着面开放的螺旋动脉和静脉窦被压缩变窄 止血 非胎盘部位的大血管发生玻璃样变 逐渐吸收 3 产后1周 子宫颈内口恢复至未孕状态 产后4周子宫颈完全恢复至正常形态 外口呈 字型 子宫下段收缩 恢复至非孕时的子宫峡部 产后3周子宫内膜基底层再生 约6周胎盘附着部位的内膜完全修复 产后6周子宫恢复至正常非妊娠大小 4 2 阴道分娩后 阴道腔扩大 阴道壁松弛 肌张力低下 黏膜皱襞减少甚至消失 以后 阴道腔逐渐缩小 阴道壁肌张力逐渐恢复 黏膜皱襞约在产后3周重新出现 但阴道于产褥结束时不能完全恢复至未孕时的紧张度 3 外阴分娩后的外阴轻度水肿 产后2 3天自行消退 会阴部轻度的裂伤或会阴切口缝合后 3 5日能愈合 处女膜形成残缺痕迹 称处女膜痕 4 盆底组织如盆底肌及其筋膜在分娩时发生严重的断裂造成骨盆底松弛 加之产褥期过早参加重体力劳动或剧烈运动 可导致阴道壁膨出 甚至子宫脱垂等 5 6 产褥期母体变化 生殖系统的变化 未产妇 经产妇 6 7 7 二 乳房 主要变化是泌乳 分娩后产妇血中的胎盘生乳素 雌激素 孕激素急剧下降 解除了对垂体生乳素功能的抑制 开始泌乳 以后乳汁的分泌主要依赖于哺乳时的吸吮刺激 初乳 colostrum 产后7天内分泌的乳汁 初乳中含有丰富的蛋白质 尤其是免疫球蛋白G IgG 和分泌型免疫球蛋白A SIgA 脂肪和乳糖含量较成熟乳少 极易消化 是新生儿早期的天然食物过度乳 产后7 14天分泌的乳汁 蛋白质含量逐渐减少 脂肪和乳糖含量逐渐增多 成熟乳 产后l4天以后分泌的乳汁 含有大量的免疫抗体 特别是SIgA可以保护新生儿的肠胃系统 由于多数药物可经母血渗入到乳汁中 故产妇于哺乳期用药时 应考虑药物对婴儿的不良影响 8 9 产褥期母体变化 乳房的变化 9 产褥期母体变化 乳房的变化 10 母乳喂养对母儿均有益 11 三 血液及循环系统产褥早期红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多 白细胞总数增加可达15 109 L 30 109 L 中性粒细胞和血小板数增多 淋巴细胞稍减少 一般于产后l 2周恢复至正常水平 红细胞沉降率于产后3 4周降至正常 妊娠期血容量增加 产后72小时内 产妇循环血量 15 25 于产后2 3周恢复至未孕状态 产后最初3日内 特别是产后24小时 心脏负担加重 心脏病产妇此时极易发生心力衰竭 血液于产后仍处于高凝状态 有利于减少产后出血量 纤维蛋白原 凝血酶 凝血酶原于产后2 4周降至正常 12 四 消化系统妊娠期 胃肠道肌张力 蠕动减弱 产后2周恢复胃液中盐酸少 产后1 2周恢复产妇因卧床时间长 缺少运动 腹肌及盆底肌肉松弛 加之肠蠕动减弱 容易发生便秘和肠胀气 五 泌尿系统产后最初1周尿量增多 妊娠期发生的肾盂及输尿管生理性扩张 产后约需2 8周恢复正常 分娩过程中 因膀胱受压 导致黏膜水肿 充血及肌张力降低 会阴伤口疼痛 不习惯卧床排尿等原因 产妇容易尿潴留 13 六 内分泌系统雌激素和孕激素水平急剧下降 至产后1周降至未孕水平 垂体催乳素 有哺乳于产后数日降至60ug L 但仍高于非孕水平 不哺乳者则于产后2周降至非孕水平 产褥期恢复排卵的时间与月经复潮的时间受哺乳的影响 不哺乳者 产后6 10周恢复排卵 产后10周左右月经复潮 哺乳者 产后4 6月恢复排卵 七 腹壁腹壁明显松弛 其紧张度约需产后6 8周恢复 下腹正中线色素沉着消退 妊娠纹变白 14 第二节产褥期临床表现 1 生命体征产后体温多数在正常范围 有些产妇产后24小时内体温稍升高 但不超过38 可有泌乳热 breastfever 一般持续4 16小时后降至正常 产后脉搏略缓慢 60 70次 分 约于产后1周恢复正常产妇由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸 呼吸深慢 14 16次 分 血压在产褥期平稳 无明显变化 15 2 子宫复旧胎盘娩出后 宫底在脐下一横指产后第一日 宫底在平脐之后每日下降1 2cm产后10日降入骨盆腔 腹部摸不到3 产后宫缩痛产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛 afterpains 产后1 2天出现持续2 3天消失多见于经产妇哺乳时反射性加重不需特殊用药 16 4 恶露 Lochia 产后随子宫蜕膜脱落 含有血液 坏死蜕膜 上皮细胞 细菌等经阴道排出 称恶露 17 5 会阴伤口产后3天内可出现局部水肿 