眼科病历的书写PPT课件.ppt

病历的书写 中山眼科中心眼底外科朱晓波 1 目的 了解眼科病历的组成 特点和书写要点了解病历书写的注意事项和常用问题 2 病历的重要意义 患者病情和医生诊治最原始的记载教学 科研活动最基础的资料解决医患纠纷最必须的依据 3 眼科病历组成 病史的采集视功能的检查眼部形态学的检查初步临床诊断处理方案 症状 体征 诊断 处理 4 眼病的症状学 视力障碍急或缓 持续长短 远或近视物变形变色 昼夜朦 复视或重影 视野缩小 黑影感觉异常眼痛 眼红 畏光 流泪 骚痒 干涩 异物感 疲劳外观异常眼红 分泌物 眼肿 包块眼突出或偏斜 5 病史的采集 一般情况姓名 性别 年龄 职业 联系方式主诉最主要的自觉症状 持续时间简明扼要概括现病史反应第一诊断注意眼别现病史主要症状的性质 伴随情况 病情发展经过 治疗情况 效果如何注意视力下降的程度 急缓 持续时间和疼痛的关系既往病史其它眼病和全身病史用药史生活史或家族史遗传性疾病史 6 视功能的检查 视觉心理物理视力远视力 近视力矫正视力光感 光定位视觉电生理 7 眼部形态学的检查 眼睑皮肤面 睑缘 睫毛形态泪器泪腺 泪囊 泪湖结膜乳头 充血 增生物 疤痕 滤泡巩膜颜色 有无色素 充血 结节 疱疹 隆起 压痛 角膜大小 透明度 KP NV前房房水 深度虹膜颜色 纹理 瞳孔晶体透明度 位置眼底视乳头 视杯 血管 黄斑 视网膜眼位和眼球运动 8 上睑下垂 眼睑色素性肿瘤 瘢痕性睑外翻 眼睑 睑裂大小 有无启闭障碍 红肿 包块 内外翻 睫毛情况 9 泪器 泪小点外翻或闭塞泪囊区有无红肿 压痛 包块 瘘管 按压有无分泌物泪腺区有无红肿 压痛 包块泪湖泪河积泪多少 10 结膜 有无充血 出血 水肿 乳头 滤泡 瘢痕 异物 睑球粘连 变性增厚等 结膜充血 出血 11 巩膜 颜色 有无色素沉着 充血 结节 疱疹 隆起 压痛 新生物及外伤等 12 角膜 大小 透明度 KP NV 异物 荧光素着色 正常角膜外观 正常角膜厚度 角膜溃疡形成 角膜厚度变薄 13 角膜 角膜浸润水肿 角膜异物 角膜穿通伤 角膜荧光素染色阳性 14 前房 双侧轴 边深度 房水有无积血 渗出 积脓 前房消失正常前房深度前房变浅 前房积脓 15 虹膜 颜色 纹理 有无粘连 色素脱落 萎缩 结节 根部离断 震颤 NV等 虹膜后粘连 虹膜根部离断 16 瞳孔 双侧是否等圆 等大 居中 对光反射 正常瞳孔 瞳孔闭锁 17 晶体 透明度 混浊位置 形态 位置 透明晶体 晶体脱位 18 玻璃体 有无混浊 积血 积脓 异物 寄生虫 新生血管 变性 脱离及增殖性病变等 19 眼底 视乳头颜色 杯盘比 血管行经粗细 黄斑中心凹 视网膜 平伏 隆起 出血 渗出 变性 裂孔 正常眼底 20 眼底 杯盘比增大 视网膜渗出 视网膜出血 裂孔性视网膜脱离 21 眼位 眼球运动 22 初步诊断 诊断术语规范眼别清楚第一诊断反映主诉诊断齐全 先主后次诊断示范 23 处理方案 书面医嘱进一步的检查治疗方案 手术 药物 激光 观察 必须扼要记载的口头医嘱病情告诉 严重程度 治疗意义 重要的药物注意事项复诊 随访情况 24 病历书写常用问题 1 非钢笔书写 字迹潦草 墨水混色2 首页缺项3 主诉欠准确4 现病史无重点 不反映疾病发展过程5 视力记录不准确 缺乏近