肠外营养PPT课件.ppt

全合一新视角 从代谢水平看待全合一的必要性 目录 肠外营养 单独输注还是全合一 全合一是肠外营养的首选方式三腔袋 全合一应用技术的必然趋势 肠外营养 单瓶输注还是全合一 国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖 脂肪 氨基酸 肠外营养 经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供营养以抑制催化代谢 促进合成代谢并维持结构蛋白的功能 肠外营养支持的目的 MeSH DefinitionofParenteralNutritionYearintroduced 1992 机体正常能量代谢的机制 糖是代谢的基础 70 的组织器官能量来源于糖脂肪 高密度的能量供给氨基酸 合成代谢的中心 如果给以患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转 则三大代谢底物都必须同时投给 否则将导致营养供给的缺陷 不平衡供给的营养缺陷 1 单独输注氨基酸供给能量不足 组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸 过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担 单独输注氨基酸 起不到促进蛋白合成的作用 外源性氮被作为能量消耗 输注速度过快将对脑 肝脏功能造成损害 单独输注氨基酸 用于糖异生供能 Ala Cys Gly Ser Thr Trp 丙酮酸 丙酮酸 乳酸 乳酸 糖原合成 糖酵解 Pro His Gln Arg Energy 单输氨基酸 单独输注氨基酸 无法有效用于氮合成 加重中枢神经系统 肾脏代谢负担 可能造成并发症 不平衡供给的营养缺陷 2 单瓶输注糖和氨基酸 不给脂肪高糖输注引起高渗透压 损伤血管内皮高糖输注导致血糖升高 感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动糖与氨基酸没有充分混和 氨基酸利用效率依然差 含脂肪乳的PN 降低并发症 美国胃肠病学会肠外营养技术评估报告 Parenteralnutritionwasassociatedwithasignificantreductionintotalcomplicationsintrialswhichlipidswerepartofthenutritionalformulation KoretzRL LipmanTO KleinS AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition Gastroenterology 2001 121 970 1001 脂肪是肠外营养不可或缺的部分 脂肪的作用能量密度高 减少葡萄糖的用量渗透压低 降低PN输液体系的渗透压降低二氧化碳产量 减轻肺功能负担对血管内皮有直接保护作用提供必需脂肪酸 Payne JamesJ GrimbleG SilkD ArtificialNutritionSupport 2ndedition CambridgeUniversityPress Cambridge UK 2001 单独将糖和氨基酸一起串输 病人 单独输注糖和氨基酸 无法有效促进氮合成 由于渗透压比重不同 这种输液方法CHO AA无法做到充分混合 氨基酸利用效果依然差 不平衡供给的营养缺陷 3 单瓶输注脂肪乳 物理性并发症脂肪过快进入血管 脂肪颗粒聚集肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化 患者发热 脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应 涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运 氧化 以及下游的三羧酸循环 其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时 输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳 代谢终产物中出现酮体酮症 氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积 糖异生加速 导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快 超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力 导致脂肪无法进入下游代谢 血脂升高肝脏 肺脂肪蓄积 单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征 可以导致患者死亡 单瓶输注脂肪乳 代谢变化 Lipids glucose Aminoacids Aminoacids 脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应 其氧化在多个步骤受到限速调节当单瓶输注脂肪乳过快 超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力 导致脂肪无法进入下游代谢 血脂升高肝脏脂肪蓄积 脂肪最大输入速度 0 15g kg hr葡萄糖最大输入速度 0 5g kg hr氨基酸最大输入速度 0 1 0 2gN kg hr 单瓶输注脂肪乳剂过快 肝脏脂肪蓄积 禁食状态下单瓶输注脂肪乳 酮症 三羧酸循环 酮体 三羧酸循环 脂肪 当没有足够糖存在时 输注的脂肪并不能有效利用 单瓶输注脂肪乳 风险最大 用三通接病人静脉 8 12hr 4 7hr 3 5hr 三大营养物质按不同速率输入 不易调节滴速 需用输液泵因渗透压比重不同 三通管的另一端并未达到充分混合虽然可行 但复杂 麻烦 临床不易操作可能有并发症 单瓶串输无法达到真正的全合一 什么才是真正的全合一 病人 规范的肠外营养输注 全合一 全合一 ALL IN ONE AIO 各种营养物质科学地混合配制同一容器 玻璃瓶或塑料袋 同时输注病人 全合一是肠外营养的首选方式 全合一PN 体外配制 国内现状 配置中心的建立需要大量投资目前全国有配置中心的医院不超过400家配置时间长 产出有限 难以完全满足临床需要配置中心目前配置的三升袋有80 为标准配方 完全可以用工业化生产的三升袋产品替代 美国FDA报道的因肠外营养不规范 错误配制所导致的严重 致死性并发症PN中加入磷酸钙导致肺栓塞死亡配液人员错配过多50 糖导致死亡PN中未加入糖 导致新生儿不可逆脑损伤 医院配制的肠外营养液中的大分子沉淀 医院配制的肠外营养易被污染 真菌 全合一未来的发展方向 规范全合一配置中心的环境 设备 人员 技术要求参考国外经验 配置中心的工作重点为配置个体化全合一配方 10 20 病人 80 的病人由工业化三腔袋提供其所需基本营养物质 工业化三腔袋 现代化的全合一应用技术 在发达国家 工业化多腔袋逐渐取代医院自配的PN营养液1在瑞士 83 的成人PN采用工业化二腔袋或三腔袋 1 PichardC etal ClinNutr 20 4 345 50 2001 2004年 标准全合一PN在瑞典 法国和比利时占全部成人PN患者的比例分别为 86 79 86 ParenteralNutritionpracticesinhospitalpharmaciesinSwitzerland F