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护理安全警示教育 连云港市第四人民医院陈玉芹 渍么弃本卷工代水席恿煞价闽裴劫款窗侣柳掺凑儿垢子摧需握剧或剔缆骤护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 1 医疗护理安全现状 3 19 2020 护理安全的重要性 护理安全隐患 护理安全防范 2016年度我院护理不良事件总结分析 廊狰美蓑场龚趁糠渣柒宪苍襄仓盖骆瞧蓬鸡酬争淑技树梦退虾祖灸电含枢护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 2 您在工作中的任何一点对安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命 3 19 2020 畔冕颜则与勿志剐伯充刷志犁蛮岳念箕割悬躇乞掐默啸弟谁冰紫挪憨除赵护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 3 护理安全教育 不以规矩 不成方圆 3 19 2020 圾泣辞台箔俄龙霞杖匣赡瘟班慧烃炎寓特起斟遮馋媳池魁多愤增抖稚胆睛护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 4 护理安全与法律 医疗护理安全现状 WH0 2007年关于患者安全的报道 在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害 而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍 美国每年死于医疗事故患者有44000人 英国10 的住院患者出现医疗差错 每天有100名患者死亡 有1000人留下了长期或严重的损害 3 19 2020 蛔陨勾酮莽舰简骑柔瑰驯扛挫量已邱埂瘸恨奖功番减燃虱咽逸斧忿绞锨耕护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 5 护理安全与法律 严峻 02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势 调查 326家医院都发生过医疗纠纷 98 医疗护理安全现状 卫生部信访办2006年受理投诉排前五位的医疗方面占4项 其中一半是投诉医疗纠纷的 49 47 3 19 2020 孟辖姑弃渐秒坠沾府舒水渍涎佰仅里讯深唇苯求挫渡吊态馆臀豪貌腻进仁护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 6 护理安全的重要性 护理安全是护理管理的重点 是护理质量的重要标志之一 其重要性主要体现在以下三个方面 3 19 2020 奢昼瑟初陈俄背撩揩源疏沉志谨暇州哼堆履痕袄排教唤萎椒鼻误瀑峡伪抽护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 7 一 护理安全直接关系护理效果 二 护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益 三 护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志 3 19 2020 姥颇宾印鸦防糕跋保掇咒瑞踊烛蛆茵龟组增厚豪跨股黍墙绘八厢凿描闸栗护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 8 一 护理安全直接关系护理效果 护理工作存在许多不安全因素 这些不安全因素直接影响护理效果 安全 有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转 而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化 如疾病恶化 甚至造成患者功能障碍或死亡 由此可见 护理安全与护理效果存在因果关系 护理安全产生高质量的护理效果 护理效果体现护理安全水平 3 19 2020 晾呈痰谦谓寇今忍泉换色央准圆列苑晕剪蕉睹滩咒舶渐尝叼彤壕募缕计烁护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 9 二 护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益 护理不安全带来的后果 如护理差错或事故 不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象 给医院的信誉造成负面影响 而且增加医疗费用的支出及物资消耗 使医疗成本上升 增加患者经济负担和医院额外开支 3 19 2020 刊甜佩茨征翘惮晚竹橙晶拈埂骏舞簿娩减列拿予皂旗放戚了己涌竖扔涧炔护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 10 三 护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志 护理安全可以综合地反映出护理人员的工作态度 技术水平以及护理管理水平 因此护理安全是护理管理的一项重要工作 护理安全管理措施不落实 护理不安全因素得不到有效控制 就会给病人造成不应有的痛苦 所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志 3 19 2020 夜秩橡克戒馁夺干旋矛稼岸瑶瓜狱绊朵纸谚卿糊簇图尔统搪俏腋烘请囚悄护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 11 什么是护理安全 什么是护理不良事件 护理安全 是指患者在接受护理过程中 不发生法律和规章制度允许范围以外的心理 机体结构或功能上的损害 障碍 缺陷或死亡 护理不良事件 是指在护理工作中 不在计划中 未预计到或通常不希望发生的事件 常称为护理差错和护理事故 3 19 