疼痛 拆线后症状自然消失 6 褥汗产褥早期 皮肤排泄功能旺盛 排出大量的汗液 以夜间睡眠和初醒时尤为明显 于产后l周自行好转 7 排尿困难及便秘产后2 3天内产妇往往多尿 并且容易发生排尿困难 容易发生尿潴留及尿路感染 产妇常发生便秘 8 乳房胀痛乳腺管不通所致 18 第三节产褥期处理及保健 产褥期母体各系统变化很大 处理不当易发生感染和其他病理情况 产褥期保健的目的是防止产后出血 感染等并发症产生 促进产后生理功能恢复 19 产褥期处理 产后2小时内 极易出现严重并发症 如产后出血 子痫 心衰 需在产房内严密观察生命体征 BP P等 子宫收缩及出血情况协助产妇早接触 首次哺乳 20 产褥期处理 饮食自然分娩 产后1小时进流食或清淡饮食 半流食剖宫产后 8小时后进全流食 次日半流食 排便后进普通饮食注意营养 热量 水分排尿与排便排尿 产后4小时内应让产妇排尿排尿困难用热水熏洗外阴 肌注新斯的明 留置导尿防便秘 多吃蔬菜 早下地 润肠便秘 口服缓泻剂 21 产褥期处理 观察子宫 观察恶露会阴处理每日检查 会阴伤口有无红肿 硬结及分泌物会阴擦洗2次 产后24小时后可外阴照射会阴水肿时50 硫酸镁湿热敷产后3 5日拆线 若伤口感染 应提前拆线引流 定时换药观察情绪变化 22 产褥期处理 乳房护理推荐母乳喂养 按需哺乳 母婴同室 早接触 早吸吮 指导正确哺乳方法 每次哺乳前柔和地按摩乳房 刺激泌乳反射 避免乳汁淤积影响乳汁分泌 哺乳期使用棉质乳罩 大小适中 避免过松或过紧 哺乳期以10个月至1年为宜 乳汁确实不足时 应及时补充按比例稀释的牛奶 23 产褥期处理 乳房护理 24 产褥期保健 1 一般指导 产妇居室应清洁通风 合理饮食保证充足的营养 注意休息 合理安排家务及婴儿护理 注意个人卫生和会阴部清洁 保持良好的心境 适应新的家庭生活方式 2 适当活动及做产后健身操产褥期保健操有利于排尿 排便 避免或减少静脉栓塞的发生 可促进腹壁 盆底肌肉张力的恢复 避免腹壁皮肤过度松弛 预防尿失禁 膀胱直肠膨出及子宫脱垂 要求运动量由小到大 由弱到强循序渐进练习 25 4 指导计划生育产后42天内禁止性交 产后42天起应采取避孕措施 一般哺乳者宜选用工具避孕 不哺乳者可选用药物避孕 正常分娩者产后3个月 剖宫产者产后6个月可放置宫内节育器 5 产后检查产后访视 三次 出院后3日内 产后14日和产后28日 发现异常给予及时指导产后健康检查 产后42天 26 异常产褥 汕头大学医学院第一附属医院胡瑞霞 27 第一节产褥感染 产褥感染 puerperalinfection 指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭 引起局部或全身的感染 发病率为6 产褥病率 puerperalmorbidity 是指分娩24小时以后的10日内 用口表每日测量体温4次 有2次 38 造成产褥病率的原因以产褥感染为主 也包括生殖道以外感染如急性乳腺炎 上呼吸道感染 泌尿系统感染 血栓静脉炎等 28 诱因 产妇体质虚弱 营养不良 孕期贫血 妊娠晚期性生活胎膜早破 羊膜腔感染 慢性疾病产科手术操作 产程延长产前产后出血过多 30 病原体种类 1 外源性 以性传播疾病的病原体为主 如支原体 衣原体 淋病奈瑟菌等2 内源性 孕期和产褥期生殖道内寄生大量需氧菌 厌氧菌 假丝酵母菌及支原体等 以厌氧菌为主 31 病原体种类 孕期和产褥期以厌氧菌为主需氧性链球菌厌氧性革兰阳性球菌大肠杆菌属葡萄球菌类杆菌属厌氧芽孢梭菌支原体和衣原体 32 外源性感染主要致病菌 溶血性链球菌致病性最强 可致败血症 33 以消化球菌和消化链球菌常见 混合感染 恶臭气味 34 大肠杆菌 变形杆菌是外源性感染的主要致病菌 也是菌血症和感染性休克最常见的原因 35 主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染 36 有加速血液凝固的特点 可引起感染邻近部位的血栓形成 37 感染途径 内源性感染 更重要 正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病 外源性感染 由被污染的衣物 用具 各种手术器械 物品等均可造成感染 38 病理及临床表现 发热 疼痛 异常恶露为产褥感染三大症状 感染部位 程度 扩散范围不同 临床表现也不同 依感染发生部位分为会阴 阴道 宫颈 腹部伤口 子宫切口局部感染 急性子宫内膜炎 急性盆腔结缔组织炎 腹膜炎 