肠源感染-贾超修改PPT课件.ppt

肠源性感染病例分享 青岛市市立医院重症医学科张灿秀 1 入院情况 患者吴某 52岁 男性 因 腹痛 腹泻18小时 2018 08 0517 27收入重症医学科 既往高血压病史5年 血压最高160 80mmHg 间断服用降压药 痛风病史10年 间断服用秋水仙碱 个人史 无吸烟史 饮酒史30年 2 现病史 患者于2018 08 0420 00饮酒食用海鲜后于00 00出现腹泻 共30余次 为水样便 无便血 伴脐周疼痛 疼痛性质为阵发性绞痛 便后腹痛稍有缓解 无恶心呕吐 无腹胀 无肛门排气停止 无发热 之后患者腹痛 腹泻症状加重 于2018 08 059 00就诊于我院腹泻门诊 给予蒙脱石散 小檗碱 复方嗜酸乳杆菌等药物治疗后 腹痛无缓解 变为持续性腹痛 仍有腹泻 稀水样便 15 00就诊于我院急诊科 患者自发病以来神志上由神志清变为神志模糊 精神萎靡 小便少 未进食 睡眠差 体重无明显变化 3 入急诊科情况 入急诊科时 患者呼吸急促 烦躁 心率150 160次 分 呼吸频率35 40次 分 血压60 45mmHg 经皮氧饱和度92 94 血常规 WBC21 35 10 9 L N 87 8 HGB148g L RBC4 97 10 12 L PLT247 10 9 L CRP87 4mg L 电 肾 BUN11 64mmol L Cr308 43 mol L GLU8 44mmol L BNP436 00pg ml 血气分析 PH7 01 PO278 3mmHg PCO236 2mmHg SO290 9 Lac12 8mmol L cHCO38 9mmol L BE 21 51mmol L 急诊给予泮托拉唑抑酸保胃 补液 5 碳酸氢钠纠酸及多巴胺泵入维持血压等对症支持治疗 诊断为肠源性感染 感染性休克 病情危重 17 27转入ICU进一步治疗 4 入ICU查体 T 38 6 P 151次 分 R 49次 分 BP 66 39mmHg 发育正常 营养良好 烦躁状态 呼之能睁眼 无对答 平车推入病房 查体欠合作 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射灵敏 心肺查体阴性 腹膨隆 腹肌紧张 未见肠型 脐周压痛 无反跳痛 Murphy征阴性 移动性浊音阴性 无肠鸣音 双下肢无水肿 双下肢花斑 巴氏征阴性 5 入ICU辅助检查 血气分析示 pH7 15 PCO262mmHg PO284mmHg HB12 7g dL K4 45mmol L Ca1 13mmol L Na141 7mmol L Cl108mmol L Glu8 7mmol L Lac7 6mmol L BE 8 7mmol L cHCO320 8mmol L 面罩吸氧10L min 血常规 WBC14 63 10 9 L N 57 1 HGB125g L RBC4 22 10 12 L PLT193 10 9 L CRP112 42mg L PCT 58 03ng ml 电 肾 BUN11 91mmol L Cr327 78 mol L GLU8 13mmol L BNP566pg ml 凝血常规 PT14 3s PT INR正常 APTT正常 D 二聚体5 24ug ml FDP16 9ug ml 6 入ICU辅助检查 心肌钙蛋白I0 2ng ml血淀粉酶49U L3P 同时留取血培养 7 影像学检查 床旁胸片未见异常 床旁腹片可见肠道积气 除外消化道穿孔 可待病情允许时行腹部CT检查 8 9 10 SequentialOrganFailureAssessment SOFA评分 12分 3 1 4 0 1 3 评分 11 诊断 1 肠源性感染2 脓毒性休克3 急性肾损伤4 多器官功能障碍综合征 MODS 中枢 呼吸 肾脏 5 高血压 2级 高危 6 痛风 12 拯救脓毒症运动治疗2018更新1hbundle 13 1hbundle其他治疗 14 治疗 1 抗感染治疗 亚胺培南西司他丁0 5q6h 左氧氟沙星0 5qd抗感染 2 补液 复方电解质3 CRRT 右股静脉置血滤管行床旁血液滤过治疗 4 缩血管药物 去甲肾上腺素维持血压 5 测CVP 右颈内静脉置CVP管 监测中心静脉压8 10mmHg 5 抗炎 乌司他汀30wiuq8h及血必净50mlq12h清除炎性介质 6 免疫调节 胸腺法新提高机体抵抗力 7 镇静镇痛 右美托咪啶及力月西镇静 地佐辛镇痛 8 抗氧化 还原型谷胱甘肽 9 其他 泮托拉唑抑酸保护胃粘膜 氨溴索化痰 氨基酸营养支持治疗 15 病情进展 2018 08 0520 15患者呼吸费力 考虑ARDS 血气分析示 pH7 14 PCO279mmHg PO294mmHg HB14 4g dL K3 82mmol L Ca1 11mmol L Na146 3mmol L Cl106 9mmol L Glu6 4mmol L Lac5 9mmol L BE 4 6mmol L cHCO326 4mmol L 面罩吸氧10L min 有气管插管指征 