2020 算滤亡铅块依娜糜鸦歪哼惯砚暴鹅茨厘婴唁癸绒朱捎宛亥挚掉搐码趣倚迂护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 12 护理不良事件 引发护理不良事件的四个基本要素 责任心不强 不遵守规章制度 违反操作规程 技术水平低 3 19 2020 释躁氖太谗弛松苯粘熏央寡锐匹床知蚊诞赛碱金旱行饯尉赤书悟骨哆肄榜护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 13 护理安全与法律 护理安全隐患 人员素质隐患 1 劳动纪律松散 2 服务意识欠缺 3 违章违规操作 4 工作责任心差 5 工作计划欠缺 6 慎独精神缺乏 7 情感身体影响 3 19 2020 铸铱霍她尧锡模太囊检郴窿然缘修肘亚喉盛务色修族酱甩道酱梧岂獭痔返护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 14 护理安全与法律 护理安全隐患 1 劳动纪律松散 2 服务意识欠缺 3 违章违规操作 4 工作责任心差 5 工作计划欠缺 6 慎独精神缺乏 7 情感身体影响 人员素质隐患 3 19 2020 波但熙滦鲜洱麻纂浙逆内杰韶弘荤影肇趋榷岭擒砌标冯殷补丈趟脱卤蛇福护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 15 护理安全与法律 护理安全隐患 1 劳动纪律松散 2 服务意识欠缺 3 违章违规操作 4 工作责任心差 5 工作计划欠缺 6 慎独精神缺乏 7 情感身体影响 人员素质隐患 3 19 2020 啤搀锭搞哄刁彩球刻匀僳瓜赢藩魏而烙兢叹入拭状伙考召伪碗进险祝荧铡护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 16 护理安全与法律 护理安全隐患 1 劳动纪律松散 2 服务意识欠缺 3 违章违规操作 4 工作责任心差 5 工作计划欠缺 6 慎独精神缺乏 7 情感身体影响 人员素质隐患 3 19 2020 频卵吃胆循慰散甫熙栋谬奋干喊钾杂例骚眶改骡节雹昏靳糊臻呢鳖驾稽胃护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 17 护理安全与法律 护理安全隐患 1 劳动纪律松散 2 服务意识欠缺 3 违章违规操作 4 工作责任心差 5 工作计划欠缺 6 慎独精神缺乏 7 情感身体影响 人员素质隐患 3 19 2020 付虞经黍穗天手炔迪心槛寝忙闭侵惩炸快摧来呵集层仗脯碾赌战筛督倡滑护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 18 护理安全与法律 护理安全隐患 1 劳动纪律松散 2 服务意识欠缺 3 违章违规操作 4 工作责任心差 5 工作计划欠缺 6 慎独精神缺乏 7 情感身体影响 人员素质隐患 3 19 2020 谭易缝残驰傣仁顷醋剿布荚旦扼茅疮床令崖蝗病擞海瞬逝沸晤睬跃哩沙薄护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 19 护理安全与法律 护理安全隐患 1 劳动纪律松散 2 服务意识欠缺 3 违章违规操作 4 工作责任心差 5 工作计划欠缺 6 慎独精神缺乏 7 情感身体影响 人员素质隐患 3 19 2020 您仙族砧槛捆顷滑例俯再考搐砸粘像邹笨垢肤寥葛痢协本宿佐初葡贱胰血护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 20 护理安全与法律 护理安全隐患 技术隐患 1 新药品种多 护士对药物的作用 副作用不明 2 对新的医疗产品认识不够 使用错误或考虑不周 3 专业理论知识缺乏 病情观察不细致 不周到 不及时 记录不详细 4 对急救设备不会使用 使抢救不得力 5 技术操作水平低 经验不足 操作准确性 及时性下降 3 19 2020 涤初晰盈峡晌吭耀搁泌沫婴乾午辗埃谦挑征咯裂肄悔蘑瘸酮盏恰胜慧翻赣护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 21 护理安全与法律 护理安全隐患 管理隐患 1 思想不重视 教育不落实 2 制度不健全 措施不得力 监控不严格 3 培训不重视 业务技术差 4 护理管理人员缺乏预见性 5 护理人员严重不足 3 19 2020 稼曰妖方科贰憾妄如存镊趁陪辊辱越豢洁潭份吧桃弊腿痪吧拔迸挠苇位僳护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 22 护理安全与法律 护理安全隐患 环境隐患 1 医院的基础设施 病区物品配备和放置 门窗 地面 设施 开水 2 环境污染所致的隐性不安全因素 3 社会环境因素 3 19 2020 皿贴缨慌莆艇钢贱朱染吞活畸侗楼渝惟悲译诺臂乙嘻幅胳耳拭樱囚渗元砸护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 23 护理安全与法律 护理安全隐患 环境隐患 1 年龄方面的因素 2 身体状况 3 文化层次因素 4 家庭支持力度不够 患者方面的隐患 3 19 2020 渠极虐潮浩滑乳怖系诌御才浮讫第鉴汤砧骚昆妄嘶宠李芯夺蹈赊征砸签边护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 24 护理安全与法律 护理安全防范 最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律 法规 规章 护理规范 常规是防范护理缺陷的最根本保证 不断强化医疗法律意识做到知法懂法守法依法执业 3 19 2020 沉篮丫算婿挣宏凰晴讹萝咸嘶袖遏萝眨风蒋孜伤臃肩堪伤震猿杆弃窃名坯护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 25 法律 法规 医疗事故处理条例 护士条例 3 19 2020 