血栓静脉炎 脓毒血症及败血症等 39 病理及临床表现 急性外阴 阴道 宫颈炎分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染 表现为局部症状 若向深部蔓延 可引起阴道旁结缔组织炎甚至盆腔结缔组织炎 急性子宫内膜炎 子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入 扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎 侵入子宫肌层称子宫肌炎 40 病理及临床表现 急性盆腔结缔组织炎 急性输卵管炎病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织 出现急性炎性反应而形成炎性包块 冰冻骨盆 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展 扩散至子宫浆膜 出现全身中毒症状 肠粘连 脓肿 41 病理及临床表现 血栓性静脉炎厌氧菌是常见的致病菌病变常为单侧性 患者多于产后1 2周下肢持续性疼痛 出现 股白肿 彩色超声多普勒可协助诊断 脓毒血症及败血症 42 诊断及鉴别诊断 详细询问病史及分娩经过 排除引起产褥病率的其它疾病 全身及局部体检 仔细检查腹部 盆腔及会阴伤口 确定感染的部位和严重程度 43 诊断及鉴别诊断 辅助检查 B型超声 彩色超声多普勒 CT 磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块 脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断 血尿常规化验 检测血清C 反应蛋白 有助于早期诊断感染 确定病原体 病原体培养 分泌物涂片检查 病原体抗原和特异抗体检查 44 治疗 支持疗法 加强营养 增强抵抗力 纠正水 电解质紊乱 病情严重或贫血者 多次少量输新鲜血或血浆 以增加抵抗力半卧位利于恶露引流或使炎症局限于盆腔切开引流胎盘胎膜残留处理 有效抗感染同时清除宫腔内残留物 避免感染扩散 45 治疗 抗生素的应用 按药敏试验选用广谱高效抗生素 中毒症状严重者 可短期加用肾上腺糖皮质激素 提高机体应激能力 对血栓性静脉炎者 在应用大量抗生素的同时 加用肝素 尿激酶 用药期间监测凝血功能 口服双香豆素 阿司匹林等 也可用活血化瘀中药 手术治疗 子宫严重感染 积极治疗无效 出现不能控制的出血 败血症或脓毒血症正时 应及时行子宫切除 清除感染源 抢救患者生命 46 47 预防 加强孕期的卫生宣传治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症避免胎膜早破 滞产 产道损伤与产后出血严格无菌操作 正确掌握手术产指征产后严密观察 预防性应用抗生素 48 第二节晚期产后出血 分娩24小时后 在产褥期内发生的子宫大量出血 称为晚期产后出血 表现为阴道流血少量或中等量 持续或间断 亦可表现为急骤大量流血 同时有血凝块排出 多伴有寒战 低热 且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克 49 病因与临床表现 1 胎盘胎膜残留 血性恶露持续时间长 以后反复出血或突然大量流血 检查子宫复旧不全 宫口松弛 有时可触及残留组织 2 蜕膜残留 宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜 不见绒毛 50 病因与临床表现 3 子宫胎盘附着面感染或复旧不良 产后2周左右突然大量阴道流血 检查子宫大而软 宫口松弛 阴道及宫口有血块堵塞 4 感染 引起子宫复旧不良 血窦关闭不全导致子宫出血 51 病因与临床表现 5 剖宫产术后子宫伤口裂开 原因 子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支 横切口过高或过低 缝合技术不当 切口感染因肠线溶解脱落 血窦重新开放 出现大量阴道流血 甚至休克 多在术后2 3周 6 其他 产后子宫滋养细胞肿瘤 粘膜下子宫肌瘤等 52 诊断 1 病史 若为阴道分娩 注意产程进展及产后恶露变化 有无反复或突然阴道出血若是剖宫产 了解手术指征 术式及恢复情况2 症状及体征 阴道流血腹痛和发热 伴恶露增加 恶臭全身症状 贫血 休克体征 子宫复旧不良时子宫增大 软 宫口松弛 有时可触及组织或血块