立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气 留取痰培养 输注冰冻血浆补充凝血因子 16 入院第2天 2018 08 06患者神志烦躁 仍发热 腋温升至40 予以冰毯降温 测CVP10 13mmHg去甲肾上腺素减量至1 0 g kg min 血气分析示 pH7 47 PCO240mmHg PO2200mmHg HB11 7g dL K3 63mmol L Ca0 99mmol L Na142 8mmol L Cl102 5mmol L Glu6 7mmol L Lac4 9mmol L BE4 3mmol L cHCO328 4mmol L FiO260 血常规 WBC11 24 10 9 L N 66 5 HGB115g L RBC3 89 10 12 L PLT109 10 9 L PCT 95 65ng ml 肝肾功 BUN9 99mmol L Cr230 01 mol L ALB36 28g L 前白蛋白345mg L ALT77 36U L AST296 42U L BNP1540pg ml 凝血常规 PT16 4s PT INR1 32 APTT59 8s D 二聚体7 69ug ml FDP29 3ug ml 17 入院第2天 床旁心脏超声检查示心脏结构及功能未见异常 插入视频 插入肺部超声床边支气管镜检查 经气管插管进镜 主支气管通畅 粘膜充血 隆突锐利 左肺上 下叶支气管及所属各段支气管口通畅 粘膜充血 分泌物较多 右肺上 中 下叶支气管及所属各段支气管口通畅 粘膜充血 可见分泌物多 给予灌洗 留取培养 18 入院第3天 去甲肾上腺素减量至0 25 0 4 g kg min冰毯降温 肛温36 37 5 继续输注血浆及白蛋白 19 入院第4天 2018 8 8患者仍气管插管接呼吸机辅助通气 意识淡漠 明显腹胀 有排气 腹膨隆 叩诊呈鼓音 可闻及肠鸣音 肝脾肋下未触及肿大 考虑不完全麻痹性肠梗阻 完善腹部CT检查 给予胃肠减压 盐水灌肠及肛管排气 继续补充血浆及白蛋白 停用去甲肾上腺素 停用冰毯降温 颅脑 肺部 腹部CT示 1 双侧基底节区缺血灶不除外 2 双肺炎症可能大 3 腹腔肠管扩张 积气 积液 结直肠著 20 21 22 23 入院第5天 2018 8 9患者神志转清 腋温最高37 8 血气分析 PH7 44 PO2104mmHg PCO239mmHg 氧饱和度100 Lac1 2mmol L cHCO325 7mmol L BE1 6mmol L FiO230 自主呼吸实验后予以拔除气管插管改为面罩吸氧 患者大便球杆比为1 1 菌群失调 仍有腹胀 给予鼻饲万古霉素0 25q6h 同时给予针灸缓解腹胀治疗 24 病情好转 2018 8 10复查肝肾功 BUN6 62mmol L Cr78 99 mol L ALB37 87g L 前白蛋白283mg L ALT93 58U L AST111 15U L 2018 8 11停用血液滤过治疗腹胀缓解 予以流质饮食 2018 8 13血常规 WBC11 14 10 9 L N 84 PCT 2 57ng ml 亚胺培南西司他丁降阶梯为哌拉西林他唑巴坦4 5q8h 转入肾内科继续治疗 2018 8 19由肾内科出院 25 26 Sofa评分 27 28 29 白细胞变化 30 中性粒细胞变化 31 PCT变化 32 一 脓毒症定义的演变 33 Sepsis与SIRS的关系 34 1 Sepsis1 0 1991年SCCM ACCP共识首次统一与脓毒症相关的术语 定义和诊断标准脓毒症 感染 SIRS 2严重脓毒症 脓毒症合并器官功能障碍感染性休克 由脓毒症所致 虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压 35 基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性 36 2 Sepsis2 0 2001年SCCM ESICM ACCP ATS SIS共识Sepsis2 0 Sepsis1 0基础上 2条诊断标准 包括一般指标 炎症反应参数 血流动力学参数 器官功能障碍指标 组织灌注参数 严重脓毒症 指脓毒症伴有器官功能障碍 组织灌注不良或低血压 脓毒性休克 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压 37 Sepsis2 0不足未提出新的定义扩展了诊断标准 诊断过于复杂对患者预后的预测价值不高未得到广泛应用 38 3 Sepsis3 0的提出 二十多年过去了 人们对脓毒症的本质有了更加深刻的理解 认为脓毒症其实与机体的促炎和抗炎反应的早期激活有关 进而出现了一系列如心血管 激素 代谢 出凝血 神经等非免疫性改变 虽然抗生素 护理 疫苗等医疗技术不断发展 Sepsis仍然是感染致死的根本原因 因此 专家组认为Sepsis应该是 因为机体对感染的反应失调损伤了自身组织 从而出现的一种威胁生命的状况 39 Sepsis3 0的新定义 定义 