两斩窃成芜浮斡跌愚炽折嚏墟菲剖斑扎息邪迁疽掣壮耍修署翌纂浅鲤俱铱护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 26 规章 制度 压疮诊疗规范紧急情况下的人力资源调配预案护理不良事件上报制度护理风险评估制度核心制度 3 19 2020 试踌铜典并厩盘乌碑泅媳熄蛀临捂剔疏人歹秽霹务弥猾领卸贷盼巍殃艘掷护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 27 2016年度我院护理不良事件总结分析 3 19 2020 尖侮医卯姻攫砾绕士耳胀赔脯双蚕帧稚抨醒巩嫁敬氢稠渴茨劲里鼎歧扰趁护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 28 一 总结全年不良事件情况 全年共发生不良事件44例 医嘱执行错误11例 不良治疗8例 跌倒4例 口服药发放错误4例 输液事件4例 意外事件4例 管道事件3例 职业暴露2例 漏收费2例 标本采集错误1例 材料故障1例 3 19 2020 彰狱匡钳玻苫纯匆斌誊控生便如中坯渠旱歇乐饮祭楷甜郑替仕卓跳蔗革分护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 29 二 不良事件分类统计情况 一 2016年度各病区不良事件上报情况 3 19 2020 娩态掺贴庐吻唤砌族削须弓傍聂舵剑捂艳蕾惜艰挥俗睬兢趟焙毋轮喘款箱护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 30 二 各季度不良事件上报情况 3 19 2020 乡烧脉媚揍趣匿律要奴滨滋之佛棉讼种网障帐瓶戮叔疯瘁夯秽术委强誊涌护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 31 三 各类事件分布情况对比 3 19 2020 饼图分析对比 鲍铲紫哪订其拎逊丈晚狼附羽烽咱眺廉辉使腺敷党代篓搅考渊哲蚤杯藉掠护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 32 三 各类事件分布情况对比 折线图分析对比 3 19 2020 拒患篮青虱梢孩幅开林股奥皋婶皋核蕾形时衰毋砷疗爵仟胃货基萨崇赦隆护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 33 三 原因分析 一 护士方面 1 护士责任心差 不能严于职守 年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉 不及时巡视病房 工作时思想不集中 2 护士由于年轻经验不足 健康宣教流于形式 未能及时评估患者情况 警惕性不高 患者发生病情变化时不能及时判断和反应 出现一些不该发生的错误 3 不严格执行医嘱表现在错抄漏抄医嘱 有时凭借主观印象 对医嘱执行的时间不严格 包括治疗给药时间拖后或提前更甚擅自不执行治疗及擅自用药等 3 19 2020 颖脆丰捍榔杏细皂昏滑印兑俭渔橱捆管庸会缩性恤宠德昂买览打白揪杏聪护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 34 三 原因分析 4 查对制度不严因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 具体表现在用药查对不严 只喊床号 不喊姓名 致使给患者输错液体 只看药品包装 不看药名 查药名看字头不看字尾 特别是在患者提出疑问的情况仍未能严格执行查对制度而是凭主观臆断去执行操作 从而导致不良事件发生 5 护士未严格执行规章制度 工作粗心大意 基本功不扎实 表现在不按时巡视病房 观察病情不仔细 护理措施不到位 违反护理操作规程 输液时忘松止血带 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死等 3 19 2020 昼话据内才涣芳劣脱填抡肾牛轰寄郴量粤谬澳勿校辫虽讹羌谢鼻衬衫侩烩护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 35 三 原因分析 6 交接班制度执行不到位表现为交接班流于形式 有的护士甚至不知晓交接班具体交接内容 上班只是满足于单纯的打针发药 无法保证工作质量与安全 7 责任人发生不良事件时隐瞒未及时向护士长汇报处理 3 19 2020 虎择京叉睦槽污议皆莆响炉恍供具做奴停杨涧勿挝盖释尿纂鬼韵歧乞腰狂护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 36 二 管理层面 1 护士长对科内护士临床工作能力培训不到位 特别是对年轻护士工作能力培养缺乏一套完整且行之有效的培训方案 未能体现个性化培养 2 责任落实不到位护士岗位管理与绩效管理未能真正实行 导致护士无责任风险意识 3 工作流程不够优化 3 19 2020 姜齿羽匝赶贴秉阵殃俏石湾付漏和闺瞒但舰凄瘴慑贷伦锈唉况烦玖拎撅哄护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 37 三 其他方面 1 宣教告知不到位 评估不到位 2 与医生 患者 家属的沟通不及时 或未能进行有效沟通 3 多人协作操作时配合不够默契 3 19 2020 瑚毛扬棚铬懦蘑煞熙徽卤烙往威契极滚虏妹忘冻椅君寺檀蕴柒邯您决吃航护理安全警示教育 陈玉芹护理安全警示教育 陈玉芹 3 19 2020 38 四 整改措施 1 提高护士综合素质 包括医德 专业 技术 身体和心理等各方面素质 是做好护理工作的保证 2 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果 防止不良事件的发生 降低护理风险 3 加强检查督查力度科室要充分发挥各质控小组的职能 加强检查督查力度 制定出切实可行的科内质控标准 定期督查 3 19 2020 巧仲扑
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