脓毒症是一种由感染引起机体反应失调而造成威胁生命的器官功能障碍 该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡 存在潜在致命性风险 需要紧急识别和干预 Sepsis3 0 感染 SOFA 2体现了最新的病理生理学观点 尤其是考虑了如何区分脓毒症与无并发症的感染 Sepsis应以器官功能障碍为核心 便于快速识别和更及时地救治脓毒症患者或有可能进展为脓毒症风险的患者 Sepsisisdefinedaslife threateningorgandysfunctioncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfection 40 脓毒症诊断标准 Sepsis3 0 SOFA 2分 41 序贯性器官功能衰竭评分SOFA评分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者 可以假设SOFA基线 0 42 QuickSOFA评分系统 以上3项中符合2项 与完全的SOFA评分类似 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后 43 二 脓毒症休克定义的演变 1991年定义 由脓毒症所致 虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压 2001年定义 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压 强调一种急性循环衰竭的状态 这已经认识到脓毒症休克应该较单纯的脓毒症更能反映疾病的严重性和更高死亡风险 并认识到细胞异常情况的重要性 44 SepticShock3 0 定义为存在循环和细胞代谢紊乱 且严重到足以增加死亡率的一种脓毒症 在临床上可以通过以下情况被识别 在排除低血容量的情况下 需应用升压药以保持平均动脉压 65mmHg 以及在没有低血容量情况下血乳酸 2mmol L 18mg dL 45 三 脓毒症和脓毒性休克的识别流程 46 47 核心内容 Sepsis应以器官功能障碍 organdysfunction 为核心Sepsis3 0 感染 SOFA 2SepticShock 在Sepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平 2mmol L 48 四 脓毒症的治疗 循证医学的不断更新今年这么治疗是对的 明年也许是错的今天 我们主要以2016版指南结合临床经验 49 SSC复苏bundle2016 早期的液体复苏的定量目标包括CVP 8mmHg ScvO2 70 和乳酸正常化 50 拯救脓毒症运动治疗2018更新1hbundle 51 1 液体复苏 不要淀粉和高氯 液体复苏对于Sepsis治疗的重要性不言而喻 是改善血容量和组织微灌注最简单而有效的措施 基本所有的指南建议在使用升压药之前先给2 3L的晶体液 对于低血压和血乳酸 4mmol L则至少30ml Kg 对于胶体液 比如白蛋白 相对于晶体液并没有明确的优势 但是当患者输注大量的晶体液的时候 还是需要一些白蛋白这样的胶体液保证渗透压 52 2 抗感染 一旦发病 立即上 作为Sepsis治疗的另一重点 抗感染治疗的要点就是要快而有力 根据SSC指南 一开始经验性抗感染药物治疗应该覆盖所有可能导致发病的病原体 然后根据血培养和药敏试验来调整药物 53 3 升压药物 首选去甲 使用升压药物的目标是为了将平均动脉压维持在65mmHg以上 在使用时机上 并没有明确的指南建议 但有研究显示 死亡率最低的Sepsis患者是在发病后1 6h内或已经在1h内输入至少1L液体后再接受升压药治疗的 在种类选择上 首选去甲肾上腺素 收效迅速 对于心脏和平滑肌的作用都相对较弱 但当去甲已经不足以维持血压时 就选择加用肾上腺素或血管加压素 苯肾上腺素和多巴胺一般不考虑 苯肾上腺素只能是在出现和去甲相关的心律失常 血压很低但心输出量很高 又或者一二线药物都用的情况下仍不能维持血压才会考虑使用 而多巴胺可在患者快速心律失常风险较低或心动过缓时可以考虑 54 4 血糖控制 180以下即可 SSC指南认为180mg dl 10mmol L 是一个相对理想的血糖水平上限 但也不能太低 有研究指出 血糖在80 110mg dl的患者在90天死亡率上比血糖水平 180mg dl的整体人群要高 55 5 肠内营养 耐受就开始用 太过激进的肠内或肠外营养没有益处若患者耐受 第一周不高于500Kcal d是一个相对较好的营养策略 若患者恢复不错可酌情调整 56 6 分子靶向治疗 疗效不明确 研究证实 许多细胞因子 尤其是TNF 在Sepsis的发病过程中起到了至关重要的作用 一些临床团队试图以细胞因子 内毒素 凝血级联因子等为靶分子进行治疗 然而临床试验的结果令人失望 究其原因 可能与患者本身的异质性 损伤机制多样化 临床前研究的限制等因素有关 57 7 深度镇静 NO 在进行有创机械通气时镇